胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)治療預(yù)后不良相關(guān)因素研究進展

李峻虎 汪雷 宋躍明

黃韌帶主要由彈性纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于椎管的后壁，從上椎板的一半呈疊瓦狀覆蓋下椎板的上半部分，它被認(rèn)為是維持脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性、控制椎間運動、并維持硬脊膜后部表面光滑的重要結(jié)構(gòu)[1]，韌帶的異位骨化便是黃韌帶骨化 ( ossification of ligament flavum，OLF )。因胸椎椎管較頸椎及腰椎更為狹小，脊髓和神經(jīng)根緊貼其中，骨化的黃韌帶常導(dǎo)致緩慢進展的脊髓神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)如下肢感覺和運動功能障礙，病理征陽性，反射亢進等臨床癥狀[2]。1920 年，Polgar[3]首次報道了胸椎黃韌帶骨化 ( thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF ) 與胸脊髓病密切相關(guān)。據(jù)文獻報道，TOLF 常發(fā)生于亞洲人群，日本人群中的發(fā)病率約為 36.0%[4]，中國人群中的發(fā)病率約為 3.8%[3]，在高加索人、非洲人、阿拉伯人等人群中也時有報道[5-8]。TOLF 好發(fā)于下胸段，T10～11和 T11～12出現(xiàn)率最高，其患病率隨年齡的增長而增加，據(jù)報道，50～59 歲年齡組的患病率最高[9]。Kuh 等[10]根據(jù)黃韌帶骨化物的 CT 軸位骨窗下的位置和形態(tài)將 TOLF 分為：( 1 ) 單側(cè)型：即單側(cè) OLF； ( 2 ) 雙側(cè)型：雙側(cè)均存在骨化，但兩側(cè)未融合；( 3 ) 橋接型：雙側(cè)骨化黃韌帶相互融合。TOLF 患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，手術(shù)減壓通常是惟一有效的治療手段，手術(shù)方式以經(jīng)后路椎管后壁切除減壓為主，包括整塊椎板切除術(shù)、分層椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)等[11-15]，其中“揭蓋式”椎管后壁整塊切除法在臨床上應(yīng)用廣泛[16]，但存在神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)后腦脊液漏等風(fēng)險，近年來隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，涌現(xiàn)了一批如單通道內(nèi)鏡下可視環(huán)鋸減壓術(shù)[17-18]、經(jīng)皮內(nèi)鏡下后路減壓術(shù)[19]、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡減壓術(shù)[20]，以及計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)等新型技術(shù)[21-22]。然而，TOLF 患者術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)功能恢復(fù)情況不盡相同，筆者對 TOLF 患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)風(fēng)險因素進行如下綜述。

一、髓內(nèi)信號改變

1987 年，Takahashi 等[23]回顧分析了 128 例脊髓型頸椎病患者 MRI，首次報道了 T2WI 上脊髓內(nèi)的高信號改變，推測髓內(nèi)高信號的表現(xiàn)是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。Suri等[24]通過一項評估脊髓型頸椎病患者術(shù)后 MRI 脊髓信號改變與臨床參數(shù)關(guān)系的前瞻性研究提出，盡管有或無髓內(nèi)信號改變 ( intramedullary signal changes，ISCs ) 的患者臨床癥狀無明顯的差異，但是 ISCs 與手術(shù)結(jié)果仍具有明顯的相關(guān)性。在組織病理學(xué)的研究中，一些學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)的信號改變是非特異性的神經(jīng)細(xì)胞死亡、膠質(zhì)增生、脊髓白質(zhì)和灰質(zhì)水腫、沃勒變性、脫髓鞘等病變[25-27]。因此，部分研究者認(rèn)為 TOLF 中 MRI 上髓內(nèi)信號的改變與預(yù)后的關(guān)系密不可分。Yukawa 等[28]通過將 T2WI 上的脊髓信號的增加分為三個等級，0 級：無；1 級：輕度 ( 模糊 )；2 級：強烈 ( 明亮 )，定性分析其與嚴(yán)重癥狀和不良預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) 0 級相比于 2 級的患者擁有更短的病程、更高的日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA )評分以及更好的術(shù)后恢復(fù)率。隨后的研究中，多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為髓內(nèi)信號的改變標(biāo)志著脊髓不可逆轉(zhuǎn)的病理變化，對于評估術(shù)后預(yù)后情況具有重要價值[24,28-32]。然而，近年來部分報道卻得出了相反觀點[30,33-35]。盡管擁有大量針對髓內(nèi)信號變化與預(yù)后的相關(guān)研究，但有關(guān)意見仍未完全統(tǒng)一，不同的研究結(jié)果可能與樣本之間、MRI 成像質(zhì)量之間、人口之間等的差異有關(guān)。

