基于腹部CT 血管成像評價(jià)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)通道的解剖學(xué)研究

金林峰 汪展偉 馬建兵 溫建章 傅佳 黃志海 徐躍根 謝寧

作者單位：314000 嘉興市第一醫(yī)院骨科（金林峰、溫建章、傅佳、黃志海、徐躍根），放射科（馬建兵）；同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科（汪展偉、謝寧）

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是近年來脊柱外科新開展的一項(xiàng)微創(chuàng)融合術(shù)式，由Silvestre 等[1]于2012 年首次報(bào)道，是經(jīng)腹膜后腰大肌與腹主動(dòng)脈之間自然通道抵達(dá)病變節(jié)段進(jìn)行的腰椎椎體間融合術(shù)。因操作簡便、組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快，OLIF 現(xiàn)已廣泛用于腰椎退行性疾病的治療[2-3]。相較于極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)，OLIF 盡管降低了腰叢神經(jīng)損傷率[4-5]，但對腹主動(dòng)脈、髂血管及腰椎節(jié)段血管的損傷一直存在[1,6-8]。這些血管的損傷可能會(huì)導(dǎo)致大出血，不同程度地影響手術(shù)視野、延長手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及患者的生命[9]。因此，研究OLIF 手術(shù)自然通道大小、節(jié)段動(dòng)脈走行與椎體及椎間盤的毗鄰關(guān)系，探討可能影響通道大小的因素對保障手術(shù)安全至關(guān)重要。目前有關(guān)OLIF手術(shù)通道及節(jié)段動(dòng)脈走行的影像學(xué)研究，絕大部分是通過腰椎MRI 進(jìn)行相關(guān)解剖學(xué)測量的[10-11]，但MRI 空間分辨率低，往往對于節(jié)段動(dòng)脈走行顯示不清，而CT血管成像技術(shù)（computed tomography angiography，CTA）在腹主動(dòng)脈、腰椎節(jié)段動(dòng)脈的顯影上優(yōu)于MRI。因此，本研究通過測量患者腹部CTA 下的不同節(jié)段OLIF 手術(shù)通道大小，評估腰椎節(jié)段動(dòng)脈的走行與椎體、椎間盤的毗鄰關(guān)系，探討性別、年齡、皮脂厚度及主動(dòng)脈分叉位置對手術(shù)通道大小的影響，為臨床上OLIF 手術(shù)通道安全提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2021 年10 月至2022 年2 月在嘉興市第一醫(yī)院接受腹部CTA 檢查的100 例患者的影像學(xué)資料。其中男53 例，女47 例；年齡42～89（63.7±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行腹部CTA 檢查，掃描范圍包括整個(gè)腰、骶椎；（2）圖像顯示清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行腰椎手術(shù)或腹膜后手術(shù)；（2）血管顯影不清晰；（3）腰椎滑脫或腰椎側(cè)彎的患者；（4）骶椎腰化或腰椎骶化的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，作為回顧性研究，已豁免知情同意。

1.2 CTA 檢查的方法及參數(shù) 使用東芝Aquilion ONE 320 排螺旋CT 掃描患者的腹部，患者取常規(guī)仰臥位，雙下肢自然伸直狀態(tài)。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm，層間距0.8 mm。對比劑（碘佛醇，80～100 ml）以4～5 ml/s 的速度注入右肘正中靜脈，動(dòng)脈期自動(dòng)監(jiān)測觸發(fā)（腹主動(dòng)脈閾值260 Hu）約25～30 s，靜脈期約60 s，薄層圖像傳至后處理工作站。1.3 解剖學(xué)參數(shù)及其測量方法

1.3.1 手術(shù)通道大小和皮脂厚度 手術(shù)通道大小定義為腹主動(dòng)脈（或左髂總動(dòng)脈）左側(cè)緣與左側(cè)腰大肌前內(nèi)側(cè)緣之間的距離。在L1～5椎間盤中點(diǎn)層面上進(jìn)行測量，分別記錄各椎間盤層面的通道大小，單位為mm（圖1）。皮脂厚度定義為患者腹部CTA 軸位下臍水平，左側(cè)距正中線5 cm 處和腹壁最左側(cè)的皮下脂肪厚度平均值，單位為mm（圖2）。

