國家組織藥品集中采購政策對(duì)腦梗死住院患者醫(yī)療費(fèi)用支出的影響*

喬高星，趙 杰，劉 沖，王淑娟，劉克鋒，杜書章

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是一類因局部腦組織缺血、缺氧性壞死等而出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損臨床綜合征。藥物治療為主要治療方法。腦梗死住院患者疾病負(fù)擔(dān)較重，藥費(fèi)是住院費(fèi)用的重要組成部分。全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中發(fā)病率由2005年的每10萬112人升至2019年的每10萬145人，呈逐年上升趨勢，患者次均住院費(fèi)用為9 493～18 000元，我國每年因腦梗死住院患者支出350億元［1-4］。2018年，我國開始試行國家組織藥品集中采購（簡稱集采）。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，主要目標(biāo)為降低藥價(jià)，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)［5］。2019年12月20日至2022年1月1日，河南省進(jìn)行了7批集采［6］。本研究中探討了國家集采對(duì)腦梗死住院患者醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)支出的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）確診；入院后僅在神經(jīng)內(nèi)科治療，且入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤9分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，腦部腫瘤，精神疾病，認(rèn)知障礙等；妊娠期或哺乳期［7］。

病例選擇與分組：選取我院2017年12月至2022年1月收治的腦梗死患者800例。以河南省集采時(shí)間（2019年12月20日）為節(jié)點(diǎn)，分為對(duì)照組（集采前，2017年12月1日至2019年12月20日）和試驗(yàn)組（集采后，2019年12月21日至2022年1月31日），各400例。

1.2 方法

獲得倫理批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)為2021-KY-0496-001）后，通過電子病案系統(tǒng)導(dǎo)出病案首頁信息，逐一查看病例，匯總患者用藥情況，包括年齡、性別、住院天數(shù)、治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、無效），以及住院期間各項(xiàng)費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、用藥品種。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行獨(dú)立樣本曼-惠尼特U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組患者的性別、年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組用藥種類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=400）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=400）

2.2 用藥情況

由圖1可知，集采前后腦梗死患者用藥病案首頁用藥品種使用頻次前20名基本保持一致，除了3種集采藥品外，有15個(gè)品規(guī)完全相同，說明集采對(duì)腦梗死患者的用藥結(jié)構(gòu)基本無影響。集采后，使用頻次前20名品種有12個(gè)品種單日藥費(fèi)下降，部分品種下降超70%。詳見表2。

表2 集采前后降價(jià)藥品單日藥費(fèi)比較Tab.2 Daily cost of reduced-price drugs before and after the NCDP policy

圖1 集采前后腦梗死患者病案首頁用藥品種使用頻次前20名A.Before the NCDP policy B.After the NCDP policyFig.1 Top 20 drug varieties used frequently on the homepage of cerebral infarction patients' medical records before and after the NCDP policy

2.3 住院費(fèi)用

由表3可知，集采前后平均費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均西藥費(fèi)均有顯著差異（P＜0.05），平均實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、平均中成藥費(fèi)、平均抗菌藥物費(fèi)用均無顯著差異（P＞0.1）。集采后，患者的平均費(fèi)用下降1 400 元，其中西藥費(fèi)用平均下降1 300元，病理診斷費(fèi)用平均下降100元；患者支付平均下降400元；醫(yī)療保險(xiǎn)支出平均下降1 000元。

表3 集采前后腦梗死患者住院費(fèi)用比較（元）Tab.3 Hospitalization expenses of patients with cerebral infarction before and after the NCDP policy（CNY）

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

集采后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)用、自付金額均顯著下降（P＜0.05）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)患者的自付金額均略有下降，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、其他患者的自付金額均略有上升，但均無顯著差異（P＞0.05）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、其他患者的醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額均略有下降，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額略有上升，但均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表4。

表4 集采前后腦梗死患者不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用比較Tab.4 Comparison of various medical insurance payments for patients with cerebral infarction before and after the NCDP policy

