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    VA-ECMO 聯(lián)合IABP 輔助對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的療效觀察

    2023-05-16 05:22:52
    當(dāng)代臨床醫(yī)刊 2023年1期
    關(guān)鍵詞:心源性休克動(dòng)力學(xué)

    覃 雁

    (來賓市人民醫(yī)院,廣西 來賓 546100)

    急性心肌梗死合并心源性休克極易引發(fā)急性心肌梗死患者死亡,早期機(jī)械循環(huán)輔助能對(duì)患者穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維持,途徑為對(duì)患者的循環(huán)功能進(jìn)行維持,將必備的前提條件提供給經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)?,F(xiàn)階段,臨床已將機(jī)械輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克的一定進(jìn)展獲取了過來,機(jī)械輔助主要包括主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)等[1]。本研究,統(tǒng)計(jì)分析了急性心肌梗死合并心源性休克輔助治療中動(dòng)-靜脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的急性心肌梗死合并心源性休克40 例患者,分為聯(lián)合組(VA-ECMO 聯(lián)合IABP)與VA-ECMO組,各20 例。聯(lián)合組女6 例,男14 例;年齡27~67歲,平均(47.25±7.13)歲;VA-ECMO 組女7 例,男13例;年齡28~68 歲,平均(48.12±7.36)歲;兩組一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 VA-ECMO 組 所有病例均經(jīng)采用多普勒超聲評(píng)估血管后,在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行股動(dòng)、靜脈置管,分別置入的管徑為21F 的引血管、17F 的回血管,同時(shí)回血管穿刺部位留置6F 動(dòng)脈鞘管作遠(yuǎn)端灌注管,建立VA-ECMO 管路系統(tǒng)后,繼續(xù)予患者應(yīng)用瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。成功轉(zhuǎn)機(jī)后,行肺保護(hù)性通氣策略,調(diào)整患者呼吸機(jī)參數(shù):FiO240~70%,潮氣量(VT)3~6ml/kg,呼吸頻率(f)10次/min,PEEP10cmH2O,監(jiān)測Pplate 維持在≤20~25cm H2O,目標(biāo)為SaO2≥90%或PaO2≥7.98kpa。調(diào)整ECMO血流量40~80ml/kg、氧濃度70~100%,氣、血流量比1:0.6~1.0,水溫溫度36.5℃,必要時(shí)加用血管活性藥物,維持MAP≥8.65kPa,SvO2≥70%。持續(xù)全身抗凝,維持ACT160s 左右。后4~6h/次監(jiān)測患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆CT,1 次/d 監(jiān)測患者血常規(guī)、中心靜脈血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶+肌鈣蛋白、BNP 等生化檢查,隔日1 次行床旁心臟彩超、復(fù)查胸片等,將血小板、血紅蛋白分別維持在50×109/L、90g/L 及以上。每日行撤機(jī)評(píng)估,當(dāng)達(dá)到如下情況時(shí):(1)監(jiān)測右橈動(dòng)脈血?dú)夥治稣#琒vO2≥70%;(2)胸部X 線片檢查好轉(zhuǎn),無明顯的大量滲出性陰影;(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,Lac≤2mmol/L。進(jìn)入撤機(jī)程序,將VA-ECMO 流量逐漸下調(diào)減少到15ml/kg/min(1L/min),同時(shí)上調(diào)呼吸機(jī)支持參數(shù),監(jiān)測1h,后監(jiān)測患者右橈動(dòng)脈血?dú)夥治稣?,血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定,則將VA-ECMO 輔助撤除。

    1.2.2 聯(lián)合組 同時(shí)給予患者IABP 輔助治療,對(duì)左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,將8F 血管鞘置入,置入球囊導(dǎo)管。采用心電R 波自動(dòng)觸發(fā)模式,為使最大的舒張期擴(kuò)張得到有效保證,對(duì)球囊充氣與放氣時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如患者具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),則在具有平穩(wěn)的病情后先將VA-ECMO 輔助撤除,后繼續(xù)予IABP 輔助,直至最后撤除。

    1.3 觀察指標(biāo) 治療組與聯(lián)合組輔助4h 后,監(jiān)測患者心臟多普勒超聲(1)心功能指標(biāo):左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);(2)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo):心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理,計(jì)數(shù)資料用(%)表示,用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,用t檢驗(yàn),P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前,兩組LVEDD、LVESD、LVEF 間差異均不顯著(P>0.05);治療后,兩組LVEDD、LVESD 均低于治療前(P<0.05),LVEF 均高于治療前(P<0.05),聯(lián)合組LVEDD、LVESD 均低于VA-ECMO 組(P<0.05),LVEF 高于VA-ECMO 組(P<0.05)。見表1

