囊周神經(jīng)群阻滯在髖關(guān)節(jié)疾病及手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)展

陳怡綜述，王國(guó)林審校

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津 300052）

髖部骨折是老年人的多發(fā)病，預(yù)計(jì)到2025 年，全球髖關(guān)節(jié)骨折患者的數(shù)量將增加到260 萬(wàn)～730 萬(wàn)，到2050 年將增加到450 萬(wàn)～2 130 萬(wàn)[1]。優(yōu)化治療途徑對(duì)于減少患者的痛苦和改善預(yù)后非常重要。髖關(guān)節(jié)有復(fù)雜的神經(jīng)支配，髖部骨折或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛尤為嚴(yán)重。因?yàn)橥晟频奶弁垂芾砜蓽p少髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥并促進(jìn)術(shù)后活動(dòng)，因此麻醉醫(yī)師通過各種鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕圍手術(shù)期疼痛，對(duì)該類患者的預(yù)后至關(guān)重要。

以往使用較多的區(qū)域麻醉技術(shù)有腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、腰方肌阻滯和局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。選擇性閉孔神經(jīng)浸潤(rùn)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，是補(bǔ)充替代方法。這些麻醉方法或因阻滯效果不夠完善，亦或阻滯范圍過大，甚至導(dǎo)致股四頭肌無力，其臨床應(yīng)用均受限制。

囊周神經(jīng)群（pericapsular nerve group，PENG）阻滯是一種新型區(qū)域麻醉技術(shù)，是在髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上，由Giron-Arango 等[2]首先描述的一種超聲引導(dǎo)的筋膜間平面阻滯方法，用于阻斷股神經(jīng)（femoral nerve，F(xiàn)N）、閉孔神經(jīng)（obturator nerve，ON）和副閉孔神經(jīng)（accessory obturator nerve，AON）的髖關(guān)節(jié)分支。該技術(shù)可在保留運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)減少髖部骨折及髖部手術(shù)中和術(shù)后疼痛，是一種很有應(yīng)用前景的區(qū)域麻醉技術(shù)，可替代其他區(qū)域神經(jīng)阻滯。本文將對(duì)PENG 阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)、操作技術(shù)、適應(yīng)證、禁忌證等作一綜述，為該技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 囊周神經(jīng)群的解剖

新近的解剖學(xué)研究為髖關(guān)節(jié)痛覺的機(jī)制提供了進(jìn)一步的闡釋，使髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分支的相關(guān)標(biāo)志能夠被識(shí)別。由此發(fā)展而來的PENG 阻滯，通過阻斷支配關(guān)節(jié)囊的近端關(guān)節(jié)分支，從而發(fā)揮更加精準(zhǔn)而完善的鎮(zhèn)痛作用。

1.1 肌間隙的解剖標(biāo)志 腹股溝韌帶從髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）到恥骨結(jié)節(jié)。在腹股溝韌帶和髖骨之間有一個(gè)空間，肌肉、神經(jīng)和血管貫穿其中。在該區(qū)域，髂恥弓將位于外側(cè)的肌腔隙與位于內(nèi)側(cè)的血管腔隙分隔開來。PENG 阻滯的感興趣區(qū)域是肌腔隙。超聲可見的肌腔隙的解剖標(biāo)志是ASIS、髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIS）、恥骨支和髂恥隆起（iliopubic eminence，IPE）。這些標(biāo)志與髂恥弓和腹股溝韌帶一起勾勒出肌腔隙，并允許髂腰肌、FN 和股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）通過。

髂腰肌由腰大肌和髂肌組成。腰大肌起源于T12 和L1～L3 椎體及其相關(guān)椎間盤的外側(cè)，髂肌起源于骨盆的髂窩[3]。在肌腔隙水平腰大肌與髂肌連接，它們一起穿過髖關(guān)節(jié)，插入股骨的小轉(zhuǎn)子。在AIIS 和IPE 之間有一條淺溝，髂腰肌的腰大肌部分通過該溝。髂肌則位于腰大肌的上方和外側(cè)。

1.2 髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配 支配髖關(guān)節(jié)前部的感覺神經(jīng)分支來自腰叢，包括FN、ON 和AON。髖關(guān)節(jié)后部由坐骨神經(jīng)和骶神經(jīng)叢的分支支配。

