免疫性血小板減少癥治療新進展

梁子楊（Liang Ziyang），張國揚（Zhang Guoyang），娜仁朵蘭（Naren Duolan），馬麗萍（Ma Liping）

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院血液內(nèi)科，廣州 510120；

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是以血小板減少為特征的一種獲得性自身免疫性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1／3，嚴重者可發(fā)生危及生命的出血［1］。 目前國內(nèi)尚無基于人口基數(shù)的ITP 流行病學數(shù)據(jù)，國外報道的成人原發(fā)ITP的發(fā)病率約為每年3．9／10 萬［2?3］。 糖皮質(zhì)激素作為一線治療雖然短期反應(yīng)率高，但長期治療副作用大且易復(fù)發(fā)。 丙種球蛋白常用于治療出血傾向明顯的ITP，但療效短暫［4?5］。 二線治療如血小板生成素受體激動劑（thrombopoietin receptor agonists，TPO?RAs）、CD20 單克隆抗體等極大改善了ITP 的療效［6］，但仍有部分患者難以達到早期緩解。 隨著對ITP 病理生理機制的深入研究，針對不同靶點的新藥物及不同類型藥物的聯(lián)合治療延長了初診患者的緩解時間，提高了難治性患者的緩解率。 但目前國內(nèi)對于新藥以及聯(lián)合治療方案文獻綜述尚少，為進一步探索和總結(jié)ITP 治療進展，本文就治療ITP的多種新型藥及聯(lián)合治療的研究進展進行綜述。

1 ITP 的治療現(xiàn)狀

ITP 治療應(yīng)遵循個體化原則，在控制不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上，保證血小板計數(shù)在安全水平，減少出血事件。 糖皮質(zhì)激素治療仍然是ITP 治療的基礎(chǔ)，對于初診的患者，其緩解率可達60%以上，并且起效時間短，85%的患者在3 d 內(nèi)均可起效［8］。 目前激素主要有兩種使用方法，一是使用潑尼松1 mg／kg，持續(xù)2～3 周，后緩慢減量；二是口服或靜脈使用地塞米松40 mg／d，連續(xù)4 d，無效或復(fù)發(fā)患者可以重復(fù)1 個周期［8］。 2016 年一項前瞻性多中心隨機試驗對比了兩者的療效差別，大劑量的地塞米松（high?dose dexamethasone，HD?DXM）治療組中有較高的初次緩解率和完全緩解率，且起效時間更短，然而其后續(xù)的持續(xù)緩解率并無顯著差別。 在安全性上，兩種不良反應(yīng)事件類似，而HD?DXM 的耐受性更好［9］。 靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）沖擊治療可用于緊急治療，雖早期緩解率高，但大部分的患者仍然會復(fù)發(fā)［10］。 ITP 二線治療包括脾切除術(shù)、利妥昔單抗（rituximab，RTX）以及血小板生成素受體激動劑TPO?RAs。 雖然脾切除術(shù)的反應(yīng)率很高（一項系統(tǒng)回顧研究顯示，脾切后中位隨訪29 個月，完全緩解率達66%），但由于潛在的嚴重并發(fā)癥，如術(shù)后血栓性栓塞以及兇險性感染事件發(fā)生幾率升高，加上新藥的應(yīng)用，現(xiàn)在越來越少人選擇［11］。 RTX 二線治療ITP 已有多年歷史，早期反應(yīng)率約為60%，但是起效時間較長，平均起效時間5．5 周［12］。 TPO?RAs 的出現(xiàn)給ITP 治療帶來了重大的改變。 第一代TPO?RAs 有效率在60%～90%，但國外有研究顯示在健康人及化療所致血小板減少癥患者中，使用第一代TPO?RAs 后，體內(nèi)會產(chǎn)生抗TPO 的抗體，血小板的數(shù)量出現(xiàn)了下降［13］，且第一代TPO?RAs（PEG?rHuMGDF）沒有提高清髓方案化療患者的血小板計數(shù)，但在13 名接受多次注射PEG?rHuMGDF 的受試者中出現(xiàn)了抗TPO 的抗體，導(dǎo)致了血小板減少，該不良反應(yīng)結(jié)束了此藥物的所有臨床試驗［14］。 第二代TPO?RAs 與人源化TPO 無相似之處，因此不會產(chǎn)生抗TPO 的抗體，成功解決了第一代臨床試驗不良反應(yīng)問題［15］。 羅米司亭、艾曲波帕作為二線藥物，它們早期有效率均在80%左右，且不良反應(yīng)輕微［16］。 但TPO?RAs 效果并不是持續(xù)的，大多數(shù)患者在停藥后復(fù)發(fā)，僅不到15%患者在停藥后可保持血小板穩(wěn)定［17］。 此外TPO?RAs 價格昂貴，給病人帶來的經(jīng)濟負擔也是不容忽視的。

