輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素及風險評估研究進展

謝雨晴，王 俊，吉學碧，王 萍，王海峰，李旭敏，黃麟雅

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱癌是全球最常見的十大惡性腫瘤之一，也是臨床上最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年約有55 萬例新增病例，而我國每年約有6.6 萬例的膀胱癌患者，發(fā)病例數(shù)位居全球第二[1-3]。2020 年歐洲泌尿外科協(xié)會指南概要指出治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準為根治性膀胱切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)[4]，其中輸尿管皮膚造口術(shù)是較為常見的不可控尿流改道術(shù)式，通過手術(shù)終身放置輸尿管支架管引流尿液，其手術(shù)方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有良好的生存率，對于老年和高?；颊邅碚f是較為安全的選擇[5]。然而，輸尿管皮膚造口術(shù)給患者帶來生理結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的改變，涉及尿路重建、腹壁造口和尿路造口袋護理等，容易發(fā)生尿路狹窄、造口回縮、造口缺血壞死、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、造口周圍肉芽腫、泌尿系感染、尿酸鹽結(jié)晶和潮濕相關(guān)性皮炎等并發(fā)癥，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）發(fā)生率占27.3%～40%，導(dǎo)致患者病情加重和再入院率升高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，加重疾病負擔[5-6]。因此，對該類尿路感染患者進行危險因素研究和風險評估具有重要意義?，F(xiàn)綜述輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素及風險評估研究進展，旨在增強醫(yī)護人員對尿路感染的關(guān)注，為制定輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的科學護理管理方案提供依據(jù)。

1 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的概述

1.1 診斷標準

目前輸尿管皮膚造口患者的UTI 的診斷和一般（其它疾病導(dǎo)致）的尿路感染診斷一致，主要基于癥狀和陽性尿液分析或培養(yǎng)的組合。尿路感染診斷標準[5,7]：（1）出現(xiàn)尿路感染的體征和癥狀，如恥骨上方壓痛、體溫持續(xù)升高且＞38 ℃、腰部酸脹或疼痛和尿液顏色渾濁有絮狀物等；（2）革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL；（3）如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達到上述指標，但出現(xiàn)尿路感染的癥狀和體征，滿足下列指標中1 項時，如出現(xiàn)膿尿、亞硝酸鹽陽性（NIT）陽性（1+）或白細胞脂酶（LEU）陽性（≥1+）時亦可以幫助診斷。

1.2 流行病學概況

據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計，一般的尿路感染的發(fā)生率約為40%，在醫(yī)院獲得性菌血癥中排第一位，其中80%的醫(yī)院獲得性尿路感染與輸尿管支架導(dǎo)管置入有關(guān)[8-9]。法國1 項前瞻性多中心的隊列研究報道[10]，輸尿管支架置入患者的尿路感染發(fā)生率為6.3%。數(shù)據(jù)顯示[11]，輸尿管皮膚造口患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥約占64%，其中尿路感染占20%～40%；一般的UTI 導(dǎo)致的再入院率高達54.7%，其中輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)致的UTI 約占55.1%。一般的尿路感染也是德國最常見的醫(yī)院感染類型之一，但超過60%的成人尿路感染病例與輸尿管支架管有關(guān)[12]。國內(nèi)研究報道，一般的尿路感染僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%[13]，其中皮膚輸尿管造口術(shù)患者出現(xiàn)癥狀性尿路感染的發(fā)生率高達54.55%[14]。研究報道，行根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)后患者3 個月內(nèi)尿路感染率為38.77%[5]。此外，另一項回顧性研究表明，根治性膀胱全切+輸尿管皮膚造口術(shù)后患者半年的尿路感染發(fā)生率為31%，其中合并血流感染約占44.4%[15]。

1.3 危害

輸尿管皮膚造口患者一旦發(fā)生UTI，會給自身帶來一系列身體功能和結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致病情加重，嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，并且容易導(dǎo)致耐藥，造成尿路感染遷延不愈，導(dǎo)致再入院率升高，造成患者平均住院時間延長，增加醫(yī)療成本，加重家庭和社會經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源[5，16-17]。據(jù)統(tǒng)計，美國每年治療包括輸尿管支架管相關(guān)的UTI 造成的直接和間接費用估計為35 億美元[18]。1 項回顧性觀察性隊列研究表明，長期的尿路感染與較高的死亡率有關(guān)，在術(shù)后30 d 內(nèi)采取預(yù)防措施可能會改善患者的預(yù)后[19]。因此，有效預(yù)防和控制輸尿管皮膚造口患者CUI的發(fā)生，是臨床亟待解決的問題。