1.2.1 FN 的髖關(guān)節(jié)分支 FN 是腰叢最大的分支，它起自L2～L4 腰神經(jīng)的腹支。髖關(guān)節(jié)支從腰大肌外側(cè)緣的FN 遠(yuǎn)端發(fā)出，與L5 水平周圍的主神經(jīng)分離，并在肌內(nèi)穿過髂肌，深入腹股溝韌帶。這些分支在經(jīng)過被腰大肌覆蓋的AIIS 和IPE 之間的恥骨骨膜表面后，終止于髖關(guān)節(jié)前囊處[4]。其他感覺神經(jīng)分支由關(guān)節(jié)水平遠(yuǎn)端的FN 發(fā)出，刺穿髂腰肌并支配髖關(guān)節(jié)前囊或向下走行，然后再向上返回支配關(guān)節(jié)囊，這些分支不能用超聲引導(dǎo)的PENG 阻滯所阻斷。

1.2.2 ON 的髖關(guān)節(jié)分支 ON 起自L2～L4 腰神經(jīng)腹支，經(jīng)閉孔進(jìn)入大腿，分為前支和后支。關(guān)節(jié)支可以來自閉孔神經(jīng)的主干，也可以來自后支或前支[4]。ON 關(guān)節(jié)支在對(duì)應(yīng)于恥骨和坐骨之間連接處的髖臼下內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)增厚處（稱為髖臼“切跡”）走行。閉孔的外側(cè)緣位于該點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，髖臼壁位于外側(cè)。

1.2.3 AON 神經(jīng)髖關(guān)節(jié)分支 約30%的人存在AON。它起自第3 和第4 腰神經(jīng)的腹支，然后沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣下行，穿過恥骨上支并在穿過恥骨肌下方時(shí)分為若干分支。其中一個(gè)分支供應(yīng)恥骨肌，另一個(gè)分支分布到髖關(guān)節(jié)，而第3 個(gè)分支與閉孔神經(jīng)的前支相通。

1.2.4 FN、ON 和AON 在髖關(guān)節(jié)囊的支配范圍 髖關(guān)節(jié)囊的感覺神經(jīng)支配模式在前部和后部區(qū)域之間是不同的。為髖關(guān)節(jié)前囊提供感覺神經(jīng)支配的是FN、ON 和AON[5]。FN 的關(guān)節(jié)支為髖關(guān)節(jié)囊的外側(cè)和上內(nèi)側(cè)提供大部分神經(jīng)支配，而ON 分支支配髖關(guān)節(jié)囊的下內(nèi)側(cè)部分。AON 也提供內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的部分神經(jīng)支配。來自FN 和AON 的近端關(guān)節(jié)分支始終存在于AIIS 和IPE 之間，而ON 位于靠近下內(nèi)側(cè)髖臼的位置。髖關(guān)節(jié)囊的后部由去往股方肌的神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的分支和臀上神經(jīng)支配。

髖關(guān)節(jié)前囊和上唇是髖關(guān)節(jié)疼痛的主要產(chǎn)生部位，因?yàn)檫@里有較高密度的痛覺感受器和機(jī)械感受器[6]。髖關(guān)節(jié)后囊和髖關(guān)節(jié)周圍韌帶的痛覺感受器稀少且位置分布變異很大。這些新近的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前部鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展提供了基礎(chǔ)。PENG 阻滯是通過阻滯支配髖關(guān)節(jié)前囊的神經(jīng)關(guān)節(jié)支來有效緩解髖關(guān)節(jié)疾病相關(guān)疼痛的區(qū)域阻滯技術(shù)。

2 阻滯技術(shù)

2.1 體位 體位對(duì)于髖部骨折后的老年患者尤為重要，劇烈的骨折后疼痛以及高齡患者意識(shí)狀態(tài)較差，使得這類患者難以配合并承受體位的變動(dòng)。PENG 阻滯在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，患者處于仰臥位，可以舒適地放置超聲換能器和調(diào)整進(jìn)針方向，對(duì)體位的要求較寬，無需嚴(yán)格擺放特殊體位。因而，這也成為PENG 阻滯在應(yīng)用上的重要優(yōu)勢(shì)。不過，也有研究報(bào)道描述了兩例在截石位行PENG 阻滯來防止經(jīng)尿道膀胱手術(shù)的患者術(shù)中發(fā)生內(nèi)收肌痙攣的情況[7]。并且，俯臥位也有施行PENG 阻滯的可能性[8]。另外，有學(xué)者建議，在為兒科患者施行PENG 阻滯時(shí)將髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外展90°[8]。