盡管目前ITP 可選擇的治療方案明顯增多，但仍有患者使用一、二線藥物未能得到緩解，這些患者的生活質(zhì)量較差，死亡率較高。 因此，新的治療方案的研發(fā)仍刻不容緩。

2 針對巨噬細胞的藥物

抗體依賴的細胞吞噬是血小板抗體產(chǎn)生和血小板破壞的主要機制，抑制巨噬細胞的吞噬作用，是ITP 治療的靶向途徑之一。

2．1 Syk 抑制劑：福坦替尼

福坦替尼是一種口服的小分子脾臟酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk）抑制劑。 福坦替尼口服進入體內(nèi)后，通過腸道堿性磷酸酶代謝形成有效成分R406，與脾臟細胞巨噬細胞的酪氨酸激酶結(jié)合，抑制抗體介導(dǎo)的吞噬作用［18］。

FIT1 和FIT2（福坦替尼組和安慰劑組）研究均為隨機、雙盲、安慰藥對照、24 周的三期臨床試驗，主要區(qū)別為FIT1 主要在北美、澳大利亞和歐洲35個臨床試驗中心進行，而FIT2 只在歐洲23 個臨床試驗中心進行。 研究共納入150 名慢性ITP 患者（中位時間8．5 年，中位血小板計數(shù)16×109／L），以2 ∶1隨機分為福坦替尼組（100 mg 每天2 次，最高150 mg 每天2 次）和安慰劑組。 主要療效終點是第24 周達到穩(wěn)定反應(yīng)的患者比例。 穩(wěn)定反應(yīng)的定義是在第14 ～24 周內(nèi)6 次檢測中至少有4 次血小板計數(shù)≥50×109／L。 結(jié)果顯示：①總體反應(yīng)率：福坦替尼組12 周內(nèi)的總體緩解率明顯高于安慰劑組（43%比14%，P＜0．01），其中實驗組83%緩解的患者在8 周內(nèi)獲得響應(yīng)，中位反應(yīng)時間為2 周。 ②穩(wěn)定反應(yīng)率：福坦替尼組穩(wěn)定緩解率也高于安慰劑組（18%比2%，P＜0．01）。 ③安全性：福坦替尼最常見的副作用是腹瀉（31%）和高血壓（28%），10%的病例觀察到肝功能的損害（轉(zhuǎn)氨酶的升高），總體不良事件（adverse events，AEs）安全可控［19］。 為研究其長期療效，所有FIT1 和FIT2 的患者，可自愿進入FIT3。 所有入組FIT3 的患者均接受福坦替尼（100 mg每天2 次，最高調(diào)整至150 mg 每天2 次）。 與FIT1和FIT2 研究不同，F(xiàn)IT3 中穩(wěn)定反應(yīng)定義為：治療12周內(nèi)，血小板計數(shù)≥50×109／L，并且在接下來的3 次月訪中，血小板計數(shù)≥50×109／L。 中位治療時間為6．7 個月，在28 個月的隨訪后，總體反應(yīng)為44%，穩(wěn)定反應(yīng)率為23%［20］。 盡管福坦替尼的療效較低，但由于可以獲得長期持續(xù)的反應(yīng)，不失為治療慢性ITP 的一種新選擇。

2．2 BTK 抑制劑：利扎魯替尼

除了Syk 抑制劑可以阻斷血小板抗體介導(dǎo)的FcγR 信號傳導(dǎo)外，布魯頓酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）也參與抗體介導(dǎo)的FcγR 信號傳導(dǎo)。 BTK 抑制劑不僅阻滯血小板在脾內(nèi)的消耗，還可通過抑制B 細胞的活化和自身抗體的產(chǎn)生來減少血小板的破壞。 大家熟悉的一代BTK 抑制劑依魯替尼，因為有出血的風險開始并未在ITP 患者中嘗試［21］。

