不同入路人工股骨頭置換術(shù)治療移位性股骨頸骨折的臨床比較

宋華偉 石巖 孟令鑫 許猛子

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是直接或間接暴力所引起的股骨頭以下、股骨頸基底部以上部位的骨折,多發(fā)于中老年人群,具有較高的致殘率,對(duì)患者身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。對(duì)于無(wú)移位的FNF,臨床可通過(guò)穿防旋鞋、下肢骨牽引、皮膚牽引等保守治療手段進(jìn)行治療,而對(duì)于移位性FNF,還需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。人工股骨頭置換術(shù)(hip hemiarthroplasty,HHA)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間短、假體脫位率低等優(yōu)點(diǎn)在移位性FNF治療中應(yīng)用較多,且取得了較好的效果[2]。目前,HHA的主要入路方式為直接前入路(direct anterior approach,DAA)及后外側(cè)入路,而手術(shù)入路不同,術(shù)野暴露程度也不同,導(dǎo)致手術(shù)效果也存在一定差異[3]?；诖?本研究主要比較不同入路HHA對(duì)移位性FNF患者的治療效果,以期為未來(lái)臨床選擇更加合適的手術(shù)入路方式,提高手術(shù)效果,改善患者預(yù)后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月醫(yī)院140例移位性FNF患者作為研究對(duì)象,采用抽簽法分為A組和B組,每組70例。A組中,男38例,女32例;年齡65～83歲,平均(74.31±3.96)歲;疾病Garden分型:Ⅲ型43例,Ⅳ型27例;患側(cè):左側(cè)34例,右側(cè)36例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)21例,Ⅱ級(jí)39例,Ⅲ級(jí)10例;既往病史:糖尿病8例,高血壓12例,冠心病3例。B組中,男34例,女36例;年齡65～84歲,平均(74.64±4.31)歲;疾病Garden分型:Ⅲ型46例,Ⅳ型24例;患側(cè):左側(cè)31例,右側(cè)39例;ASA分級(jí),Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)7例;既往病史:糖尿病9例,高血壓10例,冠心病4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《成人股骨頸骨折診療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并通過(guò)X線(xiàn)、CT、磁共振檢查確診;②疾病Garden分型Ⅲ、Ⅳ型;③符合HHA適應(yīng)證,初次行HHA治療;④單側(cè)骨折;⑤患者及家屬知曉研究具體內(nèi)容,并自愿簽訂相關(guān)同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①髖關(guān)節(jié)急性感染;②存在凝血功能障礙;③病理性、多發(fā)性或陳舊性骨折;④患側(cè)既往存在髖部手術(shù)史;⑤髖臼明顯退變或破壞嚴(yán)重。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查,包括血常規(guī)、血糖、血凝常規(guī)、心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超等,并根據(jù)X線(xiàn)及CT三維重建掃描結(jié)果明確骨折部位、骨折類(lèi)型、骨折移位程度等情況,待病情穩(wěn)定、軟組織腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成,手術(shù)所用的股骨頭假體均來(lái)自北京蒙太因醫(yī)療器械有限公司。

1.3.2 A組:行DAA的HHA治療,全麻仰臥位,于盆骨下方放置體位墊,保持髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位。以髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm向外3 cm處為切口起點(diǎn),沿闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端作一切口,長(zhǎng)7～8 cm,逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織,顯露Hueter間隙,切開(kāi)筋膜,鈍性分離縫匠肌及闊筋膜張肌的肌間隙,顯露前關(guān)節(jié)囊。倒“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,使股骨頸充分顯露,然后將股骨頭取出,測(cè)量股骨頭直徑,根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)果保留相應(yīng)長(zhǎng)度股骨距后截除股骨頸。再將手術(shù)床遠(yuǎn)端下降30°左右,將下側(cè)患肢外旋并內(nèi)收,使用擴(kuò)髓器擴(kuò)充股骨髓腔,置入型號(hào)合適的股骨柄,安裝相應(yīng)尺寸的人工股骨頭假體,復(fù)位髖關(guān)節(jié),并對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與各方向被動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)行檢查,對(duì)比雙下肢長(zhǎng)度,均無(wú)異常后沖洗切口,縫合關(guān)節(jié)囊及闊筋膜張肌肌膜,檢查無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合切口,無(wú)菌敷料包扎。術(shù)畢。

1.3.3 B組:行后外側(cè)入路的HHA,患者全身麻醉后取健側(cè)臥位,以患側(cè)大轉(zhuǎn)子后緣為標(biāo)志,沿臀大肌方向做一長(zhǎng)8～10 cm的切口,切口的2/3在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè),1/3在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè),依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,沿臀大肌肌纖維方向鈍性分離臀大肌,并向兩側(cè)牽開(kāi),顯露外旋肌群,內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),切斷上下孖肌附著點(diǎn)、閉孔內(nèi)肌及部分股方肌,顯露后關(guān)節(jié)囊。“T”形切開(kāi)髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊,使髖關(guān)節(jié)充分暴露,顯露骨折斷端,脫位關(guān)節(jié),在股骨小粗隆上方1 cm處截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭,斜形截骨。使用擴(kuò)髓器擴(kuò)充股骨髓腔,置入型號(hào)合適的股骨柄及人工股骨頭假體,復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度,對(duì)比雙下肢長(zhǎng)度,無(wú)異常后沖洗切口,縫合關(guān)節(jié)囊及闊筋膜張肌肌膜,檢查無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合切口,無(wú)菌敷料包扎。術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后處理:術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,并皮下注射低分子肝素鈉抗凝,通過(guò)下肢氣壓泵治療或穿醫(yī)用彈力襪的方式預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成,同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后患肢伸直、股四頭肌主動(dòng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo):比較2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后可持續(xù)坐位1 h所需時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后疼痛程度:分別于術(shù)后24、48、72 h,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者疼痛程度,量表總分10分,0分為無(wú)痛,10分為疼痛劇烈,分?jǐn)?shù)越高,表明患者疼痛越強(qiáng)烈。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)功能:分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表(HHS)[6]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能,量表總分0～100分,分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)切口長(zhǎng)度較B組短,術(shù)中出血量較B組少,術(shù)后可持續(xù)坐位1 h所需時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間較B組短,手術(shù)時(shí)間較B組長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 n=70,M(P25,P75)

