TCT和HPV-DNA在絕經(jīng)女性宮頸癌篩查中的應用價值

王書彩 王艷芳 王茉 溫寒 袁彩欣 徐小莉

宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤,國際癌癥研究署研究結(jié)果顯示,2018年我國宮頸癌發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢,新發(fā)病例11萬人,死亡近5萬人[1]。宮頸癌的好發(fā)年齡為45～60歲[2],提示絕經(jīng)女性仍有患宮頸癌的風險。但筆者發(fā)現(xiàn),每年體檢篩查宮頸癌的項目被大多的絕經(jīng)女性放棄。丁丹丹等[3]研究指出,在我國絕經(jīng)后女性HPV感染及宮頸病變率較高,因此針對絕經(jīng)女性這一特殊群體的宮頸癌篩查尤其不能忽視。2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦的宮頸癌篩查及預防指南提出,對于30～65歲女性推薦細胞學和HPV聯(lián)合篩查[4]。多個關于宮頸癌篩查方案的大型研究結(jié)果均表明,高危HPV檢測相比于TCT,具有同等或更高效力[5]。本研究探討TCT、HPV-DNA檢測及聯(lián)合檢測對于絕經(jīng)女性宮頸癌前病變篩查中的應用價值,為體檢中心開展篩查、隨訪及健康教育工作提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2018年8～10月自愿報名參加城癌篩查、在我體檢中心行宮頸癌篩查者,年齡≤65歲的絕經(jīng)女性共有200人作為研究對象,研究對象年齡45～65歲,絕經(jīng)1～20年。排除原有宮頸病變及子宮切除的患者。

1.2 方法 所有研究對象行TCT、HPV-DNA的分型檢測,對于有任一指標陽性的均行陰道鏡檢查下活檢。

1.3 觀察指標

1.3.1 薄層液基細胞學(TCT)檢測:采用TCT頸管刷采集受檢者宮頸外口及頸管部位細胞,并迅速裝入細胞保存液中(石家莊新世紀生物工程有限公司生產(chǎn)),送檢至細胞室制成玻片鏡檢。TCT檢測結(jié)果分類:①NILM(未見上皮內(nèi)病變或惡性細胞) ,②鱗狀上皮細胞或腺上皮增生,③ASC-US(意義不明確的不典型鱗狀細胞或腺細胞),④ASC-H(不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的宮頸不典型鱗狀細胞),⑤LSCL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變),⑥HSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)病變),⑦SCC(鱗狀細胞癌或腺癌)。TCT陽性診斷標準為除NILM外,均視為TCT陽性。

1.3.2 人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測:采用取樣器收集受檢者的宮頸內(nèi)分泌物,將收集的樣本至于保存液中(潮州凱普生物化學有限公司生產(chǎn))。人乳頭瘤病毒(23個型)核酸分型檢測試劑盒為潮州凱普生物化學有限公司并采用熒光PCR法。

1.3.3 陰道鏡下宮頸組織病理學檢查:對TCT陽性或HPV-DNA陽性的絕經(jīng)女性行陰道鏡下宮頸多點活檢送病理學檢查,以級別最高者作為組織學診斷。按病理結(jié)果分為慢性宮頸炎、CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級、宮頸癌。CINⅠ級及以上定為病理學陽性,慢性宮頸炎定為病理陰性。靈敏度:陽性患者中陽性篩查結(jié)果的比例。病理學陽性檢出率:篩查陽性結(jié)果中確實陽性的比率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 共有200人參加宮頸癌篩查,其中TCT和HPV均陰性的共有82例(41%)。TCT和HPV雙陽性或有任一陽性的共有118例(59%)。118例中,HPV陽性98例,TCT陽性68例,TCT和HPV雙陽性48例。病理學陽性共65例。TCT檢測結(jié)果:TCT陰性50例、鱗狀上皮或腺上皮細胞增生的16例、ASC-US 25例、ASC-H 6例、LSC 9例、HSIL 12例;HPV-DNA檢測結(jié)果:HPV-DNA16或18高危型單項或混合陽性的43例,其他型單項或混合陽性55例。病理學陽性人數(shù)65例:CINⅠ及以上62例,宮頸癌3例。

2.2 TCT與HPV的陽性檢出率以及靈敏度比較 118例受檢者中,HPV陽性98例(83.1%)、TCT陽性68例(57.6%), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);陰道鏡下病理活檢陽性的總?cè)藬?shù)為65例,其中,HPV陽性者中病理學陽性58例,漏診7例,TCT陽性者中病理學陽性41例,漏診14例,靈敏度分別為89.2%、63.1%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 TCT與HPV-DNA的陽性檢出率以及靈敏度比較 n=118

2.3 TCT陰性組和陽性組的病理學陽性檢出率及HPV陽性檢出率 TCT陰性組與陽性組的病理學陽性檢出率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組的 HPV陽性檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 TCT陰性和陽性組的病理學陽性檢出率及HPV陽性檢出率比較

2.4 HPV-DNA不同高危分型的病理學陽性檢出率比較 HPV16、18單項或混合陽性的43例,病理學陽性檢出人數(shù)31例,病理學陽性檢出率72.1%,其他單項或混合陽性的55例,病理學陽性檢出人數(shù)27例,病理學陽性檢出率49.1%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 HPV-DNA不同高危分型的病理學陽性檢出率比較 例