2.2 探頭的選擇和擺放 因?yàn)镻ENG 阻滯的目標(biāo)深度約為4～6 cm，常需要曲線低頻探頭（2～5 MHz）才能進(jìn)行充分可視化，并且更寬的視野也有助于觀察所有骨骼標(biāo)志[9]。對(duì)于瘦弱或年輕的患者，可使用線性高頻探頭（8～13 MHz）[10]。

PENG 阻滯的超聲圖像可通過以下兩種掃描策略獲得：（1）在大多數(shù)情況下，超聲探頭最初放置在ASIS 上方的橫向平面中，然后通過將探頭旋轉(zhuǎn)約30°～45°與恥骨支對(duì)齊，平行于腹股溝折痕[2]。（2）將探頭平行于腹股溝韌帶，橫向掃描識(shí)別髖關(guān)節(jié)，然后將探頭向顱側(cè)移動(dòng)，直到可見AIIS 和IPE，然后旋轉(zhuǎn)探頭以與恥骨支對(duì)齊, 這種方法尤其適用于肥胖患者[9]。

一旦超聲探頭位于正確位置，在視野中可觀察到AIIS、IPE、髂腰肌及其肌腱、股動(dòng)脈和恥骨肌等解剖標(biāo)志。由于男女骨盆的解剖學(xué)差異，導(dǎo)致男性恥骨更垂直，而女性恥骨更水平延伸，所以超聲探頭的方向會(huì)有所不同[8]。

2.3 穿刺方法 在大多數(shù)情況下，PENG 阻滯采用平面內(nèi)穿刺方法，將22 G 穿刺針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)插入，針尖置于腰大肌腱和髂恥隆起之間的平面內(nèi)，回抽確認(rèn)無血液，注射局麻藥，藥物的充盈使腰肌腱上移（圖1）。如果是肌肉內(nèi)注射，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)針尖；如果注射阻力高，則應(yīng)稍微回撤針尖。有一項(xiàng)應(yīng)用平面外方法的報(bào)道，認(rèn)為平面外穿刺技術(shù)可以減少意外損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的發(fā)生[11]。

圖1 超聲引導(dǎo)PENG 阻滯的結(jié)構(gòu)

2.4 局麻藥的使用 由于PENG 阻滯是一項(xiàng)新技術(shù)，關(guān)于最佳麻醉劑濃度和注射總量仍存在爭(zhēng)議。選擇的藥物通常是稀釋的長(zhǎng)效局麻藥（L-布比卡因、布比卡因或羅哌卡因；濃度范圍為0.25%～0.50%），有時(shí)與中效局麻藥（利多卡因1%～2%）混合使用。也有使用地塞米松[12-13]或腎上腺素作為佐劑的報(bào)道[12]。容積范圍8～30 mL，大多數(shù)報(bào)道中使用的容積為20 mL。目前為止，大多數(shù)報(bào)告描述了術(shù)前或術(shù)后單次阻滯，但也有少數(shù)持續(xù)PENG 阻滯用于延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[14-15]。

2.5 操作人員 PENG 阻滯應(yīng)由具有區(qū)域麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師施行，并由麻醉助手或麻醉護(hù)士協(xié)助。由麻醉助手或護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助無菌技術(shù)，準(zhǔn)備超聲探頭、確保鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的給予以及超聲儀等設(shè)備的調(diào)試。必要的急救藥物和氣道管理設(shè)備應(yīng)提前準(zhǔn)備好，以備應(yīng)對(duì)隨時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)。