    表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

    表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

    組別/時(shí)間 n LVEDD/mm LVESD/mm LVEF/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 20 76.56±9.42 56.26±4.96 48.26±7.32 24.88±4.17 27.23±5.14 39.84±6.85 VA-ECMO 組 20 76.61±9.26 65.80±6.95 49.02±7.42 36.10±5.50 t 值 0.017 4.997 0.257 7.270 26.87±5.23 0.220 P 值 0.987 <0.001 0.799 <0.001 0.827 30.82±7.18 4.065<0.001

    2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 治療前,兩組HR、MAP 間差異均不顯著(P>0.05);治療后,兩組HR 均低于治療前(P<0.05),MAP 均高于治療前(P<0.05),聯(lián)合組HR 低于VA-ECMO 組(P<0.05),MAP 高于VA-ECMO 組(P<0.05)。見表2

    表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

    組別時(shí)間 n HR/(次/min) MAP/kPa治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 20 125.02±5.56 91.12±3.15 6.79±1.56 10.13±1.02 VA-ECMO 組20 125.05±4.86 106.25±4.36 6.85±1.23 8.80±1.36 t 值 0.018 12.580 0.360 6.084 P 值 0.986 <0.001 0.721 <0.001

    3 討論

    在急性心肌梗死合并心源性休克治療中,IABP能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改善,降低患者的死亡率。但I(xiàn)ABP 本身無法將心臟收縮取代,只能通過將心臟后負(fù)荷降低,改善心功能進(jìn)行,在患者具有較低的心臟收縮功能的情況下,通常情況下缺乏理想的效果[2]。

    VA-ECMO 是唯一能用周圍血管以較快的速度支持循環(huán)的裝置,原理為經(jīng)導(dǎo)管向體外引出靜脈血,在血泵驅(qū)動(dòng)下氧合,此過程中經(jīng)過膜式氧合器,通過股動(dòng)脈向患者逆行回輸,對(duì)循環(huán)支持及對(duì)靜脈血回流進(jìn)行調(diào)節(jié),部分或完全取代患者的心功能,減輕心臟負(fù)荷,使患者受損的心肌細(xì)胞得以充分休息,為心功能的恢復(fù)提供條件。通過對(duì)循環(huán)進(jìn)行支持,使患者保持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué),為患者下一步行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),急診行心臟血運(yùn)重建,提供更安全的保障,降低危重急性心肌梗死患者死亡率。

    有研究表明[3],與IABP 相比,ECMO 聯(lián)合IABP輔助治療更能在極大程度上對(duì)動(dòng)脈血壓、心排量、心臟指數(shù)進(jìn)行改善,特別是舒張壓,以此認(rèn)為與IABP 相比,ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療更能在極大程度上對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維持,對(duì)心臟功能進(jìn)行改善。臨床實(shí)踐證實(shí)[4],藥物+IABP 治療是急性心肌梗死合并性心源性休克的首選治療方法。如患者病情無好轉(zhuǎn),出現(xiàn)心臟泵衰竭,嚴(yán)重肺功能障礙如肺水腫,同時(shí)在使用強(qiáng)心、大劑量血管活性藥的情況下,仍存在組織灌注不足,氧輸送及氧代謝障礙,應(yīng)盡可能早地給予其聯(lián)合ECMO 輔助治療,啟動(dòng)時(shí)機(jī)越早越好,具有更好的效果,心功能恢復(fù)的可能性隨著應(yīng)用時(shí)間的提早而提升。如過于保守選擇病例,就無法使一些患者獲益,合理選擇能將并發(fā)癥的發(fā)生減少,降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的危險(xiǎn)性,降低死亡率。

    有研究表明[5],在急性心肌梗死合并心源性休克的治療中,ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療比IABP 能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行更好的改善,將必備的前提條件提供給經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),提升危重急性心肌梗死患者的存活率。本研究結(jié)果表明,ECMO 聯(lián)合IABP輔助治療能將臟器與組織氧供增加,恢復(fù)缺血的冬眠心肌與頓抑心肌的收縮能力,改善心功能。結(jié)果還表明,ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療,能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢互補(bǔ)作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改善,增加冠狀動(dòng)脈中血流及心肌灌注,將治療時(shí)間進(jìn)一步爭取給患者[6]。原因?yàn)镋CMO 聯(lián)合IABP 輔助急診介入治療具有較高的可靠性與安全性,能在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功完成后在短時(shí)間內(nèi)將梗死區(qū)心肌再灌注有效恢復(fù)過來,改善患者異常的血流動(dòng)力學(xué),降低患者的死亡率。

    綜上所述,急性心肌梗死合并心源性休克輔助治療中VA-ECMO 聯(lián)合IABP 治療有良好的作用,能對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效改善,值得推廣。

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