基于屬性層次模型的甲潑尼龍用于兒童社區(qū)獲得性肺炎合理性調(diào)查分析

趙歡歡，宋佳偉，陳慧娟，梁 海，孟冰冰，劉 麗，張鵬程

（安徽省亳州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)中心，安徽 亳州 236800）

甲潑尼龍具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，抑制促炎因子產(chǎn)生［1］。兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是兒童尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是導(dǎo)致兒童住院的最常見原因，也是低于5歲兒童死亡的首位病因［2］。兒童CAP 患兒無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，更不能單純用于退熱［2］，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用法用量［3］。屬性層次模型（AHM）是一種通過相對(duì)屬性的求解指標(biāo)權(quán)重的無結(jié)構(gòu)決策方法［4］，無需計(jì)算特殊向量和進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，是一種簡(jiǎn)便易行、行之有效、具有科學(xué)理論支撐的多屬性決策方法［5］，目前已運(yùn)用于藥物的合理性評(píng)價(jià)［6-8］。本研究中通過建立甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并基于AHM 法評(píng)價(jià)甲潑尼龍?jiān)贑AP患兒中應(yīng)用的合理性，以期為甲潑尼龍?jiān)趦和疌AP的合理使用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立

由藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì)牽頭，由我院2名兒科高級(jí)職稱醫(yī)師、1名副高級(jí)職稱臨床藥師、1名小兒用藥?？婆R床藥師、1 名高級(jí)職稱護(hù)師組成合理用藥評(píng)價(jià)小組。以甲潑尼龍藥品說明書為框架，結(jié)合指南［2-3，9-14］，經(jīng)評(píng)價(jià)小組充分討論并達(dá)成共識(shí)，建立甲潑尼龍用于兒童CAP 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括適應(yīng)證、用法用量、療程、藥物相互作用等10 項(xiàng)指標(biāo)，CAP 患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征時(shí)，不能以退熱或止痛為目的使用，僅在符合適應(yīng)證時(shí)才能使用。詳見表1。

表1 甲潑尼龍用于兒童CAP合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Evaluation criteria for the rationality of methylprednisolone in children with CAP

1.2 基于AHM 建立數(shù)據(jù)庫并確立指標(biāo)相對(duì)權(quán)重系數(shù)

分別比較10 個(gè)指標(biāo)的相對(duì)重要性，確立每個(gè)指標(biāo)權(quán)重，并量化為數(shù)值，數(shù)值無具體單位，僅表示其相對(duì)于另一個(gè)指標(biāo)的相對(duì)重要程度，數(shù)值越大表示重要性越高，反之越低。μij表示第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j個(gè)指標(biāo)的重要性；μji表示第j個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第i個(gè)指標(biāo)的重要性；μii表示第i個(gè)指標(biāo)自身的比較，按數(shù)學(xué)規(guī)律可知，μii=0，μij+μji=1。構(gòu)造判斷性矩陣，并對(duì)判斷性矩陣按公式（1）進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，再按公式（2）求得指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重向量［15］。

1.3 一般資料與處方點(diǎn)評(píng)

1.3.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為支氣管肺炎、肺炎、重癥肺炎、大葉性肺炎、肺炎支原體肺炎；使用甲潑尼龍；年齡0～18 歲；CAP；病歷信息完整，包括可查詢住院期間電子醫(yī)囑單、出入院診斷、檢查報(bào)告等內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽管腫瘤；支氣管肺發(fā)育不良史；類百日咳綜合征；過敏性皮疹。

病歷選擇：在美康合理用藥系統(tǒng)（Pharm Assist）收集到我院2021年1月至9月所有使用甲潑尼龍的CAP患兒的歸檔病歷307份，排除37份。

1.3.2 處方點(diǎn)評(píng)

經(jīng)評(píng)價(jià)小組討論，完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的病歷賦100分，根據(jù)確定的相對(duì)權(quán)重系數(shù)分別賦予該指標(biāo)相應(yīng)分值，病歷中不合理的指標(biāo)應(yīng)扣除相應(yīng)分值，最終獲取各病歷分值（MRS）。MRS = 100 -n× 各評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)應(yīng)分值。式中，指標(biāo)合理則相應(yīng)分值前（n）為0；指標(biāo)不合理則n為1，即該項(xiàng)指標(biāo)不得分。根據(jù)我院藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì)規(guī)定，即MRS= 100 分評(píng)價(jià)為合理，90分≤MRS ＜100分評(píng)價(jià)為稍有不合理，80分≤MRS ＜90 分評(píng)價(jià)為輕度不合理，70 分≤MRS ＜80 分評(píng)價(jià)為中度不合理，60 分≤MRS ＜70 分評(píng)價(jià)為重度不合理，MRS ＜60 分評(píng)價(jià)為嚴(yán)重不合理。根據(jù)所建立的標(biāo)準(zhǔn)，由評(píng)價(jià)小組人員評(píng)價(jià)甲潑尼龍?jiān)贑AP 患兒中應(yīng)用的合理性；無法準(zhǔn)確判斷合理性的病歷，通過與床位醫(yī)師溝通，征詢臨床實(shí)際情況，經(jīng)處方評(píng)價(jià)小組人員討論，共同作出判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

