竇椎神經(jīng)介入技術(shù)在椎間盤源性腰痛中的應(yīng)用*

楊敬涵 孫 燁 尹蔓興 秦向征

（延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院1 麻醉學(xué)系；2 臨床醫(yī)學(xué)；3 人體解剖學(xué)教研室，延吉 133000）

腰痛已成為全球普遍存在的健康問題，為公共衛(wèi)生帶來了突出的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。在世界許多地區(qū)，腰痛是導(dǎo)致殘疾的最大原因，也是日常生活中活動受限和工作缺勤的首要原因[2]。其中最常見的類型便是椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)，總體患病率為26%～42%[3]。其機制可能與椎間盤退行性改變導(dǎo)致生物力學(xué)不穩(wěn)定、炎癥和神經(jīng)生長有關(guān)[4,5]。但由于DLBP 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且診斷方法不明確，如何選擇正確的手術(shù)入路仍存在爭議，導(dǎo)致現(xiàn)階段的治療技術(shù)往往達(dá)不到理想的治療效果且術(shù)后并發(fā)癥較多。近來，臨床上已將向椎間盤內(nèi)生長的竇椎神經(jīng)(sinuvertebral nerve, SVN)作為治療目標(biāo)。一系列針對SVN 的介入技術(shù)已被用于治療DLBP，病人在手術(shù)后取得了顯著療效[6～9]。本文對SVN 解剖結(jié)構(gòu)及其介導(dǎo)DLBP 的機制、診斷方法和當(dāng)今的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床治療DLBP 提供新的思路和解剖學(xué)基礎(chǔ)。

一、DLBP

典型的DLBP 是腰部中心、臀部或大腿的深沉鈍痛。肥胖、吸食煙草制品、久坐、舉重和振動暴露病人DLBP 的發(fā)生率較高[10,11]。

正常椎間盤是無神經(jīng)和血管分布的。機械負(fù)荷過重、氧化應(yīng)激、過度活動、代謝紊亂和年齡增長等都會引起椎間盤退行性改變[12]，如低分子量糖蛋白增加、髓核含水量丟失、膠原纖維沉積、椎間盤變薄等一系列因素均會造成椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、髓核失去彈性和纖維環(huán)撕裂[4]。當(dāng)纖維環(huán)破裂后，免疫系統(tǒng)會識別暴露的髓核，引發(fā)的自身免疫反應(yīng)會促進(jìn)炎癥物質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子-α、白介素和神經(jīng)生長因子等[4]。神經(jīng)末梢和肉芽組織會在修復(fù)纖維環(huán)時長入，甚至延伸到髓核內(nèi)，導(dǎo)致椎間盤神經(jīng)化[13]。有大量解剖學(xué)與組織學(xué)研究表明SVN 廣泛分布在后纖維環(huán)、后縱韌帶和硬脊膜腹側(cè)[14～18]，其接收脊神經(jīng)腹側(cè)支和灰交通支，因此既包含交感神經(jīng)也包含軀體神經(jīng)[14,19]。纖維環(huán)破裂后，在炎癥因子的作用下SVN 可生長并延伸到破裂的椎間盤內(nèi)[20]，在各種機械和化學(xué)刺激下，疼痛信號主要通過SVN經(jīng)灰交通支到達(dá)交感干進(jìn)而上傳到 L2背根神經(jīng)節(jié)，最后進(jìn)入神經(jīng)中樞形成痛覺[18],導(dǎo)致DLBP。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)可明確認(rèn)為SVN 是DLBP 的主要傳導(dǎo)通路[9,21～24]。臨床上興起了以SVN 為目標(biāo)，通過一系列介入手段切斷或搗毀SVN 來阻斷椎間盤源性痛覺信號傳導(dǎo)的技術(shù)，本文中統(tǒng)稱為竇椎神經(jīng)介入技術(shù)，該技術(shù)在DLBP 的診斷和治療中均具有廣闊的應(yīng)用前景。

