寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像診斷及臨床應(yīng)用

，，

(青島市中心醫(yī)院放射科，山東 青島 266042)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指由于勞損、退變、外傷等多種因素導(dǎo)致寰椎、樞椎的對(duì)位關(guān)系異常而出現(xiàn)的一種臨床疾病。臨床上頸椎常規(guī)拍攝X線片時(shí)，在張口位片中常會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)齒狀突側(cè)塊間隙不對(duì)稱，據(jù)此征象可否診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位？臨床是否需要做出干預(yù)和治療？由于許多臨床醫(yī)生對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，常易出現(xiàn)對(duì)本病的誤判，使不少病人遭受過(guò)度治療或延誤治療。近年來(lái)盡管對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的研究逐漸增多、深入，但對(duì)于本病至今尚未形成完整的診治理論[1]。本文主要綜述了寰樞關(guān)節(jié)半脫位的解剖基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、影像診斷方法及其臨床應(yīng)用，旨在加深對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的正確認(rèn)識(shí)，以利于臨床的正確診斷并選擇恰當(dāng)有效的治療方法。

1 寰樞關(guān)節(jié)半脫位的解剖基礎(chǔ)、病因及臨床特點(diǎn)

寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，寰樞椎之間有4個(gè)關(guān)節(jié)，中部及外側(cè)各有2個(gè)關(guān)節(jié)。在中部，齒狀突和寰椎前弓中部組成前關(guān)節(jié)，齒狀突和橫韌帶組成后關(guān)節(jié)，稱齒狀突關(guān)節(jié)；在外側(cè)由兩側(cè)側(cè)塊下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面組成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[2]。寰樞椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性及周圍肌肉、韌帶尤其是齒狀突后方的橫韌帶和翼狀韌帶的連續(xù)性決定了寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果這些軟組織發(fā)生勞損、松弛甚至斷裂，就會(huì)大大削弱其固定支持作用，從而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。另外，寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大、無(wú)椎間盤(pán)組織，也是造成其半脫位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前，關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不完全清楚，多認(rèn)為該病與炎癥、創(chuàng)傷、發(fā)育畸形等因素有關(guān)，部分病人則無(wú)明顯原因[2]。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位病人臨床表現(xiàn)差異很大，癥狀可隨體位改變，可時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、時(shí)輕時(shí)重。主要癥狀：局部可表現(xiàn)為枕后疼痛、頸部僵硬、活動(dòng)受限、頸肩背部疼痛；椎動(dòng)脈受牽拉或發(fā)生扭曲，可產(chǎn)生椎動(dòng)脈供血不足癥狀，如惡心、嘔吐、眩暈等，半脫位程度越大，癥狀就越明顯；局部軟組織痙攣可致枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)的刺激或壓迫，出現(xiàn)頭痛、偏頭痛、耳后周圍疼痛等表現(xiàn)。主要體征:頸活動(dòng)受限或頭向一側(cè)傾斜;C2棘突偏歪；棘旁壓痛；頭面部歪斜，如當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)，可出現(xiàn)典型的“雄性知更鳥(niǎo)姿勢(shì)”。

2 寰樞關(guān)節(jié)半脫位的分類

寰樞關(guān)節(jié)半脫位可分為側(cè)方半脫位、前后脫位、旋轉(zhuǎn)脫位及復(fù)合性脫位，復(fù)合性脫位指兩種以上方向的半脫位，如在確定寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方半脫位之后，若同時(shí)伴有寰樞椎前后脫位或旋轉(zhuǎn)脫位者，即可診斷為寰樞關(guān)節(jié)復(fù)合性半脫位。

