腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中國專家共識

中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛與麻木無力、大小便功能障礙等[1～3]。隨著LDH 的患病人數(shù)不斷攀升與患病人群的年輕化，使其逐漸成為威脅我國人口健康的主要疾病之一。膠原酶溶解術(shù)是將膠原蛋白水解酶（簡稱膠原酶）注入病變椎間盤的突出物內(nèi)或（和）其周圍，通過膠原酶分解膠原蛋白來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對神經(jīng)組織的壓迫[4]，該療法已成為LDH 的首選微創(chuàng)手術(shù)之一[3]，但臨床尚缺乏規(guī)范腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的指南或共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會組織本領(lǐng)域?qū)＜遥ㄟ^查閱文獻(xiàn)、征求建議，反復(fù)討論形成《腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中國專家共識》（以下簡稱《共識》），旨在為腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理提供規(guī)范指引。

一、方法

1.成立《共識》撰寫小組

撰寫小組由2 名疼痛診療專家、4 名疼痛護(hù)理專家、2 名循證成員組成。疼痛診療專家負(fù)責(zé)全程質(zhì)量控制、分析討論函詢結(jié)果及審定終稿，疼痛護(hù)理專家負(fù)責(zé)主題擬定、共識撰寫、專家函詢表編制、函詢專家遴選、函詢結(jié)果整理分析，循證成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與整理、篩選與質(zhì)量評價等。本共識根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級方法對研究證據(jù)進(jìn)行分級及評價。

2.文獻(xiàn)檢索過程

根據(jù)圍手術(shù)期存在的問題進(jìn)行檢索，本共識檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、UpToDate、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，以“腰椎間盤突出”(lumbar disc herniation)、“膠原酶”(collagenase)、“腰痛”(low back pain)、“術(shù)后康復(fù)”(postoperative recovery)、“圍手術(shù)/手術(shù)/術(shù)中/術(shù)后”(perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative) 和“護(hù)理”(nursing)為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2023 年5 月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為指南、系統(tǒng)評價、專家共識和原始研究。撰寫組通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和原文的方式進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)26 篇，其中中文文獻(xiàn)17 篇、英文文獻(xiàn)9 篇。

3.實施專家函詢及專家論證

（1）遴選標(biāo)準(zhǔn)：①具有豐富臨床實踐及管理經(jīng)驗，從事腰椎間盤膠原酶溶解手術(shù)與護(hù)理的醫(yī)護(hù)專家；②本科及以上學(xué)歷；③副高及以上職稱或?qū)？乒ぷ髂晗蕖?0 年；④自愿參與本次函詢，并能對函詢中存在的問題給予積極的反饋，最終納入30名函詢專家。

（2）《共識》初稿完成后，編制專家函詢表，通過電子郵件進(jìn)行2 輪專家函詢。專家對條目的重要程度、證據(jù)相關(guān)性等進(jìn)行評價并提出修改意見。撰寫組成員對專家意見進(jìn)行整理與分析，并召開線上論證會，對爭議的內(nèi)容、推薦意見的強度進(jìn)行討論，并達(dá)成一致。修改的內(nèi)容再進(jìn)行第2 次函詢，最終達(dá)成共識。

（3）推薦意見結(jié)果（證據(jù)質(zhì)量及推薦強度）：在本共識函詢過程中，通過德爾菲方法對推薦等級達(dá)成共識。其中強推薦為2、弱推薦為1、弱不推薦為-1、強不推薦為-2。共識規(guī)則：若超過50%專家選擇“2”，且超過70%專家選擇“2”或“1”，則該推薦意見共識達(dá)成，推薦強度為“強”；若超過50%專家選擇“2”或“1”，且少于20%專家選擇“-2”或“-1”，則該推薦意見共識達(dá)成，推薦強度為“弱”；其余情況視為未達(dá)成共識。

牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級1 至5 級，A 至D共4 個推薦級別，1 級證據(jù)和A 級推薦代表證據(jù)水平和推薦級別最高，逐一遞減。證據(jù)水平1 級為多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，2 級為單個隊列研究（低質(zhì)量隨機對照試驗）、多個隊列研究的系統(tǒng)評價，3 級為非隨機對照研究或病例對照研究。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

（1）采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度來表示結(jié)果的可靠性；采用頻數(shù)、百分比(%)表示專家的一般情況；采用函詢問卷的有效回收率表示專家積極系數(shù)；采用權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度；采用指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見的集中程度；采用肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

（2）專家積極系數(shù)和權(quán)威程度：遴選國內(nèi)共30 名專家參與函詢及論證會，2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%。第1 輪專家積極系數(shù)為100%，權(quán)威系數(shù)為0.847，變異系數(shù)為0.16；分析整理第1輪函詢結(jié)果，刪除重要性得分< 4 分的條目，并根據(jù)專家意見，對部分條目進(jìn)行修改和補充，形成第2 輪函詢問卷；第2 輪函詢專家積極系數(shù)為100%，權(quán)威系數(shù)為0.847，變異系數(shù)為0.13。