目前，最受認(rèn)可的觀點是：T2WI 上的髓內(nèi)高信號強度改變提示脊髓水腫、脊髓軟化等，而 T1WI 上髓內(nèi)的低信號強度改變提示脊髓囊變、壞死、繼發(fā)性脊髓空洞等，所以，在 T1WI 和 T2WI 上沒有髓內(nèi)信號強度改變的患者預(yù)后更佳，T1WI 上等信號強度 / T2WI 上高信號強度改變 =廣泛脊髓修復(fù)潛能，T1WI 上低信號強度改變 / T2WI 上高信號強度改變 = 預(yù)后差[24]。

二、術(shù)前癥狀持續(xù)時間

大部分研究的結(jié)果顯示，術(shù)前癥狀持續(xù)時間與術(shù)后預(yù)后情況具有高度相關(guān)性。研究者認(rèn)為臨床癥狀表現(xiàn)明顯且持續(xù)時間較長的患者脊髓病變往往嚴(yán)重而不可逆[29-30]。然而，Kawaguchi 等[36]對 41 例 OLF 患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的一項回顧性研究結(jié)果對此進行了反駁，認(rèn)為術(shù)前癥狀持續(xù)時間與預(yù)后之間的關(guān)系在統(tǒng)計學(xué)上并不顯著，來自于Inamasu 等[37]的最新研究得出了類似的結(jié)論?？赡苡捎谙嚓P(guān)數(shù)據(jù)回顧的差異以及記錄的不準(zhǔn)確導(dǎo)致了相反的結(jié)論。因此，對持續(xù)時間閾值的研究能夠更精確地尋找其與預(yù)后的關(guān)系，Chang 等[38]認(rèn)為若術(shù)前癥狀持續(xù)時間 ＞ 24 個月，則會顯著影響手術(shù)效果，Sun 等[39]研究者則得到了更短的閾值時間：17 個月。

盡管目前尚沒有統(tǒng)一的意見以及閾值，但似乎 TOLF患者在出現(xiàn)臨床癥狀后早期就應(yīng)進行手術(shù)干預(yù)已然成為人們的共識?；蛟S，對于術(shù)前癥狀持續(xù)時間，其具有的臨床意義遠(yuǎn)大于統(tǒng)計學(xué)意義。

三、術(shù)前改良日本骨科協(xié)會 ( modified JOA，mJOA )評分

mJOA 是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的評分量表，其對感覺和運動的綜合評定可以大致判斷脊髓的損傷程度，mJOA 較傳統(tǒng) JOA 17 分法剔除了上肢的感覺運動功能評價，總分更改為 11 分，分?jǐn)?shù)越高代表脊髓功能狀態(tài)越好[40]。在 TOLF 手術(shù)預(yù)后危險因素相關(guān)研究中，Hirabayashi 等[41]提出的“恢復(fù)率 ( recovery rate，RR )”概念也被廣泛作為衡量結(jié)局的重要指標(biāo)。mJOA 評分與術(shù)前癥狀持續(xù)時間一樣，在大多數(shù)的研究中被認(rèn)定為預(yù)測術(shù)后恢復(fù)情況的最有價值的指標(biāo)。Zhang 等[42]通過 RR將 165 例 TOLF 術(shù)后患者分為優(yōu)秀 ( 75%～100% )、良好 ( 50%～74% )、一般 ( 25%～49% )、較差 ( 0%～24% )4 個等級并分析相關(guān)危險因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低 mJOA 評分是不良預(yù)后的獨立危險因素，其它多項研究得出了相同結(jié)果[5,31,34,37,43-44]。然而，尚有少部分研究得出了不同的結(jié)果，Siller 等[45]的研究沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前 mJOA 評分結(jié)果與預(yù)后風(fēng)險有任何的相關(guān)性，Sanghvi 等[33]認(rèn)為盡管術(shù)前mJOA 較低的評分會降低術(shù)后達到理想康復(fù)的機會，但其并不能預(yù)測預(yù)后。

作為目前應(yīng)用范圍最廣的評分量表，mJOA 分值與脊髓功能狀態(tài)相關(guān)程度已經(jīng)得到了驗證。其預(yù)測預(yù)后能力大小的不同可能與不同研究采用的手術(shù)方式、樣本之間的差異、數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性等因素的差異有關(guān)?？傮w上來講，支持術(shù)前 mJOA 評分與術(shù)后預(yù)后有關(guān)的研究更多。