3 影像診斷及臨床應(yīng)用

3.1 X線平片診斷

包括頸椎側(cè)位片、開(kāi)口位片、過(guò)伸過(guò)屈位片。

3.1.1側(cè)位片 用于診斷寰樞關(guān)節(jié)前后脫位?？蓽y(cè)量寰齒前間距(指自寰椎前弓背面的最下緣到相對(duì)的齒狀突前緣之間的最短距離)，戴力揚(yáng)[3]提出診斷參考值為成人此間隙大于2 mm，兒童大于3 mm。前脫位時(shí)側(cè)位片還可顯示寰齒前間隙呈明顯“V”字形，夾角大于170°，寰椎后結(jié)節(jié)與其下諸椎體棘突前緣的弧線不連續(xù)。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)后仰半脫位時(shí)，側(cè)位片示寰齒前間隙呈“∧”形，C2棘突與枕骨或寰椎后結(jié)節(jié)的間隙明顯變窄。

3.1.2過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片 反映頸椎在其運(yùn)動(dòng)范圍極限時(shí)的情況，可以更好地觀察樞椎齒狀突前間隙，顯示寰齒間距的異常增大。

3.1.3開(kāi)口正位片 用于觀察寰椎側(cè)塊與樞椎齒狀突的關(guān)系，診斷側(cè)方半脫位。作兩側(cè)塊外下角連線的平分垂直線，與齒狀突的軸線相比較，正常此二線基本重疊，若有側(cè)向脫位偏移，則此二線分離，雙側(cè)齒側(cè)間隙常出現(xiàn)一寬一窄改變；若有傾斜，則此二線互成夾角，雙側(cè)齒側(cè)間隙的上下端寬窄不合比例，兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，呈現(xiàn)一寬一窄改變。若寰樞椎開(kāi)口正位片齒狀突與寰椎側(cè)塊間距不對(duì)稱，并有寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)側(cè)方移位，可作出寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方脫位的診斷[4]。張佐倫等[5]對(duì)100例正常人頸椎開(kāi)口位片進(jìn)行分析后提出，正常人齒狀突與側(cè)塊間隙差值范圍在0～3 mm，當(dāng)差值大于3 mm時(shí)才對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有診斷意義。但由于正常人與半脫位人群齒狀突偏移值存在交叉，需結(jié)合寰樞椎有無(wú)發(fā)育畸形等情況綜合分析其病理意義。而侯玉亭等[6]認(rèn)為，只要病人存在癥狀和體征，差值>0.5 mm就具有

臨床意義，如果同時(shí)存在寰樞關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面不平行、樞椎齒狀突傾斜，就可做出明確診斷。

3.1.4旋轉(zhuǎn)10°～15°開(kāi)口位片 通過(guò)旋轉(zhuǎn)體位開(kāi)口位片觀察寰樞椎的相互關(guān)系可以了解寰樞椎是否正常運(yùn)動(dòng)，了解寰樞椎關(guān)節(jié)是否存在旋轉(zhuǎn)半脫位。在95%以上的正常人群中，當(dāng)頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，X線片顯示對(duì)側(cè)側(cè)塊的寬度變寬，寰樞平面關(guān)節(jié)間隙增寬，齒狀突側(cè)塊間距變窄，同側(cè)相反。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病人，就會(huì)出現(xiàn)寰樞椎運(yùn)動(dòng)的異常，例如樞椎右偏病人在頭向右旋轉(zhuǎn)10°～15°時(shí)，左側(cè)齒狀突側(cè)塊間距不是變窄而是仍寬于右側(cè)，而頭向左旋轉(zhuǎn)時(shí)寰樞椎運(yùn)動(dòng)正常。周衛(wèi)等[7]指出，對(duì)旋轉(zhuǎn)開(kāi)口位片顯示寰樞椎運(yùn)動(dòng)異常者，即使齒狀突偏移小于1 mm，如果病人有典型癥狀和體征，也應(yīng)考慮其具有病理意義，可酌情治療并配合X線檢查觀察療效。

3.2 CT診斷

CT掃描對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷有很大優(yōu)勢(shì)，可以避免普通X線平片中組織結(jié)構(gòu)的前后重疊，清晰顯示寰樞椎的解剖關(guān)系，多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，通過(guò)三維立體重建圖像可更直觀地觀察寰樞關(guān)節(jié)半脫位的空間位置關(guān)系，準(zhǔn)確顯示脫位的類型及程度，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2.1CT掃描方法 檢查體位為仰臥自然中立位，頸椎自然伸直，兩肩水平對(duì)稱，掃描線平行于寰樞前后結(jié)節(jié)中點(diǎn)連線，掃描野由枕骨大孔至樞椎下緣，掃描結(jié)束圖像后處理包括冠狀、矢狀位二維及三維重建。