2.2 2組術(shù)后疼痛程度比較 A組術(shù)后24、48、72 h時(shí)VAS評(píng)分均較B組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 n=70,分,M(P25,P75)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前,2組HHS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,2組HHS評(píng)分均高于術(shù)前,且A組高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者HHS評(píng)分比較 n=70,分,

3 討論

移位性FNF容易引發(fā)股骨頭缺血壞死、骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。由于移位性FNF多發(fā)于中老年人群,因而多采用HHA治療[8]。HHA可采用人工股骨頭假體替代損傷的股骨頸,減輕患者痛苦, 具有較好的治療效果[9]。而近年來(lái)“加速康復(fù)”理念的盛行及臨床對(duì)“微創(chuàng)小切口技術(shù)”的追求讓不少外科醫(yī)生對(duì)HHA的最佳手術(shù)入路展開(kāi)積極的探索,其中關(guān)于DAA及后外側(cè)入路的研究較多,但究竟何種入路能取得更好的臨床效果,需進(jìn)一步研究分析。

本研究發(fā)現(xiàn),與后外側(cè)入路相比,DAA的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后可持續(xù)坐位1 h所需時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間較短,術(shù)中出血量較少,但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。分析原因可能為,后外側(cè)入路為充分顯露髖關(guān)節(jié),需切開(kāi)外旋肌群,對(duì)后外側(cè)軟組織造成的損傷較大,且易損傷關(guān)節(jié)囊及臀大肌,因此手術(shù)切口較大,術(shù)中出血量較多[10]。且后外側(cè)入路由于對(duì)肌肉軟組織的損傷較為嚴(yán)重,患者術(shù)后需臥床休養(yǎng)一段時(shí)間方可進(jìn)行功能鍛煉。而DAA對(duì)髖關(guān)節(jié)造成的損傷較小,術(shù)中出血量較少[11]。此外,DAA由于術(shù)中無(wú)需對(duì)肌肉組織進(jìn)行剝離,可維持關(guān)節(jié)后外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的完整性,盡早使患者結(jié)束臥床狀態(tài),利于其術(shù)后早期進(jìn)行坐立、下床等功能鍛煉,從而縮短坐立、下床活動(dòng)時(shí)間[12]。但DAA操作較為復(fù)雜,術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng),若術(shù)者操作不熟練,可能會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,這可能也是導(dǎo)致本研究中DAA手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因[13]。

本研究結(jié)果顯示,采用DAA的患者術(shù)后24、48、72 h時(shí)VAS評(píng)分均低于采用后外側(cè)入路的患者,表明采用DAA的HHA有利于減輕患者術(shù)后疼痛程度。分析原因可能為,DAA手術(shù)切口較小,對(duì)軟組織損傷較小,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的疼痛感。此外,DAA術(shù)中髖關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)逐層關(guān)閉切口,髖關(guān)節(jié)前側(cè)組織處于緊張狀態(tài),患者術(shù)后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉時(shí)可有效降低切口張力,減輕切口牽張引起的疼痛感[14]。而后外側(cè)入路對(duì)軟組織造成的創(chuàng)傷較大,手術(shù)切開(kāi)時(shí)可能會(huì)損傷神經(jīng),術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛。此外,采用后外側(cè)入路的患者手術(shù)切口在髖關(guān)節(jié)側(cè)后方,術(shù)后患者進(jìn)行屈曲髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致后側(cè)方切口周?chē)M織受到牽拉,增加組織張力,疼痛嚴(yán)重[15]。

本研究還顯示,采用DAA的患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較采用后外側(cè)入路的患者好。分析原因可能與DAA有利于保護(hù)股神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),維持髖關(guān)節(jié)囊的血供,促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)受損組織修復(fù),改善髖關(guān)節(jié)功能[16]。此外,患者手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛程度較輕,能盡早進(jìn)行功能鍛煉,從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而采用后外側(cè)入路手術(shù)的患者手術(shù)創(chuàng)傷較大,會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)切口愈合時(shí)間,影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且患者術(shù)中髖關(guān)節(jié)附近軟組織受到的損傷較大,血供較差,這也會(huì)在一定程度上影響術(shù)后切口恢復(fù)速度和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]。

綜上所述,相較于后外側(cè)入路,采用DAA的HHA治療對(duì)移位性FNF患者造成的手術(shù)創(chuàng)口較小,術(shù)中出血量較少,減輕術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善,但DAA的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),部分患者無(wú)法耐受,臨床需根據(jù)患者具體情況選擇HHA入路方式。