四、骨化黃韌帶的形態(tài)與部位

1998 年，Sato 等[46]在 CT 軸位骨窗上根據(jù)骨化黃韌帶的形態(tài)按對脊髓的壓迫程度將其分為外側(cè)型、擴展型、擴大型、融合型和結(jié)節(jié)型。外側(cè)型即為骨化塊局限于外側(cè)關(guān)節(jié)囊附近；擴展型代表骨化塊擴展至黃韌帶的椎板間部分，但尚未對椎管造成侵犯；擴大型即為骨化塊的擴大延伸侵犯椎管，但兩側(cè)骨塊并未完全融合；融合型為兩側(cè)骨化塊在中線相互融合；結(jié)節(jié)型指骨化塊結(jié)節(jié)狀凸向椎管。該分型被廣泛用于預(yù)后危險因素相關(guān)研究，盡管在部分研究中認(rèn)為結(jié)節(jié)型與硬脊膜骨化 ( dural ossification，DO ) 聯(lián)系密切，且與術(shù)后不良結(jié)果有關(guān)，但 Ando 等[47]卻認(rèn)為這五種類型與 RR 沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，Li 等[29]通過對經(jīng)皮內(nèi)鏡下后路減壓術(shù)的 30 例 TOLF 患者的回顧性研究得到了與 Ando 相同的結(jié)果，這可能與 Sato 分型相對復(fù)雜有關(guān)。2006 年，Kuh 等[10]將 CT 軸位骨窗上 OLF 的形態(tài)簡化為三型：( 1 ) 單側(cè)型；( 2 ) 雙側(cè)型；( 3 ) 橋接型，他們發(fā)現(xiàn)單側(cè)型比后兩個形態(tài)擁有更好的術(shù)后恢復(fù)結(jié)果，然而 Yamada 等[35]的一項回顧性研究卻認(rèn)為即便是 Kuh 分型，骨化形態(tài)仍然與預(yù)后沒有關(guān)系，這可能與其樣本量較小有關(guān)。Zhang 等[42]對 165 例因 TOLF 行手術(shù)治療患者的回顧性研究得出了雙側(cè)和橋接型是預(yù)后不良的顯著獨立危險因素。因此筆者仍然建議，對于 Sato 分型中的融合型以及結(jié)節(jié)型，Kuh 分型中的雙側(cè)或橋接型，應(yīng)當(dāng)引起外科醫(yī)師的注意。

除了 CT 軸位分型，MRI 矢狀位上的骨化形態(tài)仍然引起了研究者的關(guān)注。Kuh 等[10]提出了喙形和圓形的分類系統(tǒng)，并認(rèn)為伴有髓內(nèi)信號強度改變的喙形 OLF 是一個不良的預(yù)后因素，Sun 等[39]猜測，喙形的 OLF 像錐子一樣，增加了脊髓損傷的程度以及手術(shù)的難度，所以是預(yù)后不良的預(yù)測因素，然而，Tang 等[48]在研究中發(fā)現(xiàn)，一大部分三角形 OLF 轉(zhuǎn)變?yōu)榱藞A形，并由此推測圓形 OLF 代表著更大范圍和更長時間的脊髓壓迫，因此圓形代表著更差的術(shù)后結(jié)果。然而，T2WI 上含水量較少的軟組織等常影響對 OLF 大小及形態(tài)的準(zhǔn)確判斷。因此 CT 軸位骨窗對OLF 的判斷可能比 MRI 更加準(zhǔn)確。

TOLF 最常發(fā)生于下胸段 ( T10～12)，在中胸段 ( T5～9) 最少見但是卻被大多數(shù)研究認(rèn)為是預(yù)后不良的危險因素[29-30]，Yu 等[30]認(rèn)為這歸因于中胸椎的獨特解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其椎管是最窄的，且因為后凸的存在使得代償空間嚴(yán)重受限。對于中胸段的 OLF，手術(shù)難度顯著提高，術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此外科醫(yī)師應(yīng)小心應(yīng)對。

五、椎管占位百分比

與髓內(nèi)信號改變和術(shù)前癥狀持續(xù)時間類似，臨床普遍認(rèn)為椎管占位率與預(yù)后有著密切的關(guān)系。針對椎管占位百分比的閾值大小結(jié)論不一，Tang 等[49]認(rèn)為當(dāng)椎管占位率 ≥ 70.0% 是重要的危險因素，Wang 等[31]得出了橫斷面積殘余率 ≤ 60.0% 的患者術(shù)后滿意度更高的結(jié)論，Sanghvi 等[33]指出 OLF 橫截面積 ≥ 33.0% 可作為診斷指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，Wu 等[44]發(fā)現(xiàn)他們所研究的患者中，術(shù)后恢復(fù)率 69.8% 的患者軸向椎管占位率 ＜ 30.0%，恢復(fù)率48.6% 的患者占位率在 30.0%～60.0% 之間，得出 RR 與軸向椎管占位率的相關(guān)性。與術(shù)前癥狀持續(xù)時間一樣，盡管部分研究沒有得出明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，但椎管占位率與預(yù)后的關(guān)系應(yīng)得到臨床醫(yī)師的重視。

