血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度關(guān)系及對(duì)胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

張 燕,朱俊美,崔 靜

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院產(chǎn)二科,陜西 西安 710100;2.陜西省康復(fù)醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061;3.西安經(jīng)開(kāi)婦幼醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 西安 710018)

胎盤(pán)早剝是指在妊娠20周后胎盤(pán)在正常位置從子宮壁剝離的妊娠中晚期并發(fā)癥,具有起病突然、進(jìn)展迅速的特點(diǎn),若未能及時(shí)有效處理,可嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局[1]。對(duì)于胎盤(pán)早剝的病因及發(fā)病機(jī)制均尚未確切,國(guó)內(nèi)外研究表明,胎盤(pán)早剝的發(fā)生與血管病變引起胎盤(pán)與子宮壁分離密切相關(guān),保守治療效果有限,終止妊娠是控制病情進(jìn)展的重要手段[2-3]。一直以來(lái),臨床學(xué)者不斷致力于尋找與胎盤(pán)早剝密切相關(guān)的指標(biāo),旨在量化評(píng)價(jià)胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療方案的制定。由于胎盤(pán)早剝發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,始終伴隨著不同程度的出血,加上血管病變,可能進(jìn)一步影響孕婦的凝血功能。最新研究表明,對(duì)比正常妊娠孕婦,胎盤(pán)早剝?cè)袐D的凝血功能較低,導(dǎo)致機(jī)體不能有效應(yīng)對(duì)出血,不僅加劇病情進(jìn)展,還增大產(chǎn)后大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于常規(guī)凝血指標(biāo)的影響因素較多,難以有效評(píng)估胎盤(pán)早剝?cè)袐D的凝血狀態(tài)改變情況,近年來(lái),越來(lái)越多學(xué)者青睞于采用血栓彈力圖評(píng)估機(jī)體的凝血功能,而血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系如何,仍存在爭(zhēng)議[5]。對(duì)此,本研究目的在于分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2019年10月至2021年10月在我院接受規(guī)律產(chǎn)檢的102例胎盤(pán)早剝?cè)袐D(觀(guān)察組)作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～45歲;符合胎盤(pán)早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)關(guān)于此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];單胎妊娠,擬終止妊娠;自愿參與研究且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有可引起出血的婦科疾病者;近期服用可影響凝血功能的藥物者。另選同期的102例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組,規(guī)律產(chǎn)檢且凝血功能正常,無(wú)妊娠期并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病。觀(guān)察組年齡21～44歲,平均(30.52±2.24)歲;孕周20～40周,平均(33.82±1.73)周;其中輕型57例、重型45例;對(duì)照組年齡22～45歲,平均(31.43±2.31)歲;孕周21～41周,平均(34.13±1.69)周;兩組年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有孕婦在入組24 h內(nèi),抽取空腹肘靜脈血3 ml,放置在裝有枸椽酸鈉的真空抗凝管中,充分混合均勻后2 h內(nèi)完成血栓彈力圖檢測(cè),使用美國(guó)唯美HAS100血栓彈力圖儀檢測(cè)血栓彈力圖檢查參數(shù),具體操作如下:取1 ml混勻達(dá)標(biāo)的標(biāo)本放置在裝有高嶺土試劑的檢測(cè)樣本管中,混勻并放置5 min,調(diào)試、平衡血栓彈力圖儀后,固定樣本杯,吸取340 μl經(jīng)高嶺土試劑活化后的抗凝血樣放置在含有氯化鈣的樣本杯中,啟動(dòng)血栓彈力圖儀開(kāi)始檢測(cè),記錄檢測(cè)參數(shù)[凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝血時(shí)間(K值)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、血栓最大彈力度(MA值)、凝血綜合指數(shù)(CI值)];其中R值是指檢測(cè)開(kāi)始至形成纖維蛋白凝塊所間隔的時(shí)間;K值是指反應(yīng)時(shí)間結(jié)束至描記圖振幅達(dá)到20 mm所間隔的時(shí)間;α角是指描記圖最大曲線(xiàn)弧度切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角,反映凝血速率;MA值是指血栓彈力圖的最大切應(yīng)力系數(shù),反映血凝塊的強(qiáng)度;CI值是指R值、K值和MA值經(jīng)過(guò)加權(quán)計(jì)算的結(jié)果參數(shù),反映凝血的綜合狀態(tài)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較觀(guān)察組與對(duì)照組、觀(guān)察組中輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D與重型胎盤(pán)早剝?cè)袐D的血栓彈力圖檢查參數(shù),使用Pearson相關(guān)性分析胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的關(guān)系,其中分娩出血量的計(jì)算公式:負(fù)壓吸引量-羊水量-沖洗量+紗布增重/1.05;記錄觀(guān)察組的胎兒窘迫發(fā)生情況(判斷依據(jù):胎兒心率≥160次/min或≤110次/min)[7],采用多因素Logistic回歸分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫的關(guān)系,使用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析血栓彈力圖檢查參數(shù)對(duì)胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值,計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)、特異度、敏感度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較觀(guān)察組R值、K值均長(zhǎng)于對(duì)照組,α角、MA值、CI值均小于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組血栓彈力圖中R值、K值、α角、MA值、CI值比較

