重慶市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建*

黃 勇，李 頔，王 娜，冉婭娟，雷筱梅，錢 妍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

隨著老年人口的不斷增長，慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┮殉尸F(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢(shì)，數(shù)據(jù)顯示，我國老年人患1 種及以上慢病的比例高達(dá)75%，患2 種以上慢病的比例高達(dá)50%［1］。我國目前已建立了多層次的醫(yī)療體系，多種老年慢病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等輕癥或穩(wěn)定期患者已經(jīng)下沉至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居家進(jìn)行治療和管理，社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將是慢病管理的重心［2］。慢病防治的主要方法是藥物治療和社區(qū)治療，故社區(qū)慢病患者對(duì)高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的需求越來越大［3］。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是指藥師以社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為載體，以社區(qū)居民為中心，提供合理用藥、疾病預(yù)防、健康管理宣教等一系列服務(wù)，促進(jìn)公眾健康水平提高。我國社區(qū)藥學(xué)服務(wù)尚處于起步階段，還缺失相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究中采用文獻(xiàn)分析法、實(shí)地訪談法和專家討論法提取出了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用德爾菲法層次分析構(gòu)建了重慶市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 初步篩選指標(biāo)

采用文獻(xiàn)分析法，以“慢病”“社區(qū)藥學(xué)服務(wù)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“chronic non-communicable diseases”“community pharmaceutical care”“evalution index”為中英文檢索主題詞和自由詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、The Cochrane Library、PubMed 等數(shù)據(jù)庫。通過國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)等官方網(wǎng)站查詢醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、績效考核等政策文件，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行篩選、匯總，明確指標(biāo)體系構(gòu)建的理論方法和研究過程，初步形成社區(qū)藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的基本框架。

采用實(shí)地訪談法與問卷調(diào)查法對(duì)社區(qū)居民和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查和訪談，了解社區(qū)慢病患者的健康狀況及藥學(xué)服務(wù)需求，以及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平情況和藥學(xué)服務(wù)需求。經(jīng)專家討論，初步擬訂社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)及52個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 德爾菲法

確定專家組：納入標(biāo)準(zhǔn)包括大學(xué)本科以上學(xué)歷；中級(jí)職稱并從事醫(yī)藥領(lǐng)域工作10年以上；副高級(jí)及以上職稱并從事醫(yī)藥領(lǐng)域工作5年以上；自愿參加本研究，調(diào)查前對(duì)本研究領(lǐng)域有一定了解，能提供具有參考價(jià)值的意見，并能持續(xù)參加本研究至專家函詢結(jié)束。

專家函詢：為保證專家回復(fù)的方便性和可靠性，采用電子問卷和紙質(zhì)版相結(jié)合的方式向?qū)＜疫M(jìn)行兩輪函詢［4］。第一輪專家函詢，請(qǐng)專家對(duì)各指標(biāo)的重要程度采用Likert5 級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，很重要為5、比較重要為4、一般重要為3、不太重要為2、不重要為1。填寫一般情況表，選擇評(píng)分的判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度［5］。回收問卷后根據(jù)專家評(píng)分和意見修改相關(guān)指標(biāo)，整理分析結(jié)果并確定第二輪函詢問卷，發(fā)放，回收，直至問卷回復(fù)意見趨于一致，結(jié)束函詢［6］。

1.3 層次分析法

基于德爾菲法專家函詢結(jié)果構(gòu)建各因素相互關(guān)聯(lián)的遞階層次模型，根據(jù)Saaty 1～9 計(jì)分法并結(jié)合專家打分的重要性均數(shù)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中同級(jí)別的各個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，并做一致性檢驗(yàn)，當(dāng)一致性比率（CR）＜0.1時(shí)，則一致性檢驗(yàn)通過［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019 軟件錄入函詢結(jié)果，計(jì)算評(píng)分的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度；用層次分析法構(gòu)建矩陣，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，并行一致性檢驗(yàn)。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W），行χ2檢驗(yàn)［8］。P＜0.05為專家評(píng)分具有一致性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

第一輪函詢，向42 名專家發(fā)送問卷，得到了41 名專家的有效反饋；第二輪函詢，研究組向參加了第一輪函詢的41名專家發(fā)送問卷，得到全部有效反饋。參與兩輪函詢的41 位專家中，碩士研究生和博士研究生學(xué)歷占58.54%；副高級(jí)和正高級(jí)職稱占85.37%；從事專業(yè)領(lǐng)域工作平均年限為（19.0±7.5）年，年限為20年及以上的占51.22%。詳見表1。

