某院藥物治療管理藥學(xué)門診實(shí)踐效果分析*

方 芳，董曉慧，王芊茹，范秀叢，白 榮，翟曉波△

（1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200123； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)湘杏學(xué)院，湖南 長沙 410007）

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)已從以藥品為導(dǎo)向的工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡姆?wù)。早期臨床藥學(xué)服務(wù)僅限于住院患者，但隨著患病人數(shù)的增加，用藥數(shù)量的增多，藥物治療方案復(fù)雜性的增大，導(dǎo)致了很多藥物相關(guān)問題（DRPs），門診患者藥學(xué)服務(wù)的重要性不斷提升。根據(jù)歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)絡(luò)（PCNE），DRPs 被定義為涉及藥物治療的事件或情況，實(shí)際或潛在地干擾預(yù)期的健康結(jié)果［1］，包括用藥差錯和藥物不良事件［2］。藥學(xué)門診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分［3］。近年來，國內(nèi)陸續(xù)開展藥物治療管理（MTM）模式，以患者為中心，對整個(gè)藥物治療方案進(jìn)行持續(xù)性管理，取得了一定成效［4］。藥學(xué)門診為門診患者提供MTM，包括疾病管理和患者教育等服務(wù)，幫助患者識別DRPs，提高其服藥依從性，改善臨床結(jié)局，實(shí)現(xiàn)成本-效益的最大化［5-7］。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部于2018年起開設(shè)藥學(xué)門診，積極探索和創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供面對面的服務(wù)。藥學(xué)門診設(shè)獨(dú)立、固定的診室，配備醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等診療支持系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)、常用醫(yī)學(xué)參考書、用藥教具、用藥宣傳手冊等。出診藥師經(jīng)國家或上海市臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，具有主管藥師及以上技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床藥學(xué)工作2年及以上，負(fù)責(zé)接待來訪者，收集患者用藥史及相關(guān)病史，分析患者用藥方案，識別DRPs，實(shí)施干預(yù)和用藥教育，并及時(shí)回答和記錄患者咨詢的問題。本研究中分析了該院藥學(xué)門診接診患者的一般情況、用藥情況、用藥特征及DRPs，以期為提高藥學(xué)門診質(zhì)量和構(gòu)建合理的藥學(xué)服務(wù)模式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2019年1月至2021年6月在MTM藥學(xué)門診就診并建檔患者的病歷資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。MTM藥學(xué)門診接診患者874例，共提供藥學(xué)服務(wù)995例次。復(fù)診95例，共提供藥學(xué)服務(wù)121例次。數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析軟件分別為藥學(xué)咨詢管理系統(tǒng)（PASSMTM）和Excel 2019軟件。

1.2 方法

MTM 模式的構(gòu)建：根據(jù)美國藥師協(xié)會和全國連鎖藥店基金協(xié)會先后共同發(fā)布的MTM服務(wù)模式的核心要素（1.0 和2.0 版）［8］，接診藥師為每位患者提供MTM 藥學(xué)門診服務(wù)。具體包括：1）藥物治療回顧（MTR）?；仡櫥颊叩募膊∈泛陀盟幨?，結(jié)合患者的近期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評估藥物治療情況、不良反應(yīng)及DRPs；對患者進(jìn)行藥物治療評估。2）制作個(gè)人用藥記錄（PMR），并制訂藥物治療計(jì)劃（MAP）。3）干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診。針對藥物治療相關(guān)問題，進(jìn)行處方精簡、處方重整，干預(yù)并提出建議，必要時(shí)與醫(yī)師溝通轉(zhuǎn)診。4）文檔記錄和隨訪。建立患者信息檔案，預(yù)約復(fù)診。MTM藥學(xué)門診服務(wù)流程見圖1。

圖1 MTM藥學(xué)門診服務(wù)流程Fig.1 Service procedures of the MTM pharmacy clinic service

疾病分類：慢性疾病根據(jù)《國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類（第10版）》（ICD-10）進(jìn)行分類和編號。

藥品分類：根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心制訂的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類（ATC）系統(tǒng)進(jìn)行分類。

DRPs 評估：由2 名藥師評估，并由第3 名藥師和1 名高年資藥師確認(rèn)。根據(jù)Strand 分類系統(tǒng)［9］對患者治療過程中發(fā)現(xiàn)的DRPs 進(jìn)行分類，分為適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性4 個(gè)類型，涉及7 個(gè)問題，分別為不必要的藥物治療、需要增加藥物治療、無效藥物、給藥劑量過低、給藥劑量過高、藥品不良反應(yīng)、不依從。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