對于DLBP 的診斷，較為公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤造影[25]，但這項操作本身可能會對椎間盤造成醫(yī)源性損傷，注射的造影劑碘海醇會增加椎間盤退變的風(fēng)險[26]，并且造影結(jié)果有一定的假陽性率[27]。因此尚未取得廣泛共識和大規(guī)模臨床應(yīng)用[21,26～28]。那么探索出一種更加微創(chuàng)且安全的診斷方法至關(guān)重要。Schliessbach 等[28]認(rèn)為SVN 阻滯術(shù)可能是一種較為理想的診斷DLBP 的方法。趙慶豪[9]應(yīng)用SVN阻滯試驗來篩選病人，在C 形臂X 線引導(dǎo)下于上下節(jié)段的椎弓根外側(cè)緣連線與椎間盤交叉的區(qū)域注射小劑量利多卡因，若術(shù)后病人疼痛緩解且術(shù)后第2天疼痛逐漸出現(xiàn)則為阻滯陽性。劉則征[21]納入32例病人，在X 線引導(dǎo)下于椎間孔處注射0.3 ml 利多卡因溶液，精準(zhǔn)地阻滯腰SVN 的起始部分，共有24例病人術(shù)后3 天內(nèi)腰痛明顯緩解，證實了經(jīng)椎間孔SVN 阻滯對DLBP 具有診斷價值，與椎間盤造影相比更加安全、有效，但仍不能完全替代椎間盤造影。

二、SVN

1.SVN 解剖學(xué)概述

腰部SVN 是介導(dǎo)DLBP 的神經(jīng)[22]。與脊髓相連的腹側(cè)根和背側(cè)根在椎間孔內(nèi)匯合成一條很短的脊神經(jīng)。每個脊神經(jīng)出椎間孔后會分為較大的腹側(cè)支和較小的背側(cè)支。其中腹側(cè)支返回椎間孔的分支被稱為SVN。SVN從每條脊神經(jīng)的腹側(cè)支兩側(cè)發(fā)出，與腹側(cè)支分離后，它向內(nèi)側(cè)行進(jìn)2～3 mm，與灰交通支的分支連接[14]。此分支為SVN 提供交感神經(jīng)，同時腹側(cè)支提供軀體神經(jīng)（見圖1A）。因此SVN是一種混合神經(jīng)[14]，可傳導(dǎo)本體感覺和傷害性感覺。SVN 通過椎間孔重新進(jìn)入椎管，位于神經(jīng)根前，與脊髓節(jié)段血管相關(guān)[14]，其分支可追蹤至后縱韌帶[15]、纖維環(huán)的外層[16]和腹側(cè)硬脊膜[17]。在椎管內(nèi)，每條SVN 形成一個升支，從腹側(cè)通過，它向后縱韌帶發(fā)出分支，平行于后縱韌帶，并終止于下一個更高的椎間盤[29]，見圖1B。

但目前關(guān)于腰部SVN 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)尚未達(dá)成共識，還存在分歧。Zhao 等[16]在所有椎間孔中均觀察到了SVN，并將其分為副支和主干。約有12.1個分支平均分布在每個椎間孔中。副支起源于脊神經(jīng)節(jié)的腹側(cè)面或灰交通支起始處，主干與副支起源相似。主干伴隨著脊柱動脈中央后支進(jìn)入椎管；副支不進(jìn)入椎管內(nèi)，分布在椎間盤的后外側(cè)緣和部分椎體。與Zhao 等[16]的結(jié)論相反，Quinones 等[29]將SVN 副支歸類為外側(cè)腰椎區(qū)域的小分支或解剖錯誤的結(jié)果，但發(fā)現(xiàn)了與Zhao 等[16]一致的與脊柱動脈密切相關(guān)的SVN 主干。Chen 等[15]發(fā)現(xiàn)了與Zhao相同的結(jié)果，通過解剖L1～L2至L5S1節(jié)段發(fā)現(xiàn)每個椎間孔至少包含1 個SVN 主干。主干擁有廣泛的神經(jīng)支配，除了最內(nèi)側(cè)的椎間盤外，它幾乎支配了椎管的所有其他區(qū)域。副支主要支配椎間盤的后外側(cè)和椎弓根下椎體。在L1～L2至L5S1的節(jié)段，觀察到39 個同側(cè)吻合，連接升支至上層主干或脊神經(jīng)，在L5觀察到1 個對側(cè)吻合。Quinones 等[29]在一些椎間孔中沒有發(fā)現(xiàn)SVN 副支，可能是因為SVN 太細(xì)并且與周圍組織聯(lián)系復(fù)雜。明確SVN 主干和副支的分布可能對鏡下徹底毀損神經(jīng)阻斷痛覺信號傳導(dǎo)、改善遠(yuǎn)期療效具有重大意義。