二、《共識》內(nèi)容

1.術(shù)前宣教和心理護(hù)理

（1）術(shù)前宣教：通過口頭宣教結(jié)合疾病科普視頻、圖文手冊等實施腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期教育。具體措施包括：①飲食宜清淡易消化；②指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)中體位訓(xùn)練：病人俯臥位，腹部墊軟枕，持續(xù)俯臥2 小時；③指導(dǎo)病人練習(xí)臥床洗漱、進(jìn)食及床上大小便動作；④指導(dǎo)病人及家屬掌握滾動式翻身、上下床及正確佩戴腰圍的方法[5]（推薦級別B，證據(jù)水平3），正確佩戴腰圍是鞏固療效和恢復(fù)功能極為重要的措施。

（2）個體化心理護(hù)理：通過手術(shù)動畫(3D)演示、針對性答疑、病友同伴支持等方式開展腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)相關(guān)知識宣教，增強病人及家屬對手術(shù)的信心與依從性[6]（推薦級別B，證據(jù)水平3）。鼓勵家屬給予病人支持和幫助，增強病人心理安全感。

2.疼痛綜合管理

（1）疼痛綜合評估：遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的疼痛評估原則，評估病人的疼痛部位、強度、性質(zhì)、發(fā)生及持續(xù)時間、誘發(fā)緩解或加重因素，伴隨癥狀、心理狀態(tài)等[7]（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

（2）術(shù)后疼痛管理：行膠原酶溶解術(shù)病人的局部疼痛多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)[8]，可能與膠原纖維在膠原酶的作用下出現(xiàn)溶解、降解，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)容物增加和椎間隙壓力增大，椎管內(nèi)的竇椎神經(jīng)受到刺激有關(guān)[9]。具體措施包括：①開展疼痛綜合評估，告知病人術(shù)后疼痛具體原因，提高其疼痛管理的依從性；②病人應(yīng)臥床休息，減少生物力學(xué)機制所導(dǎo)致的椎間盤壓力增加[10]（推薦級別A，證據(jù)水平2）；③遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和消炎脫水治療，減少病人術(shù)后疼痛的發(fā)生率，必要時遵醫(yī)囑給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡等）治療[11,12]（推薦級別B，證據(jù)水平3）；④加強鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項的宣教。

3.術(shù)后觀察與評估

通過動態(tài)評估病人術(shù)后情況，為病人提供及時有效的治療與干預(yù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)[13]。具體措施包括：①密切監(jiān)測病人生命體征，觀察穿刺點有無滲血、滲液、紅腫等情況；②評估病人下肢肌力、感覺及活動度；③觀察病人可能出現(xiàn)的疼痛加重、腹脹、便秘、排尿困難等情況并對癥處理[8,14]（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

4.術(shù)后臥床管理

注射膠原酶后，注射部位存在膠原解鏈水解過程，可能導(dǎo)致局部神經(jīng)根受刺激后疼痛加重甚至神經(jīng)卡壓[15]，故術(shù)后臥床管理對病人預(yù)后有重要意義。具體措施包括：①告知病人絕對臥床的重要性；②腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)盤外法術(shù)后絕對臥床3天，盤內(nèi)法術(shù)后絕對臥床5～7 天[4]；③避免家屬與病人同睡床，防止腰部扭曲；④家屬需協(xié)助病人滾動式翻身以保持其脊柱穩(wěn)定；⑤病人術(shù)后睡覺、翻身及床上活動時，均應(yīng)佩戴腰圍；⑥要避免咳嗽、噴嚏、大笑及用力排便等腹壓驟增動作；⑦指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運動[16]、直腿抬高等動作，預(yù)防下肢深靜脈血栓（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

5.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

（1）神經(jīng)根水腫：多見于膠原酶溶解術(shù)后高張期，主要表現(xiàn)為下肢疼痛加重[4,17]。具體措施包括：①開展術(shù)后高張期相關(guān)知識宣教，提高病人認(rèn)知，消除其顧慮；②評估病人術(shù)后根性疼痛臨床表現(xiàn)，并及時向醫(yī)師反饋；③遵醫(yī)囑給予臥床、脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等措施，必要時可行硬膜外阻滯治療。

（2）椎間隙感染：積極預(yù)防感染，減輕病人痛苦，縮短病人的住院時間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。具體措施包括：①強化介入室的感染防控管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；②術(shù)前30 分鐘遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；③術(shù)后24 小時內(nèi)對穿刺部位消毒及更換敷料，保持穿刺處敷料干燥；④及時評估病人術(shù)后的腰痛，出現(xiàn)異常情況時應(yīng)向醫(yī)師反饋并行必要的鑒別診斷；⑤如診斷椎間隙感染，應(yīng)腰部制動，遵醫(yī)囑給予正規(guī)、足療程的抗生素治療[8]（推薦級別C，證據(jù)水平4）。