2.5 TCT陽性與HPV陽性組及聯(lián)合檢測陽性組病理學陽性檢出率比較 本研究顯示,HPV陽性98例中檢出病理學陽性例數(shù)58例(59.2%),TCT陽性68例中檢出病理學陽性例數(shù)41例(60.3%),TCT和HPV雙陽性48例中檢出病理學陽性例數(shù)40例(83.3%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 TCT陽性與HPV陽性組及聯(lián)合陽性組的病理學陽性檢出率比較例(%)

3 討論

3.1 絕經(jīng)女性篩查宮頸癌的必要性 (1)絕經(jīng)女性由于雌激素降低會導致:宮頸鱗柱交界區(qū)通常退縮至宮頸管內(nèi),導致取材部位局限或部位不準確;宮頸鱗狀上皮變薄、細胞學萎縮,影響細胞的觀察;乳酸桿菌在陰道黏膜上定植數(shù)量的減少會導致保護作用減弱,各種病原體感染增加。(2)絕經(jīng)女性婦科檢查時外觀多光滑,異常陰道流血、接觸出血癥狀出現(xiàn)后往往已經(jīng)晚期,對于絕經(jīng)患者試圖通過出現(xiàn)臨床癥狀早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變或?qū)m頸視診外觀光滑就排除宮頸病變的做法均不可取[6]。(3)在早期宮頸癌篩查中,大部分的受檢者對宮頸癌相關知識認知不足,自我保護性、篩查的依從性較差。國外文獻報道 46.4%的老年宮頸癌患者在發(fā)現(xiàn)宮頸癌前 7 年內(nèi)未進行過宮頸癌篩查[7],而國內(nèi)陳韻清等[8]隨訪研究指出約有53.6%的宮頸癌及癌前病變者在閉經(jīng)后停止宮頸癌篩查,約4.15%的絕經(jīng)女性在體檢前直接拒絕婦科檢查。

3.2 絕經(jīng)女性宮頸癌篩查方法

3.2.1 應用薄層液基細胞學篩查結(jié)果分析:TCT 檢查是我國現(xiàn)階段宮頸病變早期篩查的最重要的手段之一,是我國宮頸癌3 階梯篩查第1 階梯的主流方式[9]。TCT存在假陽性率高的問題,與涂片不當影響閱片者判斷同時存在病變部位細胞漏取現(xiàn)象[10]。本研究結(jié)果。表明TCT陽性級別越高,病理學陽性檢出率越高。TCT陰性50例中,病理學陽性CINⅠ以上的24例(48.0%),與TCT陽性組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究結(jié)果充分顯示應用TCT篩查會造成漏診。再進一步分析TCT陽性者中,HPV陽性感染率60.3%,TCT陰性者中,HPV陽性感染率100%。也再次表明TCT篩查陰性者,未必不會被HPV感染,如果因為 TCT 篩查陰性而不進行HPV的篩查,就會存在48%宮頸 CINⅠ及以上病變的漏診率,雖然HPV陽性中存在一定的假陽性率,但對于TCT 篩查陰性者是一個有效補充。

3.2.2 絕經(jīng)女性應用人乳頭瘤病毒HPV-DNA篩查結(jié)果分析,絕經(jīng)女性被HPV病毒感染后,由于局部免疫力低下,清除率較低,長期潛伏在基底細胞核中,不斷繁殖,持續(xù)感染宮頸細胞。本研究顯示HPV的陽性檢出率明顯高于吳艷等[11]的研究報道,這與本次研究的對象部分是城癌篩查評估后的高危人員有關。一項試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),HPV 預測子宮頸癌的效果相當于在細胞學檢查方法的基礎上提高60%～70%[12],并在一定程度上彌補了細胞學檢查的不足[13]。Huh等[14]優(yōu)先倡導以高危HPV檢測作為宮頸癌篩查的首選方案。本研究結(jié)果顯示HPV檢測的陽性檢出率和敏感性均高于薄層液基細胞學檢測(P<0.01)。進一步對檢出HPV陽性的98例分型分析,檢出HPV-DNA16、18單項或混合陽性的43例中病理學陽性檢出率為高于其他單項或混合陽性的55例中的病理學陽性檢出率(P<0.05)。充分驗證了HPV(16/18 型)與宮頸癌及癌前病變的發(fā)生率有著密切的關系,且 HPV (16/18 型) 均為高度危險型的觀點[15]。臨床有研究顯示,有39%～78%的宮頸癌可檢出HPV16和HPV18[16],所以如果篩出HPV-DNA分型為16、18型陽性,而病理結(jié)果為慢性宮頸炎,也應該引起充分重視。

3.3 體檢中絕經(jīng)女性宮頸癌篩查的管理體會 我國女性宮頸癌的好發(fā)年齡為45～60歲[2],加強對這一類人群的健康管理,對于提升健康體檢中篩查宮頸病變的服務質(zhì)量尤為重要。全球?qū)m頸癌二級預防臨床實踐指南明確指出,對于宮頸癌篩查:≥65歲的女性在過去15年持續(xù)陰性,可以中止篩查:未接受過篩查或接受的是不定期篩查,應在65歲時進行篩查,如果結(jié)果正?？梢酝顺龊Y查[17]。本研究顯示HPV和TCT聯(lián)合篩查下病理學陽性檢出率明顯高于單項篩查,針對絕經(jīng)女性特殊的生理學特征,對于宮頸外觀無異常、易造成漏診的頸管型宮頸上皮內(nèi)瘤變[18],單獨應用TCT篩查可能會漏診,聯(lián)合HPV-DNA高危分型檢測對早期發(fā)現(xiàn)和隨訪提供依據(jù)。對于篩查的陽性患者,應定期電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括是否進一步檢查或復查,TCT和HPV轉(zhuǎn)歸的情況,講解預防要點及篩查建議等。