關(guān)于SVN 的起源，既往的研究表明了三種情況：脊神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重起源[16]、單一交感神經(jīng)起源[30]、單一脊神經(jīng)起源[31]。Quinones 等[29]共評價43 個腰椎節(jié)段，發(fā)現(xiàn)幾乎所有節(jié)段均找出了脊神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重起源的SVN，但并未發(fā)現(xiàn)單一交感神經(jīng)或脊神經(jīng)起源的SVN。Breemer 等[22]發(fā)現(xiàn)L2節(jié)段的SVN 有90%為脊神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重起源，而在L5節(jié)段只有40% SVN 為雙重起源，其余為單一交感神經(jīng)來源。雖然雙重起源假說得到了支持，但其僅證實了一部分的腰椎節(jié)段[22,29]。Chen 等[15]研究了L1～L2至L5S1節(jié)段，發(fā)現(xiàn)SVN 的副支主要起源于脊神經(jīng)，部分起源于交感神經(jīng)，沒有發(fā)現(xiàn)雙重起源。SVN 主干主要為雙重起源和單一交感神經(jīng)起源，只有一小部分是單一脊神經(jīng)起源，并且從L1～L2至L5S1節(jié)段，雙重起源的神經(jīng)比例逐漸下降，單一交感神經(jīng)起源的比例增加。因此治療DLBP 不僅要阻斷交感神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)信號，還要阻斷脊神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)。趙慶豪[9]基于良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，認(rèn)為在椎間孔鏡可視條件下將SVN 起始段毀損，阻斷椎間盤內(nèi)疼痛信號的傳導(dǎo)，遠(yuǎn)期療效較好。

另外，對于相鄰節(jié)段的椎管內(nèi)SVN 的分支、走行及分布的研究結(jié)果仍未取得廣泛共識[15,16,22,29]。Zhao 等[16]發(fā)現(xiàn)SVN 升支和降支不跨節(jié)段進(jìn)入相鄰節(jié)段的椎間盤，其分布僅限于椎體的上、下平面。Quinones 等[29]認(rèn)為SVN 發(fā)于椎下切跡以下，在椎管內(nèi)表現(xiàn)為升支、總支分叉成兩支、雙升支、降支。這些分支在相鄰結(jié)構(gòu)之間伸展后，止于后縱韌帶的深處。其分支傾向于產(chǎn)生同側(cè)或?qū)?cè)吻合。兩個分支結(jié)合后，神經(jīng)在椎下切跡附近以循環(huán)的方式進(jìn)入椎管內(nèi)。因此在兩個相鄰節(jié)段的椎下切跡水平阻斷SVN 可能療效較好[29]。Breemer 等[22]發(fā)現(xiàn)SVN 分為升支和降支主要發(fā)生在L2和L5的椎管內(nèi)；腰椎后部椎間盤由SVN 的降支和下一節(jié)段SVN 的升支支配。在Chen 等[15]的研究中，SVN 的主干主要穿過椎弓根下椎體，在椎間孔中分為升支、橫支和降支，其分支形成扇形神經(jīng)叢，支配后縱韌帶、椎間盤、椎體和血管。雖然文獻(xiàn)仍不一致，但多數(shù)研究均認(rèn)為SVN 可跨節(jié)段分布，因此射頻消融SVN 時需要考慮多節(jié)段分布問題，以保證徹底毀損SVN 提高臨床療效。

2.SVN 引起DLBP 的組織學(xué)研究

通過解剖學(xué)研究可以直觀地發(fā)現(xiàn)SVN 廣泛分布于后縱韌帶、后纖維環(huán)和腹側(cè)硬脊膜[15～17,29]。組織學(xué)研究也進(jìn)一步證實了SVN 介導(dǎo)DLBP 的病理變化機制。使用酪氨酸血管活性腸肽和P 物質(zhì)的免疫活性染色的研究結(jié)果表明，后縱韌帶中存在節(jié)后交感神經(jīng)纖維[19]。Konttinen 等[32]使用降鈣素基因相關(guān)肽和P 物質(zhì)的研究表明，SVN 沿后縱韌帶的淺層和深層分布都存在痛覺纖維。在健康個體中，椎間盤在后纖維環(huán)處僅通過SVN 小范圍地支配。在退行性椎間盤疾病的情況下，增加的負(fù)荷會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放生長因子，導(dǎo)致椎間盤感覺神經(jīng)末梢深入髓核。特異性的乙酰膽堿酯酶和免疫反應(yīng)染色，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維延伸得更深[13]。此時，輕微的機械或化學(xué)刺激便會使高敏狀態(tài)的SVN 末端的傷害性感受器興奮而引起DLBP。

