依達(dá)拉奉聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察*

何少武，李 霞，陳明鼎

（海南省萬(wàn)寧市人民醫(yī)院，海南 萬(wàn)寧 571500）

高血壓腦出血為臨床常見卒中類型，隨著人口老齡化的加劇，其患病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1-3］。高血壓腦出血起病急、進(jìn)展快，致死率和致殘率極高，危害遠(yuǎn)高于其他腦血管疾病，早期治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。出血后血腫的壓迫效應(yīng)易造成繼發(fā)性腦損傷，需及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，目前常用的術(shù)式包括開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)、穿刺置管引流術(shù)等，其中神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)清除大量血腫，并在直視下止血，效果較好。但血腫造成的繼發(fā)性腦損傷和手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)導(dǎo)致多種大腦功能異常，如神經(jīng)功能、腦血管功能、情緒功能等，影響預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，上述病理改變過(guò)程中，大量氧自由基形成發(fā)揮了重要作用［4-6］。依達(dá)拉奉屬?gòu)?qiáng)效氧自由基清除劑，對(duì)卒中患者的神經(jīng)功能具有較好的保護(hù)作用，但對(duì)大腦其他功能是否有改善，尚需進(jìn)一步研究。本研究中探討了依達(dá)拉奉聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，以及對(duì)患者腦血管和神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；年齡大于18歲；無(wú)研究藥物過(guò)敏史或禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等疾病；合并顱內(nèi)手術(shù)史；凝血功能異常；原發(fā)性神經(jīng)功能損傷；合并嚴(yán)重心、肝等臟器病變。

病例選擇與分組：選取我院2019年11月至2021年11月收治的高血壓腦出血患者96 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=48）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=48）

1.2 方法

對(duì)照組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，利用頭顱CT或MRI 掃描，定位血腫位置并在體表標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒，根據(jù)定位標(biāo)記做3～4 cm 切口，鉆1.0～1.5 cm 骨孔，擴(kuò)大至2 cm，懸吊硬腦膜，呈十字放射狀切開，雙極電凝切開軟腦膜，術(shù)中注意避開重要功能區(qū)和血管。將內(nèi)鏡血腫清除穿刺針套管沿血腫長(zhǎng)軸方向穿刺，穿刺成功后拔出針芯，經(jīng)套管置入神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器，逐步吸出血腫，觀察血腫腔內(nèi)出血情況，有明確活動(dòng)性出血行雙極電凝止血，少量出血者以止血紗布止血，留置引流管，退出套管，縫合硬腦膜、手術(shù)切口，完成手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，維持收縮壓（SBP）110～140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、舒張壓（DBP）＜90 mmHg，予呼吸支持，并予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、脫水降顱內(nèi)壓等治療。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080495，規(guī)格為每支20 mL∶30 mg）30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次，持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）神經(jīng)功能［8］。分別于治療前及治療1周、2周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能。量表共11 項(xiàng)，評(píng)分范圍0～42 分，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能越好。2）血清指標(biāo)。分別于治療前后7：00抽取患者靜脈血各4 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/ min）15 min留取血清送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平，采用高效液相電化學(xué)法檢測(cè)5-羥色胺（5-HT）水平。3）腦血管功能。利用BA CV-300型腦血管功能分析儀（美國(guó)Medengcba 生物醫(yī)學(xué)工程公司）檢測(cè)患者腦血管平均血流流速（MV）、外周阻力（Rv）和平均血流量（Qmean）。4）安全性：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、肝功能異常、皮疹等藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

療效判定［9］：NIHSS 評(píng)分下降幅度80%以上，臨床癥狀消失，為顯效；NIHSS 評(píng)分下降幅度50%～80%，臨床癥狀顯著改善，為有效；NIHSS 評(píng)分下降幅度低于50%，臨床癥狀未明顯改善，為無(wú)效?？傆行? 顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［（例）%，n=48］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=48］

表3 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［（例）%，n=48］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=48］

表4 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分，n=48）Tab.4 Comparison of NIHSS scores between the two groups（±s，point，n=48）

表4 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分，n=48）Tab.4 Comparison of NIHSS scores between the two groups（±s，point，n=48）

組別觀察組對(duì)照組F值P值治療前16.76±3.17 17.35±3.21 F時(shí)間=9.157，F(xiàn)組間=13.274，F(xiàn)交互=17.351 F時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001治療1周后10.12±2.03 12.87±2.46治療2周后6.27±1.73 9.07±2.01

表5 兩組患者腦血管功能比較（±s，n=48）Tab.5 Comparison of cerebrovascular function between the two groups（±s，n=48）

