重癥超聲在體外循環(huán)術(shù)后患者心功能評(píng)價(jià)中的研究

李永麗

（粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000）

重癥超聲因方便快捷、易于操作及可重復(fù)性等特點(diǎn)，近年來(lái)在ICU 應(yīng)用日益廣泛。心臟大血管體外循環(huán)術(shù)后患者，病史長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，術(shù)前心功能差，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)術(shù)后，大部分患者病情危重，病情進(jìn)展迅速，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥物支持循環(huán)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師需在短期內(nèi)對(duì)患者心功能做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)判斷體外循環(huán)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在危及生命的情況下，對(duì)患者行床旁超聲及PICCO 監(jiān)測(cè)，顯得尤為重要[1]。根據(jù)目前的醫(yī)療環(huán)境及有限的醫(yī)療資源，需要ICU 專(zhuān)科醫(yī)生結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，并借助PICCO 及重癥超聲等技術(shù)手段，對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者病情做出全面的評(píng)估，因此重癥超聲顯得尤為重要[2]。

本研究，通過(guò)對(duì)心臟及大血管經(jīng)歷體外循環(huán)術(shù)后患者行床旁超聲測(cè)得的SV、EF 與PICCO 測(cè)得的SV、CI 相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合PICCO 評(píng)估重癥床旁超聲在體外循環(huán)術(shù)后評(píng)價(jià)心功能的可靠性，為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)疾病的快速診斷和精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2021 年12 月我院收入的48 例心臟大血管外科體外循環(huán)術(shù)后行PICCO 監(jiān)測(cè)的患者，男30 例，女18 例；年齡45～64歲，平均（54.2±8.9）歲；體重49～74kg，平均（60.5±10.8）kg；APACH II 評(píng)分13～29 分，平均（21±8）分；使用升壓藥物26 例，占54.2%；使用降壓藥物4 例，占8.3%；入住ICU 原因包括：心臟瓣膜置換術(shù)后16 例（33.3%），CABG 術(shù)后11 例（22.9%），主動(dòng)脈夾層術(shù)后19 例（39.6%），先心病術(shù)后2 例（4.2%）；既往史包括：高血壓病史26 例（54.1%），糖尿病史10 例（20.8%），高血壓合并糖尿病史4 例（8.3%）。

1.2 方法

1.2.1 采集心臟及大血管體外循環(huán)術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室患者的一般資料，包括性別、年齡、心臟及大血管的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中各種檢驗(yàn)、術(shù)中出入量、血管活性藥物的使用及急性生理及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE II 評(píng)分）。記錄入住ICU 的主要診斷、手術(shù)名稱(chēng)、入住ICU 的重要檢查結(jié)果、機(jī)械通氣的天數(shù)、ICU 的住院天數(shù)、預(yù)后等。記錄患者行監(jiān)測(cè)期間的生命體征，應(yīng)用血管活性藥物的名稱(chēng)及劑量；監(jiān)測(cè)當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及用藥情況等數(shù)據(jù)。

1.2.2 所有術(shù)后患者均留置三腔中心靜脈導(dǎo)管，一般選用右側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈，采用經(jīng)肺熱稀釋原理，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管推注冰鹽水，連續(xù)測(cè)量三次，由PICCO 監(jiān)測(cè)儀測(cè)量并計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)。包括：HR（心率）、CVP（中心靜脈壓）、MAP（平均動(dòng)脈壓）、CI（心指數(shù)）、SVI（每搏量指數(shù)）、SVRI（全身血管阻力指數(shù)）、ELWI（血管外肺水指數(shù)）、GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）。

1.2.3 通過(guò)床旁重癥超聲監(jiān)測(cè)，床旁重癥超聲檢查部位為：胸骨旁長(zhǎng)短軸切面、心尖四腔心、劍突下四腔心切面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。雙變量之間的相關(guān)性研究采用Spearman 進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)分析，用散點(diǎn)圖來(lái)表示雙變量之間的相關(guān)關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁重癥超聲測(cè)量參數(shù)EF 與PICCO 測(cè)定CI 的相關(guān)分析，48 例患者中床旁超聲測(cè)定的EF 與PICCO測(cè)定的CI 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0．476（P<0．005）。見(jiàn)圖1