三、臨床進(jìn)展

DLBP 可能的病理機制包括：神經(jīng)生長、炎癥和椎間盤的過度機械活動。針對這些機制的調(diào)控是治療的關(guān)鍵。多項研究表明SVN 可能在慢性DLBP中發(fā)揮重要作用[6～9,18,21,33,34]。將以向椎間盤內(nèi)生長的SVN 為目標(biāo)，通過切斷或毀損SVN 來阻斷疼痛信號傳導(dǎo)的技術(shù)手段稱為SVN 介入技術(shù)，該項技術(shù)包括經(jīng)椎間孔SVN 阻滯術(shù)[21]、椎間盤內(nèi)脈沖射頻[6,35]、低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)[8]、射頻消融手術(shù)[7]、內(nèi)鏡下SVN 毀損術(shù)[9]、經(jīng)椎間孔鏡激光消融術(shù)[34]和熱環(huán)手術(shù)[1,36]等。這些技術(shù)均以SVN 為靶點，通過低溫、射頻或激光來切斷和消融SVN，破壞痛覺傳導(dǎo)通路，術(shù)后病人可獲得良好的疼痛緩解。本文重點闡述SVN 介入技術(shù)在DLBP 中的臨床治療進(jìn)展，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，我們通過檢索文獻(xiàn)把敘述性綜述和系統(tǒng)性綜述排除在外，共納入了8項SVN 介入技術(shù)治療DLBP 的臨床病例研究（見表1）。臨床上常采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分等評估治療效果。

Yang 等[35]回顧性分析脈沖射頻(pulsed radio frequency, PRF)療法，在9 項研究中，除1 項研究外，椎間盤內(nèi)脈沖射頻在所有研究中均有效緩解了疼痛。椎間盤由SVN 支配，大部分SVN 位于纖維環(huán)的外圍。然而，在DLBP 中，SVN 會穿透纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤內(nèi)[20]。 椎間盤內(nèi)脈沖射頻會向SVN 提供電場和熱量，對傷害性感覺纖維造成微觀損傷[38]，同時控制電極尖端溫度不超過42℃，來避免損傷周圍正常結(jié)構(gòu)和非疼痛相關(guān)感覺纖維，對病人預(yù)后和維持椎體正常功能有益處[6]。

低溫等離子射頻消融術(shù)可減輕椎間盤內(nèi)部壓力，同時最大限度損毀延伸到椎間盤髓核內(nèi)引起疼痛敏化的SVN，消融術(shù)后向椎間盤髓核內(nèi)部注入適量復(fù)方倍他米松與利多卡因混懸液，來抑制局部真空所致的炎癥因子聚集。周密等[8]對53 例DLBP病人應(yīng)用低溫等離子射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)注射技術(shù)，術(shù)后緩解疼痛的效果要比單純使用低溫等離子射頻消融術(shù)效果好。

Kim 等[7]對23 例病人行射頻消融術(shù)，將內(nèi)鏡?？吭谕瑐?cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎間盤水平線的交界處，在可視化條件下使用雙極射頻電凝器消融椎弓根上區(qū)周圍超敏的椎基底神經(jīng)以及后纖維環(huán)和后縱韌帶之間的SVN，發(fā)現(xiàn)這些神經(jīng)被椎間盤和椎弓根附近伴有粘連的新生血管所覆蓋，射頻消融這些新生血管可以同時消融SVN，能有效治療DLBP。Kim 等[34]利用椎間孔鏡確定椎間盤后纖維環(huán)和后縱韌帶之間的空間后，將激光對準(zhǔn)后纖維環(huán)消融SVN。趙慶豪[9]在X 線機引導(dǎo)下，使穿刺針頭位于雙側(cè)上下椎弓根外側(cè)緣連線與椎間盤上緣相交叉的區(qū)域，置入導(dǎo)絲并取出穿刺針，于椎間孔外口處建立工作通道，置入椎間孔鏡，可視下識別上關(guān)節(jié)突及纖維環(huán)，在脊神經(jīng)根腹側(cè)找到SVN，刺激并復(fù)制病人疼痛后毀損SVN 主干和副支，由于徹底毀損SVN 起始段，對于單節(jié)段椎間盤退變的病人該技術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳。