六、硬脊膜骨化

DO 是 TOLF 的一種常見并發(fā)癥，在 TOLF 手術(shù)減壓過程中顯著增加了硬脊膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等風(fēng)險[49]，為了能夠在術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否合并 DO，Muthukumar[50]提出，在 CT 軸位骨窗上的“逗號征”：硬膜周長的一半骨化，和“車軌征”：高密度增生骨質(zhì)中存在中心低密度區(qū)，是具有意義的影像學(xué)表現(xiàn)。盡管 TOLF合并 DO 是一種少見的現(xiàn)象，但大部分研究認(rèn)為 TOLF 合并 DO 是不良預(yù)后的危險因素[31,39,50-51]。Xue 等[43]對使用微型接骨板內(nèi)固定的 8 例 TOLF 患者的回顧性研究得出DO 的存在影響了術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。Miyakoshi 等[52]發(fā)現(xiàn)，在硬膜粘連的情況下，隨訪 1 個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)率顯著降低，然而最終的恢復(fù)率未受影響。Sun 等[53]也認(rèn)為盡管合并 DO 增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險，但其并不影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。不同的結(jié)論可能與手術(shù)的方式、減壓技術(shù)等相關(guān)，對 DO 的妥善處理可減少腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，此時更容易得出 DO 與預(yù)后不相關(guān)的結(jié)論。

七、手術(shù)方式

手術(shù)治療是 TOLF 所致脊髓壓迫患者的首選方式，包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)，如經(jīng)典的后路椎板切除術(shù)加或不加內(nèi)固定[11]、椎板成形術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓[19]、顯微內(nèi)鏡技術(shù)[54]等。術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)不盡相同，并發(fā)癥多種多樣，因此不同的手術(shù)方式也可能是預(yù)后不良的相關(guān)預(yù)測因素。單純的后路椎板切除減壓術(shù)雖然能提供充分的減壓，但是其椎管內(nèi)操作常導(dǎo)致硬膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)功能惡化等多種并發(fā)癥[55]，Zhong 等[56]報道了 22 例行單純椎板切除減壓術(shù)的 TOLF 患者，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，出現(xiàn)了 5 例硬膜撕裂、1 例腦脊液漏、1 例神經(jīng)功能惡化、1 例硬膜外血腫以及 1 例切口感染。此外，由于過度切除椎板及小關(guān)節(jié)等后柱相關(guān)支持結(jié)構(gòu)，術(shù)后常出現(xiàn)隨之而來的不穩(wěn)定和后凸畸形，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)癥狀的加重。因此，Wang 等[57]建議，對于單節(jié)段，尤其是中上胸段的椎板切除，因肋骨及胸廓的支持作用，可以不用內(nèi)固定，下胸段及腰段則需要行內(nèi)固定術(shù)；如果涉及兩個節(jié)段，可以根據(jù)患者的具體情況而定；如果累及多個節(jié)段，則需要行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及后外側(cè)植骨融合術(shù)。為了減少在最狹窄節(jié)段的椎管內(nèi)操作帶來的風(fēng)險，Wang 等[57]使用了胸椎管后壁整體切除術(shù)，通過在沒有明顯 OLF 累及的椎弓根水平及椎管外側(cè)緣使用高速磨鉆進行操作，使減壓過程在受壓最嚴(yán)重的椎管外進行，將帶椎板的 OLF 骨塊整體切除，顯著降低了脊髓損傷的概率，然而，其僅最適用于結(jié)節(jié)型 OLF。其它方式如“橋式提拉術(shù)”、“分段椎板切除減壓術(shù)”、“椎板成形術(shù)”等擁有獨特的優(yōu)勢之下也存在相關(guān)的并發(fā)癥[11,58-59]。近年來由于脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在 TOLF 治療中的運用越來越多，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胸椎減壓術(shù) ( percutaneous endoscopic thoracic decompression，PETD )、椎板骨通道輔助后路經(jīng)皮內(nèi)鏡黃韌帶切除術(shù) ( translaminar osseous channel-assisted posterior percutaneous full-endoscopic flavectomy，p-PEF )、經(jīng)椎板下內(nèi)鏡外科手術(shù)系統(tǒng) ( underlaminar endoscopic surgical system，ULESS ) 偏心環(huán)鋸技術(shù)、內(nèi)鏡下可視環(huán)鋸減壓術(shù)以及最新的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等明顯降低了手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥，在患者神經(jīng)功能恢復(fù)上取得了滿意效果[19-20,29,60]。然而，目前的微創(chuàng)技術(shù)難度大，對患者的選擇性較高，對多節(jié)段或嚴(yán)重壓迫處理不佳，尚還需進一步的發(fā)展。因此，盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)能夠提供徹底的減壓以及完全可視化的操作，但是較多的并發(fā)癥常導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不佳，常常考驗術(shù)者的減壓技術(shù)。隨著脊柱微創(chuàng)以及數(shù)字化骨科的發(fā)展，提高了手術(shù)的安全性，很少有研究報道微創(chuàng)術(shù)后患者神經(jīng)功能的惡化，這可能與微創(chuàng)手術(shù)的安全性及其對患者的高選擇性息息相關(guān)。