2.5 用藥連貫性

集采后，阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片原研藥與集采藥間的更換更加頻繁。詳見表5。

表5 集采前后腦梗死患者更換藥品情況（例次，n=400）Tab.5 Drug replacement status of patients with cerebral infarction before and after the NCDP policy（case，n=400）

3 討論

3.1 集采對(duì)患者用藥和治療效果的影響

從入選患者基本情況看，集采前后無顯著差異。集采前后患者用藥出現(xiàn)同一通用名藥品間的替換，用藥結(jié)構(gòu)變化不明顯，這與楊琪等［8］的研究結(jié)果一致。集采品種的使用率相對(duì)較低，可能與數(shù)據(jù)中實(shí)施集采前2個(gè)月的數(shù)據(jù)占比較高及當(dāng)時(shí)集采藥品的使用還未成為醫(yī)師與患者的首選有關(guān)。從治療效果來看，集采前后治療有效率分別為97.00%（388/ 400）和95.75%（383/ 400），兩者無顯著差異（P＞0.05）。

3.2 集采對(duì)患者支出的影響

集采前后腦梗死住院患者整體總支付金額及藥費(fèi)均顯著下降（P＜0.05）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療自付金額較高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院費(fèi)用高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算的住院費(fèi)用，這與壽文靜等［9］的研究結(jié)果一致。其中自費(fèi)患者自付金額略有下降，這可能與自費(fèi)患者選擇集采品種比例高有一定關(guān)系，這與許欣悅等［10］的研究結(jié)果一致。盡管總體支付金額下將，但經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等對(duì)患者和醫(yī)師選擇藥品產(chǎn)生一定影響。

3.3 集采對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的影響

集采前后，腦梗死住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額總體下降，這與帶量采購?fù)ㄟ^量價(jià)掛鉤大幅降低藥品價(jià)格，減少我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的藥品采購支出的目標(biāo)相一致［11］。不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)集采前后醫(yī)療保險(xiǎn)支出改變的情況不相同，這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資方式、繳費(fèi)水平、保障水平等方面存在較大差異有關(guān)［12-13］。不同醫(yī)保類型覆蓋人群醫(yī)療服務(wù)利用的公平性存在差異，仍需醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性進(jìn)行研究。

3.4 集采對(duì)藥學(xué)服務(wù)優(yōu)化的啟示

集采后，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、硫酸氫氯吡格雷片在原研藥與集采藥之間的更換更頻繁?？赡芘c集采執(zhí)行后藥品降價(jià)的幅度明顯，醫(yī)師、護(hù)士、患者對(duì)藥品政策的不了解，對(duì)藥品安全性和有效性的疑慮依然存在。醫(yī)院藥師應(yīng)主動(dòng)宣傳集采政策，收集更多的用藥數(shù)據(jù)，并反饋臨床醫(yī)師［14］，增加醫(yī)師和患者對(duì)集采品種的認(rèn)同。保證藥品供應(yīng)的穩(wěn)定性及連貫性，既要保障集采藥品的穩(wěn)定供應(yīng)和任務(wù)量的完成，又要保障特殊患者對(duì)原研藥品的使用需求［15］。藥師還應(yīng)積極監(jiān)測患者長期使用集采藥品的安全性和有效性，積極延伸藥學(xué)服務(wù)至入院評(píng)估，院內(nèi)監(jiān)測，出院隨訪，全程參與患者的治療過程［16］，為集采政策的推行和患者用藥提供依據(jù)。

3.4 結(jié)語

集采背景下，腦梗死住院患者的總費(fèi)用及藥品費(fèi)用均下降，與集采前的治療有效率無顯著差異，集采對(duì)不同醫(yī)保類型的患者醫(yī)保報(bào)銷影響不同。集采后，藥品供應(yīng)的連續(xù)性和穩(wěn)定性受到一定影響，在后續(xù)政策的執(zhí)行過程中應(yīng)加強(qiáng)藥品供應(yīng)連續(xù)性與穩(wěn)定性的考量。在集采背景下，藥師要做好政策的宣傳，藥品使用評(píng)價(jià)工作，積極延伸藥學(xué)服務(wù)范圍，參與患者的全程治療過程。