2 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的發(fā)生機制

輸尿管皮膚造口患者UTI 的致病菌主要包括部分真菌、革蘭氏陰性菌（G+）和革蘭氏陽性菌（G-）三大類，其中，革蘭氏陰性菌（G+）較為常見，如最常見的致病菌為大腸桿菌（UPEC）。輸尿管皮膚造口患者UTI 的途徑主要是由糞源性病原體上行經(jīng)上尿道，借助細菌附屬物（如鞭毛或菌毛）定植輸尿管并遷移至腎臟[20]。感染機制主要包括病原菌的黏附、定制和生物膜的形成，大部分細菌的黏附素能被膀胱上皮細胞受體識別并介導(dǎo)定植，如UPEC 侵入尿路上皮細胞，產(chǎn)生毒素和蛋白酶促使宿主細胞釋放營養(yǎng)物質(zhì)，合成鐵載體來攝取鐵元素增強其生存能力和致病力；在克服宿主的免疫監(jiān)視后，尿路病原體來到腎臟，再次通過黏附素或菌毛遷移并定植在腎上皮細胞，破壞組織釋放毒素，穿過腎小管上皮屏障入血，引起菌血癥[20-21]。在此基礎(chǔ)上，感染的病原體附著在植入的支架管表面形成生物膜，由于細菌黏附素與其在植入支架管表面上的靶分子結(jié)合以及細菌胞外多糖的分泌，抗菌藥物難以通過胞外多糖層進入生物膜，且其能夠躲避人體免疫機制的殺傷，從而引起患者反復(fù)的尿路感染[18，22]。未來，臨床醫(yī)務(wù)人員可進一步進行研究，探索從發(fā)病機制著手制定輸尿管皮膚造口患者UTI 的防治策略是否會對患者健康結(jié)局產(chǎn)生更有利影響。

3 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素

甄別住院患者中具有高危輸尿管皮膚造口尿路感染的危險因素是關(guān)鍵，近年來多位國內(nèi)外學者對輸尿管皮膚造口患者UTI 發(fā)生的危險因素進行了深入的研究。1 項回顧性研究顯示[6]，通過一致性指數(shù)（Cindex）和決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評估建立的列線圖預(yù)測了尿流改道類型、查爾森合并癥指數(shù)（charlsoncomorbidity-index，CCI）、狹窄和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是根治性膀胱切除術(shù)和尿路改道術(shù)后患者90 d 內(nèi)UTI 的獨立危險因素。Parker 等[23]通過回顧分析得出與尿管皮膚造口患者UTI 風險顯著增加相關(guān)的因素是糖尿病、圍手術(shù)期輸血、尿流改道和漏尿，此外，該研究鑒定出UTI 涉及多種微生物包括真菌和細菌，耐藥性強，建議在術(shù)后診斷為UTI 時及時使用廣譜抗菌治療。1 項回顧性的單中心研究報道，腎積水是包括支架管導(dǎo)管UTI 相關(guān)并發(fā)癥的嚴重危險因素[24]。日本1 項多中心前瞻性研究的結(jié)果報道[25]，體重指數(shù)≥25 kg/m2，吸煙史和查爾森合并癥指數(shù)（CCI）是膀胱癌尿流改道術(shù)（包括輸尿管皮膚造口術(shù)）尿路感染等并發(fā)癥的獨立危險因素。Ghoreifi 等[26]通過1 項前瞻性研究得出，尿流改道類型和圍手術(shù)期輸血是膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的獨立危險因素，使用抑制性氟喹諾酮類藥物能夠有效降低UTI 發(fā)生率。Kohada 等[27]的研究結(jié)果表明，盆腔放療、腫瘤大?。ā?2 cm），年齡（≥ 75 歲）、住院時間（≥ 5 d）、無癥狀膿尿和菌尿均與膀胱癌患者術(shù)后UTI 相關(guān)。