表1 參加兩輪函詢的41位專家的基本情況Tab.1 General information of 41 experts inquired by letter for two rounds

2.2 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)代表專家參與調(diào)查的積極程度，專家積極系數(shù)（%）=有效問卷回收數(shù)/問卷發(fā)放數(shù)×100%。一般認(rèn)為，超過70%為專家對(duì)研究較重視，積極性較高［9］。本次調(diào)查中，第一輪函詢發(fā)出42份專家函詢問卷，回收41份，專家積極系數(shù)為97.62%；第二輪函詢發(fā)出41份問卷，回收41份，專家積極系數(shù)為100.00%。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度（Cr）是指專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和對(duì)調(diào)查內(nèi)容熟悉程度做出的自我評(píng)價(jià)，由專家判斷依據(jù)（Ca）的量化值的算術(shù)平均值和專家熟悉程度（Cs）的量化值的算術(shù)平均值共同決定量化標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2 和表3。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr取值0～1。一般認(rèn)為Cr＞0.7，專家權(quán)威程度較好［10］。本研究中，Ca為0.95，Cs為0.87，Cr為0.91，說明專家組對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有較高的權(quán)威性。

表2 判斷依據(jù)的量化標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 Quantitative criteria for the judgement basis

表3 熟悉程度的量化標(biāo)準(zhǔn)Tab.3 Quantitative criteria for the familiarity degree

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

通常用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示［11］。變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值，反映專家對(duì)某個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)＜0.25，若某指標(biāo)變異系數(shù)＞0.25，則認(rèn)為專家對(duì)該條目的評(píng)價(jià)不一致?？系聽柡椭C系數(shù)反映專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。通常變異系數(shù)越小，肯德爾和諧系數(shù)越大，代表專家一致性程度越高［12］。本研究中第一輪函詢結(jié)果的變異系數(shù)為0.08～0.24，肯德爾和諧系數(shù)為0.142，P＜0.001，表明專家評(píng)分具有一致性；第二輪函詢結(jié)果的變異系數(shù)為0.07～0.21，肯德爾和諧系數(shù)為0.130，P＜0.001，表明專家評(píng)分具有一致性。

2.5 指標(biāo)體系的確定

以指標(biāo)同時(shí)滿足重要性賦值均值＞4.0、變異系數(shù)＜0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)［11］。第一輪函詢中，各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度評(píng)分均數(shù)＞4.0，且變異系數(shù)＜0.25，故全部予以保留。結(jié)合專家意見和建議，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改。如將三級(jí)指標(biāo)“肺功能達(dá)標(biāo)率”改為“肺功能指標(biāo)改善程度”，新增三級(jí)指標(biāo)“疼痛評(píng)分”“患者用藥常識(shí)測(cè)評(píng)合格率”“用藥偏差率”。調(diào)整后進(jìn)行第二輪函詢，結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.07～4.85，變異系數(shù)為0.07～0.21，均滿足保留標(biāo)準(zhǔn)，故無變動(dòng)。利用Excel軟件進(jìn)行處理，以層次分析法為理論基礎(chǔ)，采用加權(quán)累加法計(jì)算，結(jié)果CR均＜0.1。最終確定了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及55個(gè)三級(jí)指標(biāo)。咨詢結(jié)果見表4至表6。

表4 一級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Tab.4 Results of the enquiry of first-level indexes

表5 二級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Tab.5 Results of the enquiry of second-level indexes

表6 三級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Tab.6 Results of the enquiry of third-level indexes