熱環(huán)手術(shù)包括椎間盤內(nèi)電熱療法、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)、雙極射頻椎間盤髓核成形術(shù)。熱環(huán)手術(shù)可產(chǎn)生熱損傷，使作用范圍內(nèi)的SVN 末梢受損，同時使長入的肉芽組織變性、收縮，修復(fù)松弛的纖維環(huán)[1]。Helm 等[36]對49 例熱環(huán)手術(shù)的系統(tǒng)綜述表明雙極射頻椎間盤髓核成形術(shù)可作為治療慢性頑固性DLBP 的一線治療方法。一項納入27 例研究的結(jié)果顯示，在嚴(yán)格選擇的病人中，椎間盤內(nèi)電熱療法可能會消除長時間的手術(shù)干預(yù)需求，報道很少有不良反應(yīng)，并且可以完全避免外科手術(shù)的需要[39]。但使用椎間盤內(nèi)電熱療法、連續(xù)射頻和射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)時，可能會出現(xiàn)脊髓或脊神經(jīng)的熱損傷，加速椎間盤退化[36]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)行射頻消融時，始終保持硬膜外周圍溫度在37℃以下，可以防止熱損傷[40]。

上述治療手段均可被列為SVN 介入技術(shù)，其治療DLBP 有良好的臨床療效，顯示出巨大潛力，但各有優(yōu)缺點，對可視化條件下精確定位SVN、避免損傷周圍結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后并發(fā)癥及改善椎體功能方面仍需更多高質(zhì)量的解剖學(xué)及臨床研究。

四、討論與展望

DLBP 是一種在影像學(xué)上無明顯特異性病理改變的腰痛，無論有無髓核突出均不壓迫脊神經(jīng)根，不同于髓核突出所致的神經(jīng)根性疼痛[1]。髓核突出壓迫神經(jīng)根時在影像學(xué)上可被明顯發(fā)現(xiàn)。DLBP可能是隨著年齡增長人類脊椎退變過程中所呈現(xiàn)出的最早期臨床病理表現(xiàn)。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療DLBP 就顯得至關(guān)重要，可以減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源的緊張。

DLBP 起始于纖維環(huán)的破裂，之后局部會出現(xiàn)大量的炎癥細(xì)胞，分泌的炎癥因子可以導(dǎo)致神經(jīng)纖維和肉芽組織沿破裂區(qū)域的生長。SVN 是一系列穿過椎間孔的細(xì)絲，由脊神經(jīng)腹側(cè)支的回返分支和灰交通支共同組成,其可分為升支、橫支和降支，支配椎間盤后緣、后縱韌帶及腹側(cè)硬脊膜[15]，并與節(jié)段血管關(guān)系密切[7,14]。因此，根據(jù)SVN 的解剖分布及DLBP 的發(fā)病機制可以明確SVN 及其分支是DLBP 的主要傳導(dǎo)通路[9,14～18,20～24]。

目前有很多方法治療DLBP。最初是保守治療，如持續(xù)活動、物理療法、心理療法、針灸療法、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥[41,42]。如果保守治療失敗，通常會考慮手術(shù)或微創(chuàng)介入治療。通過切斷或毀損SVN而阻斷疼痛信號傳導(dǎo)的SVN 介入技術(shù)興起，該技術(shù)展現(xiàn)出了良好的臨床應(yīng)用前景。SVN 阻滯、椎間盤內(nèi)脈沖射頻、熱環(huán)手術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)椎間孔鏡激光消融術(shù)等SVN 介入技術(shù)治療DLBP 均能獲得良好的疼痛緩解效果。與脊柱融合手術(shù)和椎間盤置換術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)相比，該技術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時間較短，病人滿意度更高[9,21]，但同時該技術(shù)也存在一些并發(fā)癥。射頻消融后SVN 易再生或未徹底消融SVN 的復(fù)雜分支可能導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。熱環(huán)手術(shù)及射頻消融術(shù)所產(chǎn)生的熱量可能會損傷周圍正常組織[36]。另外，經(jīng)椎間孔鏡或內(nèi)鏡消融SVN等可視化技術(shù)因操作區(qū)域有血管和硬膜等重要結(jié)構(gòu)，為防止術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥需要十分清晰的鏡下視野。對于上述SVN 介入技術(shù)的局限性就更加迫切需要明確SVN 的走行、分布及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系。

最重要地是這些技術(shù)的應(yīng)用缺少大規(guī)模臨床試驗及對照試驗，且隨訪時間不足夠長，遠(yuǎn)期療效和相關(guān)并發(fā)癥不明。未來需要更加深入的解剖學(xué)、影像學(xué)及臨床研究來完善SVN 介入技術(shù)對DLBP 的早期診斷及治療，改善病人生活質(zhì)量，減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。