874 例患者中，男462 例（52.86%），女412 例（47.14%）；年齡12～96 歲，平均（69.43 ± 17.80）歲，≥65 歲的602 例（68.88%）；最常見的疾病為高血壓（427 例次，48.86%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病，311 例次，35.58%），2 型糖尿?。?03 例次，34.67%）。詳見表1。

表1 MTM藥學(xué)門診患者一般資料Tab.1 General data of outpatients in the MTM pharmacy clinic

2.2 用藥情況

患者平均用藥（4.12 ± 1.90）種。最常用的藥物分別為糖尿病藥物（47.60%）、調(diào)脂藥物（44.85%）和β-受體阻斷劑（41.53%）。詳見表2。

表2 MTM藥學(xué)門診涉及藥品分類Tab.2 Types of drugs involved in the MTM pharmacy clinic

2.3 DRPs

共245 例患者完成所有必需隨訪，確定的DRPs 數(shù)量為416個(gè)，平均每名患者1.70個(gè)。DRPs最常見的問題類型為關(guān)于適應(yīng)證的問題（40.62%），其次為關(guān)于有效性的問題（23.08%）。

DRPs最常見的原因是患者在藥物治療期間出現(xiàn)了新的癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢測指標(biāo)異常，未到醫(yī)院就診治療，存在未經(jīng)治療的病情和適應(yīng)證（11.54%）；患者的病情是一個(gè)不斷動態(tài)變化的過程，且新藥不斷上市，患者當(dāng)前服用藥物并非最優(yōu)，需定期就醫(yī)評估選用更優(yōu)藥物（10.82%）；一些高齡患者常年罹患多種疾病，對不是立即致命的慢性疾病不夠重視，對疾病的藥物治療缺乏了解，未堅(jiān)持用藥方案（9.38%）。另外，8.89%的患者服用單一藥物治療病情控制不佳并不自知；8.17%的患者或家屬去不同醫(yī)院開具或自行購買多種藥物，用于治療僅需單一藥物就能控制的病情。詳見表3。

表3 MTM藥學(xué)門診DRPs分類及實(shí)例Tab.3 Classification and examples of DRPs in the MTM pharmacy clinic

2.4 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

共提供2 083 例次藥學(xué)服務(wù)，內(nèi)容涉及用藥咨詢、用藥教育、處方審核、隨訪指導(dǎo)、用藥建議、處方精簡和藥物重組。詳見表4。其中，用藥咨詢共563例次，主要涉及劑量和用法（30.55%），藥物相互作用（22.56%）和不良反應(yīng)（18.29%）；處方精簡共94 例次，精簡方式主要為減量（56.38%）、停藥（41.49%）和換藥（2.13%），精簡原因主要為給藥劑量偏高、不必要的藥物治療和不良反應(yīng)。詳見表5。

表4 MTM藥學(xué)門診藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（n=2 083）Tab.4 Content of the pharmaceutical care provided to patients in the MTM pharmacy clinic（n=2 083）

表5 咨詢問題類型和處方精簡情況分析Tab.5 Types of consultation questions and the status of prescription simplification

3 討論

本研究中分析了2019年1月至2021年6月該院MTM藥學(xué)門診就診并建檔的患者用藥信息。其中，≥65歲的老年患者達(dá)68.88%，90%以上為慢性疾病患者。慢性疾病患者的疾病分布、用藥特點(diǎn)和DRPs 反映其在治療期間對藥學(xué)服務(wù)的需求。本研究結(jié)果顯示，在MTM藥學(xué)門診中，平均每位患者有1.70 個(gè)DRPs；適應(yīng)證和有效性是DRPs 的主要類型；存在未經(jīng)治療的病情和適應(yīng)證（11.54%），有更加有效的藥物（10.82%）與未堅(jiān)持用藥方案（9.38%）是DRPs發(fā)生的主要原因，這與文獻(xiàn)［10-11］研究結(jié)果一致。

老年人群是DRPs 的高風(fēng)險(xiǎn)人群，與老年人的藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)變化有關(guān)［12］。此外，老年慢性疾病患者常有合并癥，同時(shí)服用多種藥物（5 種或以上）治療，導(dǎo)致DRPs 發(fā)生概率增加［13］。DRPs 可導(dǎo)致入院風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)病率和死亡率增高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等消極結(jié)果發(fā)生［14-15］。據(jù)報(bào)道，有10%～13%的老年患者因DRPs 住院，患有癡呆或認(rèn)知障礙的老年患者的比例高達(dá)41.3%［16］。因此，在老年患者藥物治療期間，需提供必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免不適當(dāng)?shù)挠盟?，合理使用具有適應(yīng)證的藥物，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，避免藥物間相互作用，評估患者的依從性等［17］。而藥師參與MTM 可有效解決DRPs［10，18］。