3 討論

第一輪函詢，專家對(duì)于二級(jí)指標(biāo)中的“住院患者靜脈輸液”及其下屬的三級(jí)指標(biāo)“住院患者靜脈輸液使用率”、二級(jí)指標(biāo)中的“集采藥品”及其下屬的三級(jí)指標(biāo)“集采藥品使用率”“集采藥品達(dá)標(biāo)率”等條目存在異議，其理由為指標(biāo)不易獲取。同時(shí)結(jié)合函詢結(jié)果分析，上述指標(biāo)的變異系數(shù)都接近0.25，表明專家意見存在分歧?？紤]上述指標(biāo)是公立醫(yī)院合理用藥質(zhì)量考評(píng)的重要指標(biāo)，可通過醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部的溝通或主管部門協(xié)商獲取，經(jīng)專家討論決定予以保留，不作修改。一位專家認(rèn)為“肺功能達(dá)標(biāo)率”描述不適宜，建議改為“肺功能指標(biāo)改善程度”，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC 等指標(biāo)改善情況，其理由是呼吸道常見疾病很少以肺功能達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)；一位專家建議增加“疼痛評(píng)分”，以更好地描述患者的健康狀況；一位專家建議增加“患者用藥常識(shí)測(cè)評(píng)合格率”；一位專家建議增加“用藥偏差率”，以評(píng)價(jià)患者的合理用藥情況，包括通過服藥時(shí)間偏差、數(shù)量偏差、漏服藥、服醫(yī)囑外藥等內(nèi)容。經(jīng)專家討論，認(rèn)為“肺功能指標(biāo)改善程度”更恰當(dāng)，同時(shí)新增指標(biāo)可全面反映患者的健康情況和用藥情況，故采納建議。第二輪函詢中向?qū)＜艺f明了以上情況，第二輪函詢結(jié)果顯示，第一輪專家提出疑問的指標(biāo)均數(shù)和變異系數(shù)均得到了改善。

兩輪專家函詢結(jié)果中，指標(biāo)評(píng)分的變異系數(shù)均小于0.25，說明專家對(duì)單個(gè)指標(biāo)的意見較集中，認(rèn)可度較高，肯德爾和諧系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？系聽柡椭C系數(shù)并不高，說明我國社區(qū)藥學(xué)服務(wù)目前處于起步階段，存在諸多問題，如內(nèi)容針對(duì)性較弱；服務(wù)形式較單一；服務(wù)周期較隨意；服務(wù)患者群較籠統(tǒng)，服務(wù)提供的主體不明確；服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系缺失等。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知和開展情況不同，符合現(xiàn)狀。

本研究中運(yùn)用層次分析法［13］，匯總專家打分結(jié)果及計(jì)算指標(biāo)的平均得分，構(gòu)建判斷矩陣，采用加權(quán)累加法計(jì)算權(quán)重和一致性，CR＜0.1表明矩陣通過一致性檢驗(yàn)［14］。本研究中構(gòu)建的矩陣一致性均通過。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)按權(quán)重大小排序依次為“社區(qū)患者服務(wù)（0.524 7）”“社區(qū)醫(yī)院服務(wù)（0.333 8）”“服務(wù)滿意度（0.141 6）”。其中，“社區(qū)患者服務(wù)”權(quán)重最大，指藥師為社區(qū)患者提供一系列的藥學(xué)相關(guān)服務(wù)；二級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重最大的為“社區(qū)患者服務(wù)”項(xiàng)下的“用藥情況（0.275 3）”，三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大的為“用藥情況”項(xiàng)下的“用藥依從性（0.083 9）”，表明專家對(duì)這2 項(xiàng)指標(biāo)重視程度高。通過有目標(biāo)、有層次地對(duì)社區(qū)患者開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，以了解并改善其用藥情況，提高社區(qū)患者的用藥依從性，可促進(jìn)合理用藥。二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最小的為“社區(qū)醫(yī)院服務(wù)”項(xiàng)下的“基本藥物的使用（0.011 0）”，三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最小的是“基本藥物的使用”項(xiàng)下的“住院基本藥物使用率（0.002 2）”，表明專家對(duì)這2 項(xiàng)指標(biāo)重視程度不高。自2009年國家基本藥物制度正式實(shí)施以來，在降低藥價(jià)、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面取得了明顯成效，但存在基本藥物目錄難以滿足群眾需求、財(cái)政補(bǔ)償不到位等不足［15］。研究組推測(cè)可能是現(xiàn)存的一系列問題導(dǎo)致了專家對(duì)該指標(biāo)重視程度不高，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基本藥物制度一定會(huì)愈發(fā)完善和重要。

目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)、看法不同，對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的思路不夠系統(tǒng)，對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的總體把握仍有欠缺，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究中采用文獻(xiàn)分析法、實(shí)地訪談法和專家討論法提取出了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過德爾菲法對(duì)41 名專家進(jìn)行了兩輪函詢，構(gòu)建了包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及55個(gè)三級(jí)指標(biāo)的重慶市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并用層次分析法得到了各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。該指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性、可靠性和權(quán)威性，為藥師在社區(qū)提供藥學(xué)服務(wù)提供了一套科學(xué)、規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。但本研究尚處于理論研究階段，還需對(duì)其普遍適用性進(jìn)行實(shí)測(cè)驗(yàn)證，以進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，提高其可操作性。