最終納入應(yīng)用甲潑尼龍的CAP 患兒270 例。其中，男170例（62.96%），女100例（37.04%）；年齡0～10歲，平均（2.78±3.92）歲。

2.2 指標(biāo)相對(duì)權(quán)重系數(shù)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

由合理用藥評(píng)價(jià)小組討論，確定AHM 指標(biāo)相對(duì)權(quán)重系數(shù)。AHM 確立的指標(biāo)相對(duì)權(quán)重系數(shù)及指標(biāo)賦分見表2。單項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理率居前4 的分別為用藥監(jiān)護(hù)（270 份，100.00%），適應(yīng)證（60 份，22.22%），配伍禁忌（60 份，22.22%），藥物相互作用（59 份，21.85%）。詳見表3。

表2 10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)權(quán)重系數(shù)及賦分Tab.2 Relative weight coefficients and scores of 10 evaluation indexes

表3 10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理病歷評(píng)價(jià)結(jié)果［份（%），n=270］Tab.3 Evaluation results of unreasonable cases with 10 evaluation indexes［case（%），n=270］

2.3 病歷分值

每份病歷總分為100分，各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)乘以病歷總分即為各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分值。若某項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理，該項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不得分。由表2 可知，適應(yīng)證中的相對(duì)權(quán)重系數(shù)為0.140 7，則該指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值為14.07 分。每份病歷得分為總分減去不合理指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值。MRS越低，病歷的合理性越差。結(jié)果MRS 最高為91.63 分，最低為46.08分。由圖1可知，90分≤MRS ＜100分的有101 份（37.41%），80 分≤MRS ＜90 分 的 有55 份（20.37%），70 分≤MRS ＜80 分的有69 份（25.56%），60 分≤MRS ＜70 分的有28 份（10.37%），MRS ＜60 分的有17份（6.30%）。

圖1 270例CAP患兒病歷分值分布Fig.1 Distribution of MRS scores in 270 children with CAP

3 討論

3.1 不合理問題分析及解決措施

不合理問題主要涉及以下6個(gè)方面。

1）用藥監(jiān)護(hù)方面。所有病歷均無用藥監(jiān)護(hù)。兒童短期使用類固醇類藥物，嘔吐、行為改變和睡眠障礙是最常見的不良反應(yīng)，對(duì)感染的易感性增加是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)［16］。甲潑尼龍藥品說明書要求應(yīng)對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行隨訪，盡管短期內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率很低。隨訪工作是類固醇用藥監(jiān)護(hù)的一部分，并不針對(duì)某一藥物。在臨床實(shí)用工作中，類固醇治療的隨訪工作可能會(huì)被醫(yī)師忽略。臨床藥師應(yīng)深入臨床，建議醫(yī)師對(duì)兒童使用甲潑尼龍進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可協(xié)助醫(yī)師做好隨訪工作；對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行甲潑尼龍不良反應(yīng)宣教，同時(shí)注意安撫患兒家長(zhǎng)的緊張、焦慮情緒。

2）適應(yīng)證方面。60 份超適應(yīng)證病歷主要問題是患兒未達(dá)到甲潑尼龍的使用標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別病歷甚至以退熱為目的使用。臨床藥師通過Pharm Assist 處方前置審核功能，根據(jù)建立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置審查規(guī)則，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，同時(shí)開展糖皮質(zhì)激素藥物專項(xiàng)評(píng)價(jià)，將處方前置審核與事后評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，形成糖皮質(zhì)激素藥物用藥醫(yī)囑全適應(yīng)證的閉環(huán)管理模式。

3）配伍禁忌方面。60 份配伍禁忌病歷中，均是硫酸鎂注射液與甲潑尼龍?jiān)诖筝斠褐信湮??！?06 種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊(cè)》記載，甲潑尼龍與硫酸鎂存在配伍禁忌［17］。臨床藥師在發(fā)現(xiàn)不適宜配伍情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師及護(hù)士反饋，避免再次出現(xiàn)，保障用藥安全。