圖1 軸位上通道大小測量示意圖

圖2 皮脂厚度測量示意圖

1.3.2 腹主動(dòng)脈分叉位置 定義為患者腹部CTA 三維重建下，腹主動(dòng)脈下行至髂總動(dòng)脈時(shí)所對應(yīng)的后方椎體或椎間盤位置。如腹主動(dòng)脈分叉位置位于椎體前方，將每一個(gè)椎體分為上中下3 個(gè)部分，如L4椎體下1/3；如腹主動(dòng)脈分叉位置位于椎間盤前方，則直接記錄，如L4～5椎間盤（圖3），分別記錄各區(qū)域的例數(shù)。

圖3 三維重建圖像上主動(dòng)脈分叉位置圖

1.3.3 節(jié)段動(dòng)脈位置 定義為患者腹部CTA 三維重建下，各節(jié)段動(dòng)脈與椎間盤及椎體下終板的關(guān)系（圖4）。觀察椎間盤層面有無節(jié)段動(dòng)脈及其分支，同時(shí)測量各節(jié)段動(dòng)脈前1/3 至相應(yīng)椎體下終板的距離，與OLIF 管狀撐開器的半徑10 mm 作比較。

圖4 三維重建圖像上節(jié)段動(dòng)脈位置示意圖

由2 名資深的脊柱外科主治醫(yī)師利用醫(yī)院影像存檔與通訊系統(tǒng)自帶的工具測量解剖學(xué)參數(shù)，并由另一名獨(dú)立的脊柱外科主治醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較不同節(jié)段和不同性別各節(jié)段OLIF 手術(shù)通道大??；（2）分析年齡、皮脂厚度與OLIF手術(shù)通道大小的相關(guān)性；（3）比較不同腹主動(dòng)脈分叉位置各節(jié)段手術(shù)通道大??；（4）分析腰椎節(jié)段動(dòng)脈與椎間盤及椎體下終板的位置關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0、GraphPad Prism 9.0.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)評估2 名醫(yī)師測量數(shù)據(jù)的一致性，Kappa 一致性檢驗(yàn)評估2 名醫(yī)師判斷腹主動(dòng)脈分叉位置、節(jié)段動(dòng)脈位置的一致性。計(jì)量資料以表示，不同節(jié)段、不同腹主動(dòng)脈分叉位置各節(jié)段手術(shù)通道大小比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey 檢驗(yàn)；不同性別各節(jié)段手術(shù)通道大小比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各節(jié)段動(dòng)脈前1/3處至椎體下終板的距離與OLIF 管狀撐開器半徑的比較采用單樣本t檢驗(yàn)；年齡、皮脂厚度與手術(shù)通道大小的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性檢驗(yàn)結(jié)果 2 名醫(yī)生測得的數(shù)據(jù)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.873（95%CI：0.775～0.971），判斷腹主動(dòng)脈分叉位置、節(jié)段動(dòng)脈位置的Kappa 值為0.835（95%CI：0.709～0.961），一致性較好，所得數(shù)據(jù)可進(jìn)一步研究分析。

2.2 不同節(jié)段和不同性別各節(jié)段手術(shù)通道大小的比較 L1～2、L2～3、L3～4、L4～5節(jié)段手術(shù)通道分別為（16.57±2.93）、（15.37±2.66）、（17.11±3.65）、（12.57±3.90）mm，不同節(jié)段手術(shù)通道大小的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中L4～5節(jié)段手術(shù)通道小于L1～2、L2～3、L3～4節(jié)段（均P＜0.01），L2～3節(jié)段手術(shù)通道小于L3～4節(jié)段（P＜0.01）。不同性別各節(jié)段手術(shù)通道大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同性別各節(jié)段手術(shù)通道大小的比較（mm）

2.3 年齡、皮脂厚度與手術(shù)通道大小的相關(guān)性分析 100 例患者皮脂厚度（12.21±6.48）mm。Pearson相關(guān)分析顯示，年齡與L1～2、L2～3、L3～4、L4～5節(jié)段手術(shù)通道大小均無相關(guān)性（r=0.085、-0.011、0.013、0.174，均P＞0.05）；皮脂厚度與L1～2、L2～3、L3～4均無相關(guān)性（r=0.023、-0.003、-0.120，均P＞0.05），與L4～5節(jié)段手術(shù)通道大小呈負(fù)相關(guān)（r=-0.332，P＜0.01）。