3 適應(yīng)證

目前，PENG 阻滯的主要適應(yīng)證是髖關(guān)節(jié)疾病的鎮(zhèn)痛（髖部骨折、骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)）。PENG 阻滯可用于控制和減輕髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)中的疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛。其可單獨(dú)用作主要鎮(zhèn)痛方法，或在手術(shù)期間或圍手術(shù)期與其他形式的麻醉方法聯(lián)合使用也可用作髖關(guān)節(jié)鏡檢查（與全身麻醉聯(lián)合）的麻醉鎮(zhèn)痛[16]。

由于PENG 阻滯在體位上特有的優(yōu)勢(shì)，其可被用作髖部骨折后從急診室到手術(shù)室前的鎮(zhèn)痛方法，也可作為椎管內(nèi)麻醉前擺放體位的疼痛預(yù)防治療[17]。Del Buono 等[15]報(bào)道10 例髖部骨折患者在急診室接受持續(xù)的PENG 阻滯治療，患者在24～48 h后接受手術(shù)，72 h 后拔除導(dǎo)管，全程疼痛控制良好。

PENG 阻滯也被成功用作鐮狀細(xì)胞病血管閉塞危象的髖關(guān)節(jié)疼痛的鎮(zhèn)痛技術(shù)[18]。還有利用PENG阻滯技術(shù)對(duì)腫瘤患者慢性髖關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行神經(jīng)溶解以緩解疼痛的報(bào)道[19]。

關(guān)于將PENG 阻滯用于非髖關(guān)節(jié)相關(guān)的治療，也見于少量報(bào)道，例如下肢靜脈結(jié)扎和剝離術(shù)[20]、大腿內(nèi)側(cè)手術(shù)[21]、經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)期間內(nèi)收肌痙攣[7]的預(yù)防。

4 PENG 阻滯的優(yōu)勢(shì)

（1）英國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)建議髖部骨折患者在急診室和手術(shù)室都應(yīng)接受單次神經(jīng)阻滯注射[22]。PENG阻滯能夠作為初步的介入鎮(zhèn)痛技術(shù)，為髖部骨折及髖關(guān)節(jié)損傷患者提供及時(shí)有效（起效時(shí)間10～15 min[10]）的鎮(zhèn)痛作用，且整個(gè)圍手術(shù)期均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。（2）該阻滯的操作對(duì)患者的體位要求寬松，仰臥位即可實(shí)施，方便易行。（3）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可保持患肢的運(yùn)動(dòng)功能。（4）注射點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)血管組織，且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，減少了神經(jīng)血管損傷的機(jī)會(huì)。（5）雙側(cè)阻滯的概率幾乎為零。（6）由于鎮(zhèn)痛效果顯著而持久，可有效減少譫妄的發(fā)生率，明顯改善患者預(yù)后。（7）不會(huì)引起低血壓或惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[20]。（8）可顯著減少阿片類藥物的應(yīng)用，對(duì)患者的全身影響相對(duì)較小，有利于患者的恢復(fù)，符合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的醫(yī)療理念。

5 禁忌證

目前還沒有針對(duì)PENG 阻滯的特殊禁忌證。目前，根據(jù)其他周圍神經(jīng)阻滯的指南，提出PENG阻滯的禁忌證包括:未得到患者同意、注射部位的皮膚感染、全身性菌血癥或敗血癥、應(yīng)用抗凝和抗血栓藥物治療。

6 不良反應(yīng)

6.1 運(yùn)動(dòng)阻滯 PENG 阻滯旨在提供無運(yùn)動(dòng)阻滯的髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛。然而，PENG 阻滯有時(shí)會(huì)引起FN 阻滯，導(dǎo)致股四頭肌無力而發(fā)生運(yùn)動(dòng)阻滯。一般認(rèn)為原因有以下幾種情況：（1）注射針未到達(dá)目標(biāo)深度，即未穿透髂腰肌下表面的筋膜，而將局麻藥注射到髂腰肌內(nèi)，最終導(dǎo)致麻醉劑通過肌肉擴(kuò)散到股神經(jīng)。為防止該筋膜未穿透，建議的簡(jiǎn)單解決方案是在針尖與骨骼接觸時(shí)用拇指和食指旋轉(zhuǎn)針頭。（2）注射大容積（30 mL）[23]、高濃度局麻藥，更容易擴(kuò)散到FN。（3）注射點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，局麻藥也可能會(huì)擴(kuò)散到FN[12]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，使用內(nèi)側(cè)穿刺方法可能存在FN 損傷的理論風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)后進(jìn)行PENG 阻滯可能會(huì)導(dǎo)致意外的FN 阻滯，因?yàn)檎＝M織平面已被手術(shù)破壞，從而使局麻藥能夠進(jìn)一步擴(kuò)散到FN[12]。

