急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)危險(xiǎn)因素分析

陳鵬遠(yuǎn),楊旻斐,姚曉月,張淑婉

急診病人過(guò)度擁擠是很多醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,在這種情況下,分診作為一種工具,通過(guò)護(hù)士掌握預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估就診過(guò)程可以確定哪些病人需要優(yōu)先護(hù)理和治療。分診的目的是根據(jù)病人病情的緊迫性確定優(yōu)先級(jí),并確保急診資源(人力資源、設(shè)備和搶救區(qū)域)得到最佳利用[1]。完善的分診工具與電子信息系統(tǒng)可以提高分診效率[2],并且可以準(zhǔn)確識(shí)別出就診人群中的急癥病人與重癥病人,保證病人就醫(yī)安全[3-4]。預(yù)檢分診最大限度地確保了急診病人接受的護(hù)理質(zhì)量水平與疾病緊急性、嚴(yán)重程度相匹配,加快了病人就診流程,提高了危重病人的滿意度[5]?，F(xiàn)在預(yù)檢分診多依據(jù)病人危急征象指標(biāo)、單項(xiàng)指標(biāo)、綜合指標(biāo)等將病人的病情分為不同等級(jí),并根據(jù)不同等級(jí)分配病人進(jìn)入紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)治療[6],旨在保證急診病人的救治時(shí)效性和醫(yī)療資源利用的合理性。由于就診病人量多,病情危重病人得到第一時(shí)間救治的同時(shí),次急癥病人會(huì)面臨更長(zhǎng)等待時(shí)間,在候診期間因等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延遲治療出現(xiàn)病情變化[7],不利于病人疾病的治療,且易引起醫(yī)患沖突與矛盾,造成不良后果[8]。本研究回顧性分析單中心黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)病人的臨床資料,探討急診預(yù)檢黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)病人的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為減少急診病人就診期間出現(xiàn)病情變化、保證就診安全提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年3月浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院217例急診預(yù)檢黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)病人為研究對(duì)象。本研究依據(jù)《急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)預(yù)檢分診要求,將病人病情危重程度分為Ⅰ級(jí)(急危病人)、Ⅱ級(jí)(急重病人)、Ⅲ級(jí)(急癥病人)、Ⅳ級(jí)(亞急癥病人)。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人為紅區(qū)病人,需要立即進(jìn)行診療搶救;Ⅲ級(jí)病人為黃區(qū)病人,需要在30 min內(nèi)進(jìn)行快速診療;Ⅳ級(jí)病人為綠區(qū)病人,應(yīng)在60 min內(nèi)響應(yīng)就診。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>14歲;②按標(biāo)準(zhǔn)就診流程正常就診候診病人;③所有預(yù)檢分診Ⅲ級(jí)病人,包含系統(tǒng)自動(dòng)分級(jí)Ⅲ級(jí)病人。排除標(biāo)準(zhǔn):各種原因就診中斷的病人。本研究最終納入3 034例樣本,通過(guò)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中男1 518例(50.03%),女1 516例(49.97%);年齡(51.87±8.26)歲;前3位分診科室分別為內(nèi)科[病人2 213例(72.94%)]、外科[病人561例(18.49%)]、產(chǎn)科[病人72例(2.37%)];預(yù)檢分診等級(jí)Ⅲ級(jí)病人2 934例(96.70%),系統(tǒng)分級(jí)Ⅲ級(jí)病人100例(3.30%)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):(2021)倫審研第(1133)號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法 臨床資料收集分為病人信息模塊與醫(yī)護(hù)人員信息模塊。病人信息模塊包括性別、年齡、主訴、預(yù)檢分診等級(jí)、體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、指脈氧飽和度(SpO2)、疼痛評(píng)分、入院途徑、急診科室、改良早期預(yù)警評(píng)分表(MEWS)評(píng)分、就診等待時(shí)間等。醫(yī)護(hù)人員信息模塊包括預(yù)檢分診護(hù)士工作年限等。

2 結(jié)果

2.1 急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示,急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)共217例(7.15%),設(shè)為黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)組;其余2 817例病人設(shè)為未轉(zhuǎn)組,進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示,病人性別、年齡、體溫、心率、呼吸、收縮壓、SpO2、MEWS評(píng)分、分診科室、主訴累及系統(tǒng)、入院途徑對(duì)急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)有影響(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的單因素分析