2.4 不同腹主動(dòng)脈分叉位置各節(jié)段手術(shù)通道大小的比較 腹主動(dòng)脈分叉位置自L3～4椎間盤至L5椎體下1/3均有分布，根據(jù)腹主動(dòng)脈分叉位置，將研究人群分為L4～5椎間盤以上55 例，L4～5椎間盤33 例和L4/5椎間盤以下12 例。不同腹主動(dòng)脈分叉位置患者L1～2、L2～3、L3～4節(jié)段手術(shù)通道大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而不同腹主動(dòng)脈分叉位置患者L4～5節(jié)段手術(shù)通道大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中L4～5椎間盤以上患者手術(shù)通道小于L4～5椎間盤及L4～5椎間盤以下患者（均P＜0.05），見表2。為分析皮脂厚度對該結(jié)果的影響，本研究分析了不同腹主動(dòng)脈分叉位置患者皮脂厚度，結(jié)果顯示L4～5椎間盤以上、L4～5椎間盤、L4～5椎間盤以下皮脂厚度分別為（12.36±7.12）、（12.39±5.65）、（11.20±5.95）mm，3 者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同腹主動(dòng)脈分叉位置各節(jié)段手術(shù)通道大小的比較（mm）

2.5 腰椎節(jié)段動(dòng)脈與椎間盤及椎體下終板的位置關(guān)系分析

2.5.1 與椎間盤的關(guān)系 100 例患者中，L1～4椎間盤僅有3 例患者存在血管走行，分別為L1、L3、L4節(jié)段動(dòng)脈分支。L4～5椎間盤有6 例患者存在節(jié)段動(dòng)脈走行，其中3例為L5節(jié)段動(dòng)脈分支，3 例為左側(cè)髂腰動(dòng)脈分支。

2.5.2 與椎體下終板的關(guān)系 L1、L2、L3、L4、L5節(jié)段動(dòng)脈前1/3 處至椎體下終板的距離分別為（10.15±1.89）、（10.97±2.07）、（11.63±2.02）、（12.65±2.29）、（10.86±2.79）mm。L1、L5節(jié)段動(dòng)脈前1/3 處至椎體下終板的距離與管狀撐開器半徑10 mm 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），L2～4各節(jié)段動(dòng)脈前1/3 處至椎體下終板的距離與管狀撐開器半徑10 mm 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

OLIF 現(xiàn)已廣泛用于腰椎疾病的治療，并取得了較好的療效[12-13]。但隨著手術(shù)的逐步開展，相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視，如術(shù)中血管損傷的發(fā)生[7,14]。為加強(qiáng)醫(yī)師對OLIF 手術(shù)通道的認(rèn)識，為臨床上通道安全提供解剖學(xué)依據(jù)，本研究分析了100 例患者的腹部CTA 資料，比較了不同節(jié)段、性別、年齡、皮脂厚度下的手術(shù)通道大小，以及腹主動(dòng)脈分叉位置、節(jié)段動(dòng)脈走行對手術(shù)通道的影響。

3.1 OLIF 手術(shù)通道的測量結(jié)果分析及比較 Woods等[15]闡述了OLIF 的顯露過程：采用3～4 cm 垂直切口，切開腹外斜肌筋膜后用手指鈍性分離肌纖維，進(jìn)入腹膜后間隙，在椎間隙前1/3 處，腰大肌前方將探針插入椎間隙，嵌入套管后使用擴(kuò)張器序貫撐開，最后在靠近終板的位置安放穩(wěn)定針，但該文獻(xiàn)未考慮通道大小對手術(shù)的影響。本研究結(jié)果顯示L4～5節(jié)段手術(shù)通道小于L1～2、L2～3、L3～4節(jié)段，考慮可能與腹主動(dòng)脈分叉位置有關(guān)。既往Davis 等[16]測量了20 例大體標(biāo)本L2～5節(jié)段通道大小，分別為18.60、19.25 和15.00 mm，均大于本研究，分析原因可能是歐美人群體型普遍大于國人、大體標(biāo)本腰大肌萎縮、大體標(biāo)本的血管乳膠灌注不足、大體標(biāo)本為右側(cè)臥位下直接測量，而本研究為仰臥位影像學(xué)測量[17]。但本研究與該研究一致認(rèn)為L4～5節(jié)段手術(shù)通道小于其他節(jié)段，因此在L4～5節(jié)段操作時(shí)術(shù)者應(yīng)更為謹(jǐn)慎，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈或髂血管與腰大肌緊貼，應(yīng)避免使用OLIF，以免出現(xiàn)大血管損傷而致嚴(yán)重后果。