1 項觀察性的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明[28]，導(dǎo)管相關(guān)性UTI 的危險因素為女性、導(dǎo)管放置時間長、糖尿病、既往導(dǎo)尿史、住院和ICU 停留時間過長，死亡率也伴隨尿路感染增加而上升。有研究篩選出膀胱癌患者術(shù)后UTI 的獨立危險因素為高血壓、術(shù)中輸血、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水，其中輸血是其保護因素[29]。黃蓉等[5]的研究結(jié)果顯示，輸尿管支架更換時間、免疫抑制劑治療、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、造口及周圍并發(fā)癥為輸尿管皮膚造口患者尿路感染的獨立影響因素。倪利萍等[30]通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的尿路感染相關(guān)因素指標體系研究顯示，輸尿管支架管方面的危險因素包括支架管的材質(zhì)、支架管引流通暢和支架管更換間隔；造口因素包括清洗液的選擇、更換時間、造口敷料的使用、造口底盤及附件類型的選擇等；患者自身方面的因素包括基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒚庖呷毕菁膊〉龋┖蜕盍晳T（飲食、睡眠）；護理教育方面包括造口日常護理知識、造口產(chǎn)品的選擇、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、飲食注意事項和社會心理支持等方面。王雙鳳等[16]的研究表明，年齡≥60 歲、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發(fā)癥、尿液引流不暢、合并糖尿病是輸尿管皮膚造口病人術(shù)后尿路感染的獨立危險因素。

綜上所述，輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素包括性別、年齡、體重指數(shù)≥25 kg/m2、吸煙史、腫瘤大?。ā? cm）、合并糖尿病或高血壓、尿流改道類型、住院時間（≥5 d）、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、圍手術(shù)期輸血、漏尿、盆腔放療、免疫抑制劑治療、導(dǎo)管放置時間長、輸尿管支架更換時間、狹窄、尿液引流不暢、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發(fā)癥等。因此，建議臨床醫(yī)護人員在術(shù)后對輸尿管皮膚造口患者進行危險因素的風險評估，針對每個患者機體狀況制定個性化的尿路感染預(yù)防及干預(yù)方案，從而及時優(yōu)化患者身體健康狀況，改善患者預(yù)后。

4 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的風險評估

風險預(yù)警主要通過識別和篩選危險因素，對不安全事件進行剖析和預(yù)警，便于醫(yī)護人員及時采取有效的預(yù)防和護理措施，為醫(yī)院風險預(yù)防和決策提供依據(jù)。目前臨床上針對一般UTI 的風險評估較為常見，而鮮有針對輸尿管皮膚造口患者UTI 的風險評估，且多為經(jīng)驗性，缺乏循證依據(jù)，而且因?qū)I(yè)水平不同而參差不齊，因此，建立科學的輸尿管皮膚造口患者尿路感染預(yù)警模型具有重要意義。有研究表明[6，31-32]，基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建的尿路感染風險預(yù)測模型可靠性強，能實現(xiàn)對尿路感染風險的準確識別，護士根據(jù)UTI危險因素制定干預(yù)措施，可有效控制尿路感染。我國研究人員通過預(yù)警模型建立列線圖對膀胱癌患者術(shù)后UTI 的危險因素進行鑒別，并證實該模型具有較好的預(yù)測準確性和辨別能力[6]，而尚未出現(xiàn)針對輸尿管皮膚造口患者UTI 預(yù)警模型的相關(guān)研究。王雙鳳等[16]通過對UTI 的危險因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，指出輸尿管皮膚造口患者術(shù)后發(fā)生UTI 與尿液引流不暢、合并基礎(chǔ)疾病和支架管留置時間過長有關(guān)，但未進行進一步關(guān)于建立風險預(yù)警模型及驗證的研究。

前瞻性的輸尿管皮膚造口患者尿路感染風險評估對臨床操作有重要指導(dǎo)意義，對提高整體護理質(zhì)量、完善護理管理具有重要作用。Ghoreifi等[26]通過前瞻性研究證實尿流改道類型和圍手術(shù)期輸血是膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的獨立危險因素，有利于醫(yī)護人員制定科學醫(yī)療護理策略來規(guī)避風險。Aldhaam 等[33]研究表明尿流改道類型、住院時間、輔助化療、術(shù)后腎功能不佳、術(shù)后腎積水、輸尿管吻合口狹窄與膀胱癌患者術(shù)后UTI有關(guān)。Flores-Mireles 等[22]綜述了一般UTI 的病理生理學、治療和預(yù)防，指出醫(yī)護人員應(yīng)該鑒別每種疾病的危險因素和特異性，以制定成功的治療方案并改善患者預(yù)后，而尚未給出針對輸尿管皮膚造口患者的UTI 的防治意見。