BTK 抑制劑利扎魯替尼與依魯替尼不同，由于它無抑制血小板聚集的功能，從而無出血副作用而更加適用于ITP 的治療［22］。 2017 年完成I 期臨床研究并顯示出良好的安全性［23］，隨后Ⅰ／Ⅱ期臨床試驗證實其治療慢性ITP 的可行性。 此研究［24］入組32 名慢性ITP 患者（中位疾病時間7．3 年，平均年齡50 歲，入組前對6 種藥物的治療無反應(yīng)），可謂“極難治”，利扎魯替尼劑量為400 mg 每天2 次，主要終點指標：血小板計數(shù)≥50×109／L 的患者比例。結(jié)果顯示：①42%的患者血小板水平≥50×109／L，起效時間較快，一半患者在第1 周內(nèi)血小板水平就上升至30×109／L。 ②42%的患者出現(xiàn)AEs，主要為惡心、腹瀉等消化道反應(yīng)，沒有出現(xiàn)3 級的AEs，總體安全可控。 為進一步評估利扎魯替尼的有效性和安全性，賽諾菲公司的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、 平 行 組、 開 放 標 簽 擴 展 的Ⅲ期 研 究（NCT04562766）正在進行，預(yù)計招募224 名慢性或持續(xù)性ITP 患者，目前已完成患者招募。

3 加速血小板抗體清除的藥物

新生兒Fc 受體（neonatal Fc receptor，F(xiàn)cRn）是調(diào)節(jié)IgG 代謝的重要分子，它可回收正?；虿±硇訧gG，延長IgG 的半衰期，促進IgG 的組織分布［25?26］。 ITP的主要病理驅(qū)動因素就是IgG 血小板抗體的產(chǎn)生，針對FcRn 的抑制劑可加速血小板抗體清除，可能成為ITP 治療的新方向。 目前已經(jīng)有兩種藥物處于臨床開發(fā)后期，分別是Efgartigimod 和Rozanolixizumab。

3．1 Efgartigimod

Efgartigimod 可與FcRn 結(jié)合并降低循環(huán)中的免疫球蛋白（IgG）抗體水平。 一項隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅱ期臨床試驗中［27］，納入38 名ITP 患者（中位年齡41 歲，中位持續(xù)時間4．8 年，基線血小板計數(shù)16×109／L），1 ∶1 ∶1 隨機分配3 組，分別接受每周1次，連續(xù)4 周靜脈輸注安慰劑、Efgartigimod 5 mg／kg和10 mg／kg。 結(jié)果顯示：①Efgartigimod 有效降低免疫球蛋白水平，與基線相比平均下降63．7%；②Efgartigimod組血小板至少兩次≥50×109／L 的患者明顯高于安慰劑組（46%比25%，P＜0．01），并且10 天內(nèi)血小板水平均≥50×109／L 的比例為38%（安慰劑0%），說明Efgartigimod 可以穩(wěn)定提升血小板。

3．2 Rozanolixizumab

Rozanolixizumab 是一種針對FcRn?IgG 結(jié)合區(qū)域的單克隆抗體，不影響白蛋白以及其他類型的免疫球蛋白水平［28］。 在最近的一項多中心，開放標記的二期臨床試驗中，一共招募了66 名慢性ITP 患者（中位年齡54 歲，中位持續(xù)時間5．8 年），接受多次皮下注射Rozanolixizumab（累積劑量為15～21 mg／kg）。結(jié)果顯示：①有效性：多次皮下注射組（每次劑量及使用次數(shù)：4 mg·kg－1·次－1，共5 次；7 mg·kg－1·次－1，共3 次；10 mg·kg－1·次－1，共2 次），血小板≥50×109／L 分別占35．7%、35．7%和45．5%，而單次皮下注射組（15 mg／kg 或20 mg／kg）血小板≥50×109／L分別占66．7%和54．5%，50%的患者在輸注后第1周內(nèi)達到血小板計數(shù)≥50×109／L［29］。 ②安全性：AEs 發(fā)生率77．3%，最常見的是頭痛，但都是1 級到2 級不良反應(yīng)，沒有因AEs 導(dǎo)致停藥情況［29］。

4 神經(jīng)氨酸酶抑制劑

Peng J 等［30］在對一線治療不佳的患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，抗GPIb／Ⅸ抗體比例明顯升高，似乎這部分患者的血小板破壞機制可能與抗GPⅡb／Ⅲa 抗體以FcγR 依賴的方式不一樣。 June Li 等［31］在小鼠中證明了抗GPⅠb／Ⅸ抗體可誘導(dǎo)血小板膜糖蛋白在唾液酸酶的作用下可發(fā)生脫糖效應(yīng)，從而暴露出N?乙酰葡糖胺，其脫糖后即發(fā)生去唾液酸化，其被肝細胞去唾液酸糖蛋白受體（ashwell ?morell receptor，AMR）識別，進而被庫普弗細胞及肝臟細胞清除，血小板的過度去唾液酸化可能是ITP 的另一種發(fā)病機制。 奧司他韋，一種治療流感的抗病毒藥物，不僅可以抑制病毒的唾液酸酶，同時可抑制血小板膜糖蛋白去唾液化水平，從而減少血小板在肝臟清除。 這一機制的提出，也在臨床上難治性ITP 患者中得到印證［32］。 Shao L 等［33］報道一例抗GPⅠbα 抗體陽性的難治性ITP 患者在接受奧司他韋治療后，獲得了血小板的持續(xù)反應(yīng)。 一項對10 例難治性ITP 患者的報道顯示，奧司他韋治療（75 mg 每天2 次至少持續(xù)5 d）聯(lián)合TPO?RAs 或免疫抑制劑治療，66．7%出現(xiàn)血小板反應(yīng)［34］。