3.2.2CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括寰齒關(guān)節(jié)間隙增寬，齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)系雙側(cè)不對(duì)稱,寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)位置改變等[8]。寰齒前間隙為測(cè)量CT正中矢狀位上寰椎前弓后緣中點(diǎn)至樞椎齒狀突前緣的垂直距離，此距離增寬提示寰樞關(guān)節(jié)前脫位，具體參考值與普通開(kāi)口位X線片一致，即成人此間隙大于2 mm，兒童大于3 mm。后脫位即寰椎向后移位，此種情況常伴齒狀突骨折。多層螺旋CT冠狀位重建圖像是側(cè)方半脫位的最佳顯示方法，直接征象是寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)面對(duì)合不良、存在部分錯(cuò)位；間接征象是雙側(cè)齒狀突側(cè)塊間距差大于參考值(齒狀突側(cè)塊間距為齒狀突頸水平經(jīng)齒狀突中心軸的橫線上齒狀突側(cè)緣皮質(zhì)至寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的距離)，郁萬(wàn)江等[9]提出兒童寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方半脫位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)區(qū)別于成人的標(biāo)準(zhǔn)，目前較統(tǒng)一的參考值標(biāo)準(zhǔn)為兒童3 mm，成人2 mm，且差值越大，診斷意義越大。旋轉(zhuǎn)半脫位時(shí)，中立位軸位圖像顯示雙側(cè)齒狀突側(cè)塊間隙不平行，一側(cè)齒狀突側(cè)塊間隙前窄后寬而對(duì)側(cè)前寬后窄，或一側(cè)平行而對(duì)側(cè)呈傘形，冠狀位重建圖像可有寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面錯(cuò)位、寰樞椎左右兩側(cè)半不對(duì)稱等表現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)固定征象具有特征性的意義，即樞椎縱軸線與寰椎縱軸線不一致，旋轉(zhuǎn)體位(雙肩不動(dòng)，頭頸盡力左右旋轉(zhuǎn))而不能糾正[10-11]。

3.3 MRI診斷

由于MRI具有良好的軟組織對(duì)比度，在顯示寰樞區(qū)韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)等方面優(yōu)于CT，除可清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)半脫位的骨性結(jié)構(gòu)異常外，對(duì)于周圍韌帶是否連

續(xù)完整及準(zhǔn)確判斷脊髓受壓程度等方面具有很大優(yōu)勢(shì)，可為臨床治療提供可靠依據(jù)[12]。翼狀韌帶及橫韌帶在寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用，有作者報(bào)道翼狀韌帶斷裂會(huì)造成寰椎旋轉(zhuǎn)脫位，橫韌帶勞損、斷裂可造成寰椎前脫位，韌帶斷裂在MRI中T1WI (SE序列)表現(xiàn)為正常低信號(hào)影的不連續(xù)、中斷，同時(shí)結(jié)合寰椎的旋轉(zhuǎn)脫位及寰齒前間隙的增寬即可明確寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷[13-14]。

3.4 影像檢查方法的選擇

X線空間分辨率高，在觀察頸椎序列、曲度等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但X線檢查對(duì)半脫位的程度、旋轉(zhuǎn)角度、分型復(fù)合性半脫位等缺乏直觀可靠的顯示，在這些方面CT具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。CT為人體軸位斷層掃描，避免了組織重疊，可提供精確的影像學(xué)信息。螺旋CT的圖像后處理功能有利于從各個(gè)方位觀察寰樞關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，清晰顯示脫位的程度、類型。由于MRI在顯示寰樞區(qū)韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)等方面優(yōu)于CT，在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的正確診斷及治療中具有重要價(jià)值。所以我們認(rèn)為，在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷中，普通X線和CT檢查是必不可少的，而MRI對(duì)于本病的深入研究具有廣闊的發(fā)展前景。