2.2 急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的多因素分析 以病人是否發(fā)生黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)為因變量(否=0,是=1),以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(如性別、年齡、體溫、心率、呼吸、收縮壓、SpO2等)為自變量進(jìn)行二元非條件Logistic回歸分析,選擇基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法(Forward:LR法),自變量賦值詳見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,在控制一部分自變量的情況下,病人性別、年齡、分診科室、入院途徑、體溫是急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的獨(dú)立影響因素。模型R2=0.149,P<0.001,模型構(gòu)建有效,Hosmer檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.316(>0.05),表示觀測(cè)數(shù)值與回歸模型擬合良好,見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 急診預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 男性、老年病人在候診期間出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)區(qū)治療的發(fā)生率較高 本次研究發(fā)現(xiàn),男性病人在急診候診期間出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)區(qū)治療的發(fā)生率較高,與艾慶巍等[10]的研究結(jié)果相同。本次研究發(fā)現(xiàn)男性病人診間轉(zhuǎn)紅區(qū)治療是女性病人診間轉(zhuǎn)紅區(qū)治療的1.798倍,這可能與社會(huì)因素有關(guān):①男性需要承擔(dān)的社會(huì)和家庭責(zé)任所帶來(lái)的壓力高于女性;②男性不良嗜好多于女性,如抽煙、喝酒等不良嗜好與心腦血管疾病相關(guān);③生活水平提高,嚴(yán)重缺乏體育鍛煉,身體素質(zhì)機(jī)能下降[11]。這些原因往往造成男性病人急診就診量高于女性病人。研究發(fā)現(xiàn)年齡越大的病人診間轉(zhuǎn)紅區(qū)治療的可能性越高,年齡是預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。目前隨著世界老齡化進(jìn)程的不斷加快,老齡化人群多合并腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性病,研究表明老年人中有60%～70%存在慢性病史,人均患有2種或3種慢性病[12]。此類人群由于年齡增大引起的生理變化、功能減退多伴有疾病復(fù)雜性,就診期間往往因疾病主訴不清晰,掩蓋其真實(shí)就診原因,延誤治療時(shí)機(jī),降低治療效果[13-14]。預(yù)檢護(hù)士在面對(duì)老年病人就診時(shí)應(yīng)更加詳細(xì)清楚地詢問(wèn)既往史、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)慢性病作為分診判斷的條件之一。在病人候診過(guò)程中注意加強(qiáng)巡視,注意觀察中老年病人有無(wú)意識(shí)下降情況,生命體征情況有無(wú)變化,在出現(xiàn)病情變化征兆時(shí)及時(shí)干預(yù)處理。

3.2 分診科室為急診內(nèi)科將會(huì)增加黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的風(fēng)險(xiǎn) 本次研究發(fā)現(xiàn),分診科室為急診內(nèi)科是預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的危險(xiǎn)因素(P<0.05),急診內(nèi)科就診病人診間轉(zhuǎn)紅區(qū)可能性是其他分診科室病人診間轉(zhuǎn)紅區(qū)的2.600倍,這可能與病人就診時(shí)疾病主訴有關(guān),病人就診時(shí)疾病主訴前3位分別累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),這與羅東等[15]研究結(jié)果存在差異。國(guó)外有學(xué)者研究表明,創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病是來(lái)自養(yǎng)老院急診病人的常見(jiàn)疾病種類。這些差異可能是醫(yī)院學(xué)科設(shè)置及學(xué)科影響力、地域經(jīng)濟(jì)文化特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、氣候及交通管理情況等不同導(dǎo)致的[16]。我院急診為內(nèi)外科就診形式,涵蓋呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、普內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室,病人就診疾病多為慢性阻塞性肺疾病、發(fā)熱、心腦血管疾病,這些疾病多初期癥狀輕,病情進(jìn)展快不易察覺(jué),易急性發(fā)作,病情加重,預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注急診內(nèi)科病人,有主訴癥狀加重者應(yīng)給予再次評(píng)估安排提前就診。

3.3 步行入院病人相比其他入院途徑病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)更小 本次研究結(jié)果顯示,步行入院的病人相對(duì)于其他入院途徑(120送入、平車、輪椅等)的病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)更小,在轉(zhuǎn)區(qū)病人中非步行入院病人占38.25%。其中由救護(hù)車運(yùn)送至急診的病人占25.35%,由輪椅或平車等送至急診的病人占12.90%。目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)病人入院途徑與病人預(yù)檢候診期間轉(zhuǎn)紅區(qū)的直接相關(guān)研究。有研究表明國(guó)內(nèi)某地區(qū)院前急救疾病譜的前3位依次為創(chuàng)傷(23.4%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(15.5%)、心血管疾病(11.6%)[17]。創(chuàng)傷病人由于其疾病特點(diǎn),救治時(shí)效性要求高,要抓住救治的“黃金時(shí)間”[18],且由救護(hù)車護(hù)送入院,因此預(yù)檢護(hù)士往往給予重點(diǎn)關(guān)注或直接轉(zhuǎn)入搶救室進(jìn)行治療。由于急診醫(yī)療資源有限,非預(yù)檢分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)就診病人,即便由救護(hù)車護(hù)送入院,目前分診多