目前有兩項Ⅰ／Ⅱ期臨床試驗正在中國及加拿大進行。 候明教授團隊對96 例年齡≥18 歲的初診ITP 患者進行了臨床試驗，隨機分配（1 ∶1）地塞米松聯(lián)合奧司他韋治療組（地塞米松40 mg／d，共4 d，聯(lián)合奧司他韋75 mg 每天2 次，共10 d）或地塞米松單藥治療組（地塞米松40 mg／d，共4 d）。 結(jié)果顯示：①地塞米松聯(lián)合奧司他韋治療組較地塞米松單藥治療組患者具有更快的初始應(yīng)答率（86%比66%，P＝0．030），以及更長的持續(xù)緩解率（53%比30%，P＝0． 032）［35］。 ②在 地 塞 米 松 組，36% 患 者 抗GPⅠb／Ⅸ抗體陽性，患者的初始反應(yīng)率明顯低于無抗GPⅠb／Ⅸ抗體的患者（33%比77%，P＝0．009）。而對于有抗GPⅠb／Ⅸ抗體的患者，接受地塞米松＋奧司他韋組和接受地塞米松組在初始反應(yīng)率上有差異，但無統(tǒng)計學意義（71%比33%，P＝0．066）。 ③二組患者的AEs 發(fā)生率分別為35%比26%，未見統(tǒng)計學差異。

綜上所述，奧司他韋在ITP 的治療中和其他藥物針對的靶點不同，可能可以提高初治GPⅠb 抗體陽性ITP 患者的應(yīng)答率。

5 去甲基化藥物

地西他濱是一種去甲基化藥物，廣泛用于血液系統(tǒng)惡性疾?。?6］。 近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)ITP 患者外周血單核細胞DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶mRNA 表達降低，血漿S?腺苷同型半胱氨酸濃度升高［37］，顯示DNA 甲基化與ITP 的發(fā)病存在一定關(guān)系。 Zhou Hai等［38］使用低劑量地西他濱在體外培養(yǎng)巨核細胞，發(fā)現(xiàn)可明顯增加成熟的多倍體巨核細胞的數(shù)量。 此外，與對照組相比，從這些巨核細胞中釋放的血小板明顯增加［38］。 表明低劑量地西他濱可以促進巨核細胞成熟和血小板的釋放。 在ITP 小鼠模型中，低劑量地西他濱顯著增加ITP 小鼠的血小板水平，同時增加小鼠脾臟CD4＋T 細胞中Treg 細胞數(shù)量，降低Th1 和Th17 細胞數(shù)量［39］。 這些研究表明，低劑量地西他濱可從不同機制改善ITP 血小板的水平。

中國的一項低劑量地西他濱對難治性ITP 患者的前瞻性多中心研究顯示了地西他濱的治療效果［40］。 此研究對象為對脾切除術(shù)沒有反應(yīng)或不能耐受接受脾切除術(shù)的成年ITP 患者，并基線血小板計數(shù)低于30×109／L 或存在出血癥狀。 治療方案為地西他濱3．5 mg／m2的靜脈注射，每個周期連續(xù)3 d，共3 個周期，各周期間隔4 周。 主要終點為地西他濱治療結(jié)束時的血小板水平，包括部分反應(yīng)（血小板計數(shù)＞30×109／L）、完全反應(yīng)（血小板計數(shù)＞100×109／L）。 研究入組了45 名患者，有8 名患者（17．78%）獲得完全反應(yīng)，15 名患者（33．33%）獲得部分反應(yīng)。 反應(yīng)的中位時間為28 d。 此外，7 名復(fù)發(fā)患者接受了地西他濱的再治療，都出現(xiàn)了血小板反應(yīng)，包括1 例完全反應(yīng)和6 例部分反應(yīng)。 6 個月、12 個月和18 個月的持續(xù)反應(yīng)率分別為44．44%（20／45）、31．11%（14／45）和20．0%（9／45）。 13 名（28．89%）患者出現(xiàn)了不良事件，無三級的不良事件。