2.2 不同嚴(yán)重程度的胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)比較 在觀(guān)察組中,重型胎盤(pán)早剝?cè)袐DR值、K值均長(zhǎng)于輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D,α角、MA值、CI值均小于輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度的胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)比較

2.3 胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的相關(guān)性 觀(guān)察組孕婦分娩出血量為(915.45±125.37)ml;經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,胎盤(pán)早剝?cè)袐D分娩出血量與R值、K值呈正相關(guān)(P<0.05),與α角、MA值、CI值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與分娩出血量的相關(guān)性

2.4 胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫關(guān)系的多因素Logistic回歸分析 102例胎盤(pán)早剝?cè)袐D均獲得規(guī)律產(chǎn)檢并追蹤隨訪(fǎng)至分娩,發(fā)生胎兒窘迫18例,占17.65%;以發(fā)生胎兒窘迫為因變量(是賦值為1,否賦值為0),血栓彈力圖檢查參數(shù)R值、K值、α角、MA值、CI值為自變量(≥中位數(shù)賦值為1,反之賦值為0);經(jīng)多因素Logistic回歸分析,血栓彈力圖中R值、K值均是胎盤(pán)早剝?cè)袐D發(fā)生胎兒窘迫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎兒窘迫關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

2.5 血栓彈力圖檢查參數(shù)中R值聯(lián)合K值預(yù)測(cè)胎兒窘迫的ROC曲線(xiàn) 經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析,胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖中R值、K值預(yù)測(cè)胎兒窘迫的最佳截?cái)嘀捣謩e為13.26、8.56 min,AUC分別為0.629、0.648,兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度為89.78%,特異度為90.64%,AUC為0.924,大于單一指標(biāo)R值和K值的AUC,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 血栓彈力圖檢查參數(shù)中R值聯(lián)合K值預(yù)測(cè)胎兒窘迫的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未明確,考慮與孕婦的血管病變有關(guān),伴隨著凝血功能異常,導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮之間形成血腫,可能是胎盤(pán)從子宮壁剝離的始動(dòng)因素。一直以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者均在致力于與胎盤(pán)早剝密切相關(guān)的指標(biāo),用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒窘迫發(fā)生,為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。近年來(lái),越來(lái)越多研究表明,胎盤(pán)早剝?cè)袐D存在不同程度的凝血功能障礙,與胎盤(pán)剝離處釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán),激活凝血系統(tǒng),消耗凝血因子,導(dǎo)致凝血功能降低[8]。Su等[9]研究顯示,Ⅲ度胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),陰道流血量越多,孕婦的纖溶系統(tǒng)活性明顯增強(qiáng)。由此推測(cè),胎盤(pán)早剝?cè)袐D存在凝血功能障礙,檢測(cè)血栓彈力圖能全面、準(zhǔn)確地反映血液凝固過(guò)程,有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

在本研究中,觀(guān)察組R值、K值均長(zhǎng)于對(duì)照組,α角、MA值、CI值均小于對(duì)照組,提示胎盤(pán)早剝?cè)袐D的凝血功能降低,這很可能與凝血止血功能減弱、纖溶處于活躍狀態(tài)、消耗大量凝血因子有關(guān)。吳笛等[10]研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝?cè)袐D存在不同程度的彌漫性血管內(nèi)凝血,易激活纖溶系統(tǒng),勢(shì)必導(dǎo)致血栓彈力圖檢查參數(shù)異常,亦與本研究觀(guān)點(diǎn)相符。當(dāng)然,也有研究表明,胎盤(pán)早剝?cè)袐D的凝血功能未見(jiàn)明顯降低[11],有悖于本研究結(jié)果,究其原因,考慮在于兩組胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度存在差異。