圖1

2.2 床旁重癥超聲測(cè)量參數(shù)SV 與PICCO 測(cè)定SV 的相關(guān)分析，48 例患者中床旁超聲測(cè)定的SV 與PICCO測(cè)定的SV 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0．757（P<0．005）。見(jiàn)圖2

圖2

3 討論

重癥超聲具有無(wú)創(chuàng)、適時(shí)及可重復(fù)性操作等特點(diǎn)，體外循環(huán)術(shù)后患者經(jīng)歷手術(shù)和體外循環(huán)的雙重打擊，病情可在短期內(nèi)惡化，需要快速對(duì)患者的容量及心功能等作出評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，PICCO 對(duì)體外循環(huán)術(shù)后心功能、容量及血管張力是一種較為成熟的手段[3]，PICCO 結(jié)合重癥床旁超聲對(duì)ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者有進(jìn)一步而且更加精確的評(píng)估價(jià)值[4]。

對(duì)于體外循環(huán)術(shù)后患者，重癥心臟超聲觀察的內(nèi)容一般包括：（1）評(píng)價(jià)心臟各心房心室的大小及收縮功能；（2）有無(wú)心包積液影響血流動(dòng)力學(xué)變化；（3）本次術(shù)后的心臟瓣膜運(yùn)動(dòng)情況、各室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)是否異常；（4）通過(guò)下腔靜脈直徑及肺水評(píng)估患者容量狀態(tài)；（5）根據(jù)左室及右室的比例、三尖瓣反流壓力等指標(biāo)估計(jì)患者肺動(dòng)脈壓力；（6）有無(wú)急性肺動(dòng)脈高壓危象；（7）各房室腔內(nèi)有無(wú)急性血栓形成；（8）各心臟瓣膜有無(wú)贅生物形成等。

PICCO 采用經(jīng)肺熱稀釋原理，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管推注冰鹽水，連續(xù)測(cè)量三次，由PICCO 監(jiān)測(cè)儀測(cè)量并計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下采用熱稀釋法行PICCO 監(jiān)測(cè)，對(duì)心功能的評(píng)定有大量獨(dú)立的研究[5]，并對(duì)臨床治療方案的調(diào)整有重要意義。

本研究，采用PICCO 聯(lián)合重癥超聲來(lái)評(píng)估重癥體外循環(huán)術(shù)后患者心功能。國(guó)內(nèi)外研究顯示，單獨(dú)使用PICCO 或者重癥超聲評(píng)價(jià)重癥患者心功能有一定的局限性。而心臟及大血管體外循環(huán)術(shù)后患者病情大多危重，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)死亡率高。因此，在心臟及大血管體外循環(huán)術(shù)后患者心功能評(píng)價(jià)方面，ICU 醫(yī)師越來(lái)越多的開(kāi)始采用重癥超聲及PICCO 監(jiān)測(cè)來(lái)綜合評(píng)價(jià)患者的心功能[6]。

本研究證實(shí)，體外循環(huán)術(shù)后患者床旁重癥超聲在心臟長(zhǎng)軸切面或心尖部測(cè)定的EF 值和PICCO 測(cè)定的CI 值呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)是0.476；床旁重癥超聲測(cè)定的SV 與PICCO 測(cè)定的SV 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)是0.757；在體外循環(huán)術(shù)后患者，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的行床旁重癥超聲檢查，結(jié)合PICCO 監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化及動(dòng)態(tài)觀察，在臨床工作中，是對(duì)常規(guī)的體外循環(huán)術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)有益補(bǔ)充。國(guó)內(nèi)研究證明，PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在體外循環(huán)術(shù)后患者心功能評(píng)價(jià)中應(yīng)用效果良好，床旁重癥超聲可快速準(zhǔn)確的進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者心功能及液體耐受程度，指導(dǎo)臨床策略，早期精準(zhǔn)治療改善患者生存及預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用[7]。研究表明，體外循環(huán)術(shù)后患者在重癥超聲指導(dǎo)下可以盡早脫機(jī)，縮短患者在ICU 的住院時(shí)間。

綜上所述，本研究證實(shí)床旁重癥超聲結(jié)合PICCO監(jiān)測(cè)可以精確判斷心臟及大血管體外循環(huán)術(shù)后患者心功能及評(píng)估容量。