4）藥物相互作用方面。59 份藥物相互作用病歷中，主要的藥物相互作用包括甲潑尼龍與紅霉素、苯巴比妥、布洛芬、呋塞米；某些病歷甚至同時(shí)存在2個(gè)相互作用。紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，可覆蓋肺炎支原體，是CAP 常用抗菌藥物，同時(shí)紅霉素是CYP3A4 抑制劑，抑制甲潑尼龍?jiān)诟闻K代謝，增加甲潑尼龍的血藥濃度［18-19］，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良的發(fā)生率。苯巴比妥為CYP3A4 誘導(dǎo)劑，增加甲潑尼龍?jiān)诟闻K的代謝，減弱甲潑尼龍的藥理作用［20］。甲潑尼龍與非甾體抗炎藥布洛芬聯(lián)用，可能會(huì)增加胃腸道出血和潰瘍的發(fā)生率［13］，與排鉀利尿劑聯(lián)用時(shí)，糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會(huì)減弱利尿劑的利尿效果，同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀血癥［13］。藥物相互作用是醫(yī)師的短板，臨床藥師應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師上述藥物的相互作用，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┮?guī)避藥物相互作用。包括：（1）抗感染治療選阿奇霉素而非紅霉素，阿奇霉素與紅霉素同屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，抗菌譜與紅霉素相似，但阿奇霉素是CYP3A4 的弱抑制劑，在體外對(duì)細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)的干擾很少［21］。（2）甲潑尼龍與布洛芬聯(lián)用出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)時(shí)，可加用胃黏膜保護(hù)劑［22］，或建議醫(yī)師選用對(duì)乙酰氨基酚。PELLICCIA 等［23］指出，2～11歲的兒童較嬰兒和青少年更易受布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)的影響，布洛芬的胃腸道和腎臟副作用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肝膽副作用更常與對(duì)乙酰氨基酚有關(guān)。（3）以螺內(nèi)酯替換呋塞米減輕肺部水腫，通過拮抗鹽皮質(zhì)激素受體而具有保鉀利尿作用；與其他減輕肺水腫的利尿劑相比，螺內(nèi)酯可能對(duì)肺部產(chǎn)生潛在有益治療作用［24］。對(duì)于無法規(guī)避的藥物相互作用，臨床藥師可建議醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)根據(jù)病情停止使用發(fā)生相互作用的一種藥物。

5）用法用量。47 份用法用量不合理病歷中主要為超過常規(guī)劑量1～2 mg /（kg·d），最大使用劑量為4.4 mg/（kg·d）；部分病歷因低于常規(guī)劑量而不合理，最小使用劑量為0.39 mg/（kg·d）。非常規(guī)治療劑量，即危重癥和常規(guī)劑量治療無效的肺炎支原體感染（最大不超過1 g/d），均為合理病歷。

6）療程。28 份不合理病歷中，均為超療程用藥，最長(zhǎng)療程為12 d。對(duì)于用法用量和療程，臨床藥師建議醫(yī)師按指南推薦規(guī)范使用甲潑尼龍，以期獲得最佳療效，并最大程度地避免或減少不良反應(yīng)。

3.2 AHM 評(píng)價(jià)法的優(yōu)勢(shì)及局限性

傳統(tǒng)的用藥合理性評(píng)價(jià)只針對(duì)單一指標(biāo)，單個(gè)指標(biāo)不合理即判為不合理用藥。若一個(gè)醫(yī)囑同時(shí)涉及適應(yīng)證、藥物相互作用、用法用量、配伍禁忌等不合理問題，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法無法反映不合理用藥的嚴(yán)重程度，臨床認(rèn)可度低，不利于合理用藥評(píng)價(jià)。本研究中基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［2-3，9-14］及藥品說明書建立甲潑尼龍合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)AHM 計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重系數(shù)對(duì)10 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予相應(yīng)的分值，綜合評(píng)價(jià)甲潑尼龍?jiān)趦和疌AP 應(yīng)用的合理性，最終獲得病歷分值，較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究為回顧性分析，無法獲取患兒的臨床資料，對(duì)病情的把握可能會(huì)受病歷詳細(xì)程度的影響，甲潑尼龍合理性評(píng)價(jià)僅以指南或共識(shí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)，可能不夠全面。另外，對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)的賦分主觀性較強(qiáng)。

3.3 小結(jié)

正確、合理使用糖皮質(zhì)激素可提高其抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制的療效，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率［3］。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)兒童糖皮質(zhì)激素藥物臨床用藥監(jiān)測(cè)工作，對(duì)不合理情況應(yīng)及時(shí)有效干預(yù)，最大限度地保障兒童用藥安全。