不管采用何種方法處理胎盤(pán)早剝,準(zhǔn)確地評(píng)估胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度,減少產(chǎn)后大出血,始終是制定治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。龔利等[12]研究顯示,胎盤(pán)早剝?cè)袐D血液處于低凝狀態(tài)時(shí),孕婦往往存在外出血,胎盤(pán)剝離面積較大,病情嚴(yán)重。從本研究表2結(jié)果可知,在觀(guān)察組中,重型胎盤(pán)早剝?cè)袐DR值、K值均長(zhǎng)于輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D,α角、MA值、CI值均小于輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D,與Karaszi等[13]研究表明胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度與孕婦凝血功能呈負(fù)性關(guān)聯(lián)的這一觀(guān)點(diǎn)相符,提示血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度有關(guān)。由此推測(cè),胎盤(pán)剝離面積增大,子宮與胎盤(pán)之間形成的血腫亦越大,不可避免地消耗母體外周循環(huán)的凝血因子,意味著孕婦更易處于低凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓彈力圖檢查參數(shù)異常。國(guó)外最新研究表明,重型胎盤(pán)早剝?cè)袐D發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血并消耗凝血酶,使其凝血因子水平明顯降低,此時(shí)血栓彈力圖中R值、K值明顯延長(zhǎng),α角、MA值、CI值均明顯減小[14]。鑒于分娩出血量是評(píng)價(jià)胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),與孕婦凝血功能降低密切相關(guān),而本研究結(jié)果顯示,胎盤(pán)早剝?cè)袐D分娩出血量與R值、K值呈正相關(guān),與α角、MA值、CI值呈負(fù)相關(guān),揭示了胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

在胎盤(pán)早剝進(jìn)展過(guò)程中,存在不同程度的母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙,發(fā)生胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增大[15]。國(guó)內(nèi)外研究表明,胎盤(pán)早剝是引起胎兒窘迫的重要因素之一[16-17]。也有研究顯示,胎盤(pán)早剝?cè)袐D發(fā)生胎兒窘迫與血液低凝狀態(tài)引起胎盤(pán)血流灌注不足密切相關(guān)[18-20]。由于血栓彈力圖可以準(zhǔn)確地分析胎盤(pán)早剝?cè)袐D凝血功能的改變情況,可能對(duì)胎兒窘迫有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,然而相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:血栓彈力圖中R值、K值均是胎盤(pán)早剝?cè)袐D發(fā)生胎兒窘迫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;提示兩者聯(lián)合對(duì)胎兒窘迫具有可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值,究其原因,考慮在于胎盤(pán)早剝?cè)袐D的R值和K值延長(zhǎng),意味著凝血因子已大量消耗,外出血量較大,導(dǎo)致母體血液含氧量不足、子宮胎盤(pán)血運(yùn)受阻、臍帶和胎盤(pán)功能障礙,最終導(dǎo)致胎兒缺氧。為進(jìn)一步驗(yàn)證上述觀(guān)點(diǎn),本研究使用ROC曲線(xiàn)分析,結(jié)果顯示:在血栓彈力圖中R值聯(lián)合K值預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝?cè)袐D發(fā)生胎兒窘迫的AUC為0.924,提示R值和K值對(duì)評(píng)估胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定作用。由此可見(jiàn),在胎盤(pán)早剝的診治期間,檢測(cè)血栓彈力圖可以快速、準(zhǔn)確地反映凝血狀態(tài),評(píng)估胎盤(pán)早剝嚴(yán)重程度,若R值和K值均明顯延長(zhǎng),應(yīng)警惕胎兒窘迫發(fā)生。

綜上所述,胎盤(pán)早剝?cè)袐D血栓彈力圖檢查參數(shù)明顯異常,與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),在血栓彈力圖中R值聯(lián)合K值預(yù)測(cè)胎兒窘迫的效能更佳。本研究的創(chuàng)新之處在于揭示了血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝的關(guān)系,為研究胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制及治療策略提供了新方向,而較為遺憾的是本研究樣本量不多,未分析血栓彈力圖檢查參數(shù)與胎盤(pán)早剝?cè)袐D遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系,有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模,深入分析胎盤(pán)早剝對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)的影響機(jī)制,為提高胎盤(pán)早剝的診治水平提供依據(jù)。