3.5 影像檢查的臨床應(yīng)用

過(guò)去臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏足夠的了解，影像學(xué)檢查是重要的診斷依據(jù)。目前該病治療主要是中西醫(yī)結(jié)合治療，包括西醫(yī)綜合治療、牽引治療、針刺治療、手法治療及針刀治療等，以手法治療為主。但目前手法治療的方式較多且比較混亂，手法的接觸點(diǎn)、用力的方向及力度的把握等決定療效的重要環(huán)節(jié)缺乏明確的臨床指導(dǎo)[1]。而且由于寰樞關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在手法治療中易發(fā)生操作不規(guī)范引起醫(yī)療意外，影像檢查在其診療中具有較好的指導(dǎo)價(jià)值，可細(xì)化臨床分型，指導(dǎo)治療方案，治療前后以影像表現(xiàn)為依據(jù)，在觀察癥狀改善的同時(shí)做出影像上的細(xì)致對(duì)比，進(jìn)一步明確療效。目前已有相關(guān)研究證實(shí)，影像檢查在評(píng)價(jià)療效及選擇恰當(dāng)治療方法方面具有重要意義[15]。

總之，寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像研究有待進(jìn)一步提高和完善，目前在脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)上依然存在爭(zhēng)議，我們認(rèn)為完善相關(guān)研究還需要更廣泛的臨床資料、細(xì)致全面的影像檢查及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煂?duì)比觀察，這對(duì)于此類病人的正確診斷及治療具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳揚(yáng)聲. 環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2009,22(8)：920-921.

[2] 徐洪海,于天智,李全義,等. 寰樞關(guān)節(jié)半脫位X線與CT的對(duì)照分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 1994,23(5)：269-271.

[3] 戴力揚(yáng). 寰齒間距的放射學(xué)測(cè)量及其臨床意義[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 1996,14(3)：212-213.

[4] 劉慶華,張明英. 環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位的影像診斷[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2008,3(5)：70.

[5] 張佐倫,趙安仁,肖子范,等. 環(huán)樞椎側(cè)方半脫位的X線診斷[J]. 中華放射學(xué)雜志, 1987,21：86-87.

[6] 侯玉亭,劉輝,黃范利. 環(huán)樞關(guān)節(jié)側(cè)方滑脫的X線診斷[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2001,4(10)：838-838.

[7] 周衛(wèi),張霽,蔣位莊,等. 環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的X線表現(xiàn)[J]. 中國(guó)骨傷, 1996,9(2)：3-5,62.

[8] 王明照,費(fèi)洪鈞,陳為霞,等. 第1、2頸椎序列CT測(cè)量及其對(duì)寰樞脫位的診斷價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2003,18(4)：424-425.

[9] 郁萬(wàn)江,孫詠梅,徐愛(ài)德. 正常人寰樞關(guān)節(jié)間隙的CT研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2001,11(5)：325-328.

[10] 崔巍,彭磊,王金財(cái),等. 寰樞關(guān)節(jié)齒突側(cè)塊間隙的多層螺旋CT研究[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2010,44(8)：831-836.

[11] 趙文. 寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的CT診斷[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2010,12(6)：540-542.

[12] 張伶,王仁法,王承緣,等. 寰樞椎失穩(wěn)的MRI診斷價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2005,24(7)：613-616.

[13] FUENTES S, BOUILLOT P, PALOMBI O, et al. Traumatic atlantoaxial rotatory dislocation with odontoid fracture: case report and review[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001,26(7):830-834.

[14] HARTY J A, LENEHAN B, O'ROURKE S K. Odontoid la-teral mass asymmetry: do we over-investigate[J]? Emerg Med J, 2005,22(9):625-627.

[15] 王常鴻,高煥民,郭成悅. 手法整復(fù)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及應(yīng)用[J]. 國(guó)際中醫(yī)中藥雜志, 2009,31(4)：314-316.