（3）下肢深靜脈血栓：深靜脈血栓與病人臥床期間活動受限有關(guān)[19]。具體措施包括：①對病人進(jìn)行風(fēng)險評估，定時評估病人雙下肢情況，發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚溫度和色澤變化及感覺異常等，及時通知醫(yī)師處理；②鼓勵病人多飲水，控制血糖及血脂；③指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高運動[16]、雙手抱膝屈髖運動[16]、踝泵運動[20]等預(yù)防措施（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

（4）便秘：與病人排便體位改變、服用鎮(zhèn)痛藥物[21]、絕對臥床等因素有關(guān)。具體措施包括：①術(shù)前指導(dǎo)病人床上排便，并給予心理疏導(dǎo)，消除其不適心理[22]（推薦級別B，證據(jù)水平3）；②指導(dǎo)病人增加飲水量與高纖維膳食的攝入；③指導(dǎo)病人進(jìn)行適量、適度的床上活動，促進(jìn)腸蠕動[23]；④確保排便環(huán)境私密并選擇合適的體位[23]（推薦級別B，證據(jù)水平3）；⑤必要時應(yīng)用瀉藥、促胃腸動力藥和灌腸劑等。

（5）急性尿潴留：與穿刺部位疼痛導(dǎo)致的括約肌痙攣、術(shù)后絕對臥床導(dǎo)致腹壓降低、病人排尿習(xí)慣改變及心理等因素有關(guān)[24]。具體措施包括：①開展心理護(hù)理，緩解病人焦慮情緒；②術(shù)前指導(dǎo)病人床上排尿；③可采用大量飲水法[25]、聽流水聲、溫水沖洗會陰或熱敷、按摩膀胱等方法促進(jìn)排尿；④必要時行導(dǎo)尿處理（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

6.術(shù)后日常生活管理

膠原酶溶解術(shù)后規(guī)范化生活管理有利于改善病人預(yù)后，提升其生活質(zhì)量[26]。具體措施包括：①推薦術(shù)后全休3 個月，出院返家途中保持平臥姿勢，且居家相對臥床休息1 個月，佩戴腰圍4 周[5]；②指導(dǎo)病人在沐浴、穿脫鞋襪和開車時保持正確姿勢；③避免出現(xiàn)彎腰、提重物、久坐、久站等動作，避免劇烈活動，女性避免穿高跟鞋；④術(shù)后3 個月內(nèi)，病人宜使用坐便椅排便，保持排便順暢；⑤性生活應(yīng)在出院2 個月后，避免腰部過度活動；⑥指導(dǎo)病人在佩戴腰圍下進(jìn)行踮腳[26]、踢腿、腰背后伸[27]等腰背肌功能鍛煉動作（推薦級別B，證據(jù)水平3）。

7.隨訪管理

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021～2025 年）》[28]中支持醫(yī)療機構(gòu)積極提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、延續(xù)護(hù)理等，將機構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，為出院病人或行動不便病人提供便捷、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。隨訪作為延續(xù)性護(hù)理的有效方式之一，能使出院病人在術(shù)后恢復(fù)期得到持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，從而促進(jìn)病人康復(fù)。具體措施包括：①可建立醫(yī)護(hù)一體化隨訪系統(tǒng)，為病人制訂個體化隨訪計劃[29]（推薦級別B，證據(jù)水平3）；②應(yīng)了解病人疼痛、下肢肌力與感覺、生活質(zhì)量、睡眠、心理及飲食、用藥、腰背肌功能鍛煉等情況[30]，并給予相應(yīng)指導(dǎo)；③病人3～6 個月內(nèi)需進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查(MRI、CT)；④病人如出現(xiàn)腰腿痛麻加劇，應(yīng)立即復(fù)診。

三、總結(jié)與說明

本《共識》基于國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，綜合臨床專家經(jīng)驗，圍繞術(shù)前宣教和心理護(hù)理、疼痛綜合管理、術(shù)后病情觀察與評估、術(shù)后臥床管理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、術(shù)后日常生活管理、隨訪管理等7 個方面，對腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理策略達(dá)成共識，以期為臨床護(hù)理人員提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期管理依據(jù)，從而最大限度地改善病人臨床結(jié)局。因目前研究成果有限，部分問題仍有爭議，隨著腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理管理證據(jù)的積累，本共識內(nèi)容將進(jìn)一步更新和完善。由于不同地區(qū)、診療環(huán)境及文化的差異性，本共識僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)，不存在任何利益沖突。在使用本共識前，還需結(jié)合臨床實際，充分考慮病人自身情況，以便制訂個體化的圍手術(shù)期管理方案，最終使病人獲益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。