開設(shè)藥學(xué)門診是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分［19］，MTM 是藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐過程中形成的一種服務(wù)策略［20］。國內(nèi)外研究均有報(bào)道，MTM 藥學(xué)門診服務(wù)在提高藥物治療效果，提升患者用藥依從性，減少藥物不良事件的發(fā)生，以及降低用藥成本方面發(fā)揮了重要作用［21-23］。目前，我院藥學(xué)門診的開設(shè)尚處探索階段，需從以下5個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)和完善。1）MTM藥學(xué)門診就診量和復(fù)診率低。2019年1月至2021年6月，MTM 藥學(xué)門診就診995例次，復(fù)診121例次，復(fù)診率12.16%。就診量和復(fù)診率均低，這可能與患者對藥學(xué)門診知曉率低有關(guān)。為此，醫(yī)院和藥學(xué)部采取了多種措施，如在微信公眾號平臺推送藥學(xué)門診宣傳信息，在醫(yī)院電視屏幕上滾動播放宣傳片，在門診就診區(qū)放置藥學(xué)門診宣傳海報(bào)等，加大宣傳力度。2）藥學(xué)門診應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行專業(yè)劃分。初始藥學(xué)門診是綜合性的，隨著專業(yè)化的深入，應(yīng)劃分成不同?？频乃帉W(xué)門診且需有自身專業(yè)特色。藥學(xué)?？崎T診主要基于某一類藥物的治療管理或針對某一病種的用藥［24］。目前，藥學(xué)部新增設(shè)咳喘?？扑帉W(xué)門診，規(guī)范咳喘患者用藥，為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者提供用藥指導(dǎo)，讓呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者安全、合理、正確地使用藥物，提高用藥依從性。消化專業(yè)臨床藥師與消化內(nèi)科醫(yī)師開展聯(lián)合門診，對聯(lián)合門診患者的處方進(jìn)行審核，精簡處方，進(jìn)行藥物重整，優(yōu)化治療方案，減少潛在不良反應(yīng)的發(fā)生，并對患者進(jìn)行用藥宣教。除常見的慢性疾病外，腫瘤患者、妊娠期及哺乳期婦女、抗凝治療患者等，對專科性的藥學(xué)服務(wù)均有很強(qiáng)的需求。3）需加強(qiáng)信息化建設(shè)。目前，藥學(xué)門診MTM 系統(tǒng)軟件的開發(fā)，藥師也參與其中。藥師可在軟件中建立患者檔案，記錄和分類患者信息，對慢性疾病患者進(jìn)行持續(xù)的跟蹤和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥學(xué)門診診室電腦配備門診和住院病歷系統(tǒng)，門診藥房系統(tǒng)、合理用藥軟件和醫(yī)療檢查檢驗(yàn)查詢系統(tǒng)，讓臨床藥師可及時(shí)查詢患者的疾病診斷、輔助檢查報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果、用藥情況及醫(yī)院的藥品信息。隨著藥學(xué)門診?？苹l(fā)展，對信息化軟硬件提出了更高的要求。4）需提高藥師的專業(yè)能力和溝通能力?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》［25］對出診藥師提出了資質(zhì)要求，對于出診藥師來說，面對的是不同的患者和病情，MTM 個(gè)體化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥。臨床藥師不僅需要了解疾病最新治療指南，跟進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域前沿進(jìn)展，還需熟悉本院常用藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，故需不斷學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的專業(yè)知識和能力。同時(shí)，還需掌握溝通技巧，用通俗易懂的語言和患者溝通，與患者一起制訂個(gè)體化的行動計(jì)劃。5）需建立標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是藥學(xué)服務(wù)立項(xiàng)收費(fèi)的前提。開展藥學(xué)門診服務(wù)，并針對藥師提供的專業(yè)技術(shù)服務(wù)收取相應(yīng)的費(fèi)用，有利于醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展［26］。本院藥學(xué)門診開設(shè)時(shí)間短，且未收費(fèi)，藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量控制體系仍不夠完善，亟須完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制訂符合本院實(shí)際的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并定期考核、評價(jià)藥學(xué)門診服務(wù)的效果。