6.2 其他神經(jīng)意外被損傷或阻滯 由于LFCN 位于闊筋膜深處的淺層和超聲換能器的外側(cè)，靠近ASIS 附近的進(jìn)針穿刺部位，并且LFCN 在進(jìn)入腹股溝韌帶下方的大腿前部時(shí)走行多變，為避免無意的LFCN 損傷，穿刺不應(yīng)低于腹股溝韌帶[9]。應(yīng)用PENG阻滯方法注射造影劑后透視發(fā)現(xiàn)，造影劑向髖部后表面擴(kuò)散，因此推測(cè)可能會(huì)阻斷部分坐骨神經(jīng)[24]。

6.3 其他損傷 在PENG 阻滯中，由于穿刺針走行路徑較長(zhǎng)，當(dāng)針體的全程成像不清時(shí)，有將針尖穿入腹腔內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)，以及損傷股動(dòng)脈和股靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。目前為止，尚未見PENG 阻滯導(dǎo)致的血腫/出血或與針刺相關(guān)的器官損傷等重大并發(fā)癥的報(bào)道。在1 例報(bào)道中，在放置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)PENG 阻滯的過程中，有3 例通過導(dǎo)管回吸到血液[14]。由于輸尿管的骨盆部分位于骨盆壁上，與ON 密切相關(guān)。偏內(nèi)側(cè)的進(jìn)針或從內(nèi)側(cè)向外側(cè)的穿刺技術(shù)可能會(huì)損傷輸尿管[10]。但也有研究者認(rèn)為膀胱較輸尿管更容易受到損傷[8]。

7 與其他髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛技術(shù)的比較研究

一項(xiàng)小型單中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，髖關(guān)節(jié)骨折患者在恢復(fù)室接受PENG 阻滯比接受FN阻滯患者的疼痛感覺更輕, 且能更好地保存股四頭肌的力量[25]。另一項(xiàng)回顧性研究對(duì)髖部骨折的兩組患者術(shù)前分別應(yīng)用PENG 阻滯和FN 阻滯鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩組術(shù)后嗎啡消耗量并無顯著差異，但PENG 阻滯顯著改善了手術(shù)肢體的即時(shí)活動(dòng)性，有利于患者的加速康復(fù)[26]。在一項(xiàng)與髂筋膜阻滯的隨機(jī)比較研究中，在使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛評(píng)分無顯著差異的同時(shí)，PENG 阻滯比髂筋膜阻滯能更好地保留運(yùn)動(dòng)功能[27]。而另一項(xiàng)近期研究顯示，PENG阻滯的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后疼痛評(píng)分、嗎啡用量方面均較髂筋膜阻滯有優(yōu)勢(shì)[28]。另外，在一項(xiàng)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的回顧性研究中，PENG 阻滯與腰方肌阻滯相結(jié)合，與單純應(yīng)用腰方肌阻滯相比，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯較低，并且阿片類藥物用量較少[29]。

8 總結(jié)

2020 年，世界衛(wèi)生組織會(huì)員國(guó)宣布2020—2030 年應(yīng)被視為健康老齡化10 年[30]。作為老年人的多發(fā)病，髖部骨折已成為重要的公共健康問題，髖部骨折后及相關(guān)手術(shù)的疼痛管理對(duì)麻醉醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。因此，超聲引導(dǎo)的PENG 阻滯，作為一項(xiàng)極具前景的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)，能在沒有運(yùn)動(dòng)阻滯的前提下提供有效的髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛。該阻滯技術(shù)代表了未來減少阿片類藥物和促進(jìn)早期活動(dòng)鎮(zhèn)痛策略的發(fā)展趨勢(shì)。目前，PENG 阻滯正處于迅速的普及中，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)展和探索中，但對(duì)其禁忌證、并發(fā)癥、注射技術(shù)的完善和局麻藥的最佳配比和容量控制，尚需要高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來確定。