目前基于各疾病的風險預(yù)測模型被廣泛構(gòu)建，而鮮有針對輸尿管皮膚造口尿路感染的預(yù)警模型，未來筆者應(yīng)該開展多中心的臨床研究，建立輸尿管皮膚造口患者尿路感染的預(yù)警模型，以期為臨床護理決策的制定和實施提供參考。

5 輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的護理干預(yù)措施

采取針對性的預(yù)防和治療措施對于輸尿管皮膚造口患者尿路感染十分重要。（1）提高輸尿管皮膚造口患者的免疫力，治療其基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒚庖呷毕菁膊。?，鼓勵患者運動，合理膳食[5，16]。（2）根據(jù)支架管材質(zhì)按時更換輸尿管支架管（間隔≤3 個月）并保持其暢通，鼓勵患者每日飲水攝入量為2 000～3 000 mL/d，以保持尿液引流通暢[16]。亞洲泌尿外科協(xié)會、亞洲尿路感染和性傳播感染協(xié)會關(guān)于管理和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的最新建議提出[34]，使用親水涂層和銀合金導(dǎo)管可顯著降低無癥狀菌尿的發(fā)生率，在尿培養(yǎng)結(jié)果的指導(dǎo)下合理使用抗生素能有效預(yù)防UTI。（3）輸尿管皮膚造口患者應(yīng)及時更換造口袋（2～3 次/周），及時排空造口袋（尿液容量為1/3～1/2 時），避免細菌定植感染，選擇合適的造口護理產(chǎn)品，合理使用造口護膚粉、皮膚保護劑和水膠體敷料等產(chǎn)品，預(yù)防造口回縮、刺激性皮炎和尿酸結(jié)晶等并發(fā)癥[5，16]。（4）根據(jù)藥敏結(jié)果和抗生素使用原則選取有效的抗菌藥物對輸尿管皮膚造口患者UTI 進行治療。美國泌尿外科協(xié)會（AUA）指出[35]，基于臨床分類和危險因素選擇抗生素，限制病原體譜，以便盡可能使用活性譜窄且損害小的抗生素治療尿路感染（UTI）。此外，醫(yī)護人員應(yīng)給予患者更多的心理安慰和關(guān)注，運用心理干預(yù)措施改善患者的不良情緒、提高其免疫功能，促進其心理健康和更好地的生活。

6 小結(jié)

全面掌握輸尿管皮膚造口患者尿路感染的病原學特點、發(fā)生機制、危險因素、風險評估和護理措施，提高護士預(yù)防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的認知水平，落實預(yù)防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的策略，才能系統(tǒng)而有效地預(yù)防和治療輸尿管皮膚造口患者尿路感染。目前關(guān)于輸尿管皮膚造口尿路感染的病原學特點及危險因素研究尚處在發(fā)展階段，在樣本量、病例選擇、評價指標和試驗類型等方面差異明顯，有必要采用Meta分析全面系統(tǒng)地對多位學者的輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素的研究結(jié)果進行分析評價。并且目前尚未形成統(tǒng)一的評估和預(yù)警工具，未來需要開展多中心、大樣本的研究來構(gòu)建具有前瞻性的評估或預(yù)警工具，因此如何開展科學性、系統(tǒng)性的風險預(yù)警評估研究以構(gòu)建多中心、本土化、適合我國國情的風險預(yù)警模型是今后的研究方向之一。早期通過預(yù)警評分評估感染風險，有利于醫(yī)護人員及時準確地采取護理干預(yù)，降低患者感染的發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本。同時改善以往臨床經(jīng)驗性護理現(xiàn)狀，培養(yǎng)護士運用預(yù)警系統(tǒng)的思維和能力，幫助護士識別高風險患者，以提高臨床護理工作質(zhì)量和效率，推動護理事業(yè)的全面可持續(xù)發(fā)展。