表5 兩組患者腦血管功能比較（±s，n=48）Tab.5 Comparison of cerebrovascular function between the two groups（±s，n=48）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表6同。Note：Compared with those before the treatment，*P ＜ 0.05 （for Tab.5-6）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值MV（cm/s）治療前13.87±2.02 14.15±1.97 0.688 0.493治療后20.05±1.56*18.76±1.62*3.974＜0.001 Rv（kPa/m）治療前1 774.35±186.32 1 746.24±176.35 0.759 0.450治療后1 386.52±132.71*1 465.25±143.27*2.793 0.006 Qmean（mL/s）治療前8.57±0.84 8.38±0.76 1.162 0.248治療后13.74±1.21*12.52±1.17*5.022＜0.001

表6 兩組患者血清指標(biāo)比較（±s，n=48）Tab.6 Comparison of serum indexes between the two groups（±s，n=48）

表6 兩組患者血清指標(biāo)比較（±s，n=48）Tab.6 Comparison of serum indexes between the two groups（±s，n=48）

組別觀察組對(duì)照組t值P值SOD（U/mL）治療前81.26±3.72 80.79±3.81 0.612 0.542治療后95.24±5.37*91.85±4.92*3.225 0.002 MDA（mol/L）治療前6.02±1.35 5.93±1.26 0.338 0.736治療后3.12±0.74*3.65±0.91*3.131 0.002 BDNF（ng/mL）治療前1.70±0.42 1.67±0.38 0.367 0.715治療后3.27±0.65*2.87±0.58*3.181 0.002 5-HT（ng/mL）治療前82.35±8.75 81.28±9.31 0.580 0.563治療后161.28±15.87*148.62±13.32*4.233＜0.001

3 討論

腦出血常見病因?yàn)楦哐獕汉喜⑿?dòng)脈硬化、腦血管淀粉樣變性、微血管瘤等。對(duì)病因和疾病的病理生理學(xué)研究為患者急性期的治療和預(yù)后提供了參考，但仍有較多患者臨床結(jié)局不理想［10-11］。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)切口小，對(duì)神經(jīng)纖維束等的損傷小，血腫清除徹底，臨床應(yīng)用廣泛，但可導(dǎo)致再出血、血管神經(jīng)損傷、有效循環(huán)血量減少、遲發(fā)性顱內(nèi)感染等多種并發(fā)癥［12-13］，影響患者的神經(jīng)或血管功能［14-15］。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者的NIHSS 評(píng)分改善效果明顯更好，SOD 水平明顯更高，MDA 水平明顯更低，提示神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后聯(lián)用依達(dá)拉奉較好地減輕了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善了患者的神經(jīng)功能。腦出血術(shù)后是否使用依達(dá)拉奉等腦保護(hù)劑尚存在一定爭(zhēng)議［16］，但術(shù)后應(yīng)用可有效清除自由基，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制線粒體滲透性轉(zhuǎn)換孔開放和細(xì)胞色素C 釋放，減輕患者機(jī)體神經(jīng)元的凋亡和壞死，還可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及相應(yīng)的蛋白表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管滲透性增加等病理改變，從而保護(hù)神經(jīng)及血管功能。

腦出血患者存在腦血管功能異常，主要體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)異常，究其原因，一是血腫和顱內(nèi)壓升高造成的壓迫效應(yīng)，二是血管內(nèi)皮損傷、氧自由基及炎性因子刺激及高血壓本身造成的血管痙攣，在這些因素的影響下導(dǎo)致患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而影響其腦血管功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的MV 和Qmean均明顯高于對(duì)照組，Rv 明顯低于對(duì)照組，表明依達(dá)拉奉能清除氧自由基，降低機(jī)體過(guò)氧化物水平，改善腦血管功能，與文獻(xiàn)［17 - 18］研究結(jié)果一致。

血腫會(huì)對(duì)腦出血患者大腦產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，產(chǎn)生多種繼發(fā)性腦損傷，影響大腦功能，損傷神經(jīng)細(xì)胞組織，抑制5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，不利于術(shù)后康復(fù)［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的血清BDNF和5-HT水平均明顯升高，表明依達(dá)拉奉有助于降低術(shù)后情緒障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，可能是依達(dá)拉奉通過(guò)抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化反應(yīng)，提高機(jī)體抗氧化能力，改善繼發(fā)性腦組織損傷，促使BDNF 釋放，加快神經(jīng)元細(xì)胞的生成、增殖，進(jìn)而促進(jìn)5 - HT 等神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌，有助于改善患者的情緒功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。后續(xù)研究中將進(jìn)一步追蹤本方案對(duì)患者包括情緒在內(nèi)的其他腦功能的改善效果。觀察組患者術(shù)后加用依達(dá)拉奉，藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加，表明安全性較好。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效良好，可有效抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的神經(jīng)和腦血管功能，降低術(shù)后情緒功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較好。