6 聯(lián)合治療

ITP 具有復(fù)發(fā)性、異質(zhì)性以及不穩(wěn)定性的特點促使眾多的新藥的出現(xiàn)。 單一療法難以維持ITP 的長期緩解，因此國內(nèi)外學者提出聯(lián)合治療的觀點，以期利用不同藥物的結(jié)合延長患者的緩解時間并提高難治性ITP 的緩解率［41?42］。

聯(lián)合治療藥物的選擇主要從兩方面考慮，一是不同機制的藥物聯(lián)合使用，如促血小板生成藥物與免疫抑制劑的聯(lián)合：促血小板生成藥物通過與MPL結(jié)合，刺激造血干細胞向巨核細胞增殖分化［43］，而免疫抑制劑如激素、環(huán)孢素等主要是抑制B 細胞功能，減少血小板破壞或血小板抗體產(chǎn)生［44］；全反式維甲酸（all?trans?retinoicacid，ATRA）與免疫抑制劑的聯(lián)合：近年來發(fā)現(xiàn)ATRA 具有免疫調(diào)節(jié)的作用，不僅可以恢復(fù)Th1／Th2 及Th17／Treg 的平衡，且可扭轉(zhuǎn)ITP?BMSC 的功能缺陷，在不同作用靶點的藥物聯(lián)合治療后可顯著穩(wěn)定提升血小板水平［45］。 二是不同時間窗的藥物聯(lián)合使用，例如RTX 的起效時間較長，平均起效時間5．5 周［46］，而免疫抑制劑或rhTPO 起效時間快，但不能達到長期緩解［43］，故RTX 聯(lián)合免疫抑制劑或RTX 聯(lián)合rhTPO 可克服利妥昔單抗較長平均反應(yīng)時間的問題。

近五年來，大量的聯(lián)合治療臨床研究涌現(xiàn)，其中一線聯(lián)合包括了艾曲波帕聯(lián)合大劑量地塞米松治療新診斷成人ITP 的Revolade 研究、山東大學齊魯醫(yī)院發(fā)起的rhTPO 聯(lián)合地塞米松一線治療ITP 的Ⅲ期臨床試驗、北京大學人民醫(yī)院血液病研究所發(fā)起的全反式維甲酸聯(lián)合塞米松一線治療ITPⅡ期臨床試驗等，它們都顯示了聯(lián)合治療初治和長期療效均顯著優(yōu)于單藥治療，且AEs 的發(fā)生率并無明顯差異（具體數(shù)據(jù)見表1）。 在ITP 二線治療的探索中，RTX 聯(lián)合ATRA、RTX 聯(lián)合達那唑以及RTX 聯(lián)合rhTPO 方案分別較于單藥RTX、單藥達那唑以及單藥RTX 方案，均顯示了更好的療效。 RTX 聯(lián)合ATRA、RTX 聯(lián)合達那唑均提高了總緩解率及持續(xù)緩解率，而RTX 聯(lián)合rhTPO 雖在長期療效上與RTX 單藥對比無明顯差異，但顯著增加短期完全緩解率并縮短達緩解時間（具體數(shù)據(jù)見表1）。

表1 ITP 的聯(lián)合治療

7 總結(jié)

近幾十年來，ITP 激素作為一線治療藥物的地位沒有改變。 雖然早期反應(yīng)率高，但難以完全緩解或持續(xù)緩解，最終都會進展為慢性ITP，且藥物不良反應(yīng)多。 ITP 發(fā)病機制十分復(fù)雜，涉及免疫應(yīng)答的各個環(huán)節(jié)，并非單一因素所致。 抗血小板抗體的過量產(chǎn)生、Treg／Th17 比例失衡、巨核細胞產(chǎn)板不良等均參與了ITP 的發(fā)生發(fā)展，并且ITP 患者個體性差異巨大，更加需要我們精準化的治療。 近年來不同靶點藥物的開發(fā)以及聯(lián)合用藥的出現(xiàn)，不僅為ITP精準化治療提供了多樣的選擇，也為患者提供了比老式免疫抑制劑更高的持續(xù)反應(yīng)的效果。 但由于以上新藥僅在小規(guī)?；颊呷巳簯?yīng)用、觀察時間短、應(yīng)用經(jīng)驗不足等，整體的療效尚不理想或不明確，期待更多大宗臨床研究數(shù)據(jù)。

作者貢獻聲明梁子楊負責論文撰寫；張國揚、娜仁朵蘭、馬麗萍負責指導(dǎo)與修訂

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突