八、其它

TOLF 的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，生物力學(xué)相關(guān)因素被認(rèn)為是 OLF 最重要的發(fā)病機制[61]，老年人脊柱支持結(jié)構(gòu)的退變、下胸椎的過度活動等都是促進 OLF 的因素。Yamada 等[35]對 61 例接受手術(shù)治療的 TOLF 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)前文提及的相關(guān)因素與不良預(yù)后沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，然而年齡卻表現(xiàn)出了明顯的相關(guān)性，且高齡患者大多合并有腰椎管狹窄 ( lumbar spinal canal stenosis，LCS )。Wu 等[44]在他們提出的 TOLF 評分中將 ＜50 歲的患者賦 1 分，50～60 歲的患者賦 2 分，＞ 60 歲的患者賦 3 分，并認(rèn)為年輕患者的脊髓可塑性更好，器官系統(tǒng)代謝更加活躍，認(rèn)知能力更強，康復(fù)時間更短。盡管Zhai 等[34]認(rèn)為手術(shù)時年齡并不能預(yù)測術(shù)后恢復(fù)情況。但老年人通常合并多種慢性疾病，仍應(yīng)對高齡 TOLF 患者給予更多的關(guān)注。

其它因素包括合并糖尿病、高體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、高免疫炎癥指數(shù) ( systemic immuneinflammation index，SII ) 等也與不良預(yù)后有著一定相關(guān)性。Yokosuka 等[62]發(fā)現(xiàn)糖尿病引起的高血糖會誘導(dǎo)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 ( bone morphogenetic protein-2，BMP-2 ) 的產(chǎn)生，Moon 等[63]認(rèn)為 BMP-2 會誘導(dǎo)成骨基因的表達而致黃韌帶異位骨化的發(fā)生，這在 Braddock 等[64]的動物實驗中得到了驗證。因此，糖尿病患者可能更容易發(fā)生多節(jié)段 OLF 導(dǎo)致脊髓廣泛受壓，預(yù)后不佳。Wang 等[31]認(rèn)為，糖尿病患者大多存在血管鈣化，對于脊髓這種缺乏血供組織，即便解除了壓迫，脊髓周圍血液循環(huán)也可能不佳。Tang 等[48]也發(fā)現(xiàn)高 BMI 與新發(fā) OLF 以及不良預(yù)后關(guān)系密切。來自于 Zhao 等[65]的最新研究基于系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在非炎性異位骨化中的作用發(fā)現(xiàn)了高 SII ( ≥ 621 ) 和 BMI( ≥ 25 ) 是 OLF 的獨立危險因素。

盡管 TOLF 的發(fā)病率并不高，但其最終會導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)功能損害，且胸段手術(shù)難度高、風(fēng)險大，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)常常不盡如人意。外科醫(yī)師希望找到術(shù)前能夠預(yù)測預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，然而歷年來大量的研究卻沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。Wu 等[44]綜合前文所訴的部分相關(guān)因素提出 TOLF 評分系統(tǒng)，并在他們的研究中得到了很好的應(yīng)用，但仍然缺乏大樣本量、前瞻性的研究近一步證實該評分系統(tǒng)的實用性和可行性。TOLF 預(yù)后不良相關(guān)危險因素不會是單一性的，但各個因素預(yù)測能力的大小卻尚無共識。未來應(yīng)通過更多的薈萃分析，大樣本量的前瞻性研究以及長期隨訪研究來揭露更多的預(yù)后相關(guān)信息。