3.2 性別、年齡、皮脂厚度對手術(shù)通道大小的影響性別對手術(shù)通道大小無明顯影響，這與Molinares 等[11]和Zehri 等[17]的研究一致；但也有研究認(rèn)為隨著年齡的增大，腰大肌會(huì)向背側(cè)后退，通道會(huì)增大[18-19]，而本研究顯示手術(shù)通道大小與年齡無明顯相關(guān)性，考慮與研究人群年齡普遍偏大有關(guān)。目前皮脂厚度與手術(shù)通道大小相關(guān)性的研究較少，因此本研究比較了皮脂厚度與手術(shù)通道大小的關(guān)系，結(jié)果表明皮脂厚度與L1～3節(jié)段手術(shù)通道大小均無相關(guān)性，而與L4～5節(jié)段手術(shù)通道大小呈負(fù)相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道肌內(nèi)脂肪含量與皮下脂肪厚度呈正相關(guān)[20]，因此，筆者推測皮脂厚度越大的患者，腰大肌內(nèi)脂肪含量越高，肌容積越大，使得通道變小。而為何L1～3通道與皮脂厚度無明顯相關(guān)性，考慮與腰大肌本身的“梭形”解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

3.3 腹主動(dòng)脈分叉位置對手術(shù)通道的影響 本研究腹主動(dòng)脈分叉位置自L3～4椎間盤至L5椎體下1/3 均有分布，88 例患者位于L4～5椎間盤及以上，這與Chithrik等[21]、Wang 等[22]的研究結(jié)果一致。考慮目前鮮有腹主動(dòng)脈分叉位置與OLIF 通道大小相關(guān)性的研究，因此本研究根據(jù)分叉的位置將人群分為L4～5椎間盤以上、L4～5椎間盤、L4～5椎間盤以下3 組，結(jié)果顯示不同腹主動(dòng)脈分叉位置患者L1～2、L2～3、L3～4節(jié)段手術(shù)通道大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而不同腹主動(dòng)脈分叉位置患者L4～5節(jié)段手術(shù)通道大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中L4～5椎間盤以上患者手術(shù)通道小于L4～5椎間盤及L4～5椎間盤以下患者（均P＜0.05）。為排除皮脂厚度對該結(jié)果的影響，本研究比較了3 組人群皮脂厚度大小，結(jié)果無明顯差異。因此可以認(rèn)為腹主動(dòng)脈分叉位置越高，L4～5節(jié)段通道越小，考慮與主動(dòng)脈分叉后髂血管的走行有關(guān)。此外，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為分叉在L4～5椎間盤以上的患者不宜行L4～5節(jié)段OLIF手術(shù)，但本研究提示此類患者通道平均大小為（11.34±3.89）mm，仍存在操作空間，因此，分叉在L4～5椎間盤以上并非OLIF 手術(shù)禁忌，但此時(shí)通道較小，醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作。

3.4 腰椎節(jié)段動(dòng)脈位置對手術(shù)的影響 L4～5椎間盤水平有6%的患者存在血管走行，因此術(shù)中處理椎間盤時(shí)存在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；L2～4節(jié)段動(dòng)脈前1/3 處至椎體下終板的距離均大于管狀撐開器半徑，可以在手術(shù)時(shí)安全置針，而L1節(jié)段動(dòng)脈前1/3 處至椎體下終板的距離與該半徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估，以免置針時(shí)損傷節(jié)段血管。既往Wu 等[23]認(rèn)為固定針應(yīng)置于L1～2、L2～3的下椎體上緣，L3～4、L4～5的上椎體下緣。與本研究稍有不同，考慮與研究人群的差異及測量誤差有關(guān)。

3.5 局限性 （1）本研究測量的體位與術(shù)中不一致，因此可能與術(shù)中的解剖有所偏差[17]；（2）沒有評估L5～S1節(jié)段的通道大小，因此研究結(jié)果不適用于L5～S1節(jié)段手術(shù)的患者；（3）本研究為單中心、小樣本研究，可能存在選擇偏倚，還需大樣本、多中心研究驗(yàn)證。

綜上所述，L4～5節(jié)段OLIF 手術(shù)通道明顯小于L1～4節(jié)段，且通道大小受腹主動(dòng)脈分叉位置及皮脂厚度影響，分叉位置越高，通道越?。黄ぶ穸仍酱?，通道越小。當(dāng)行L1～2及L4～5節(jié)段OLIF 手術(shù)時(shí)，在手術(shù)置針過程中需警惕L1和L5節(jié)段血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者建議OLIF 手術(shù)患者應(yīng)建議行腹部CTA 檢查，臨床醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估通道大小及血管走行，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，必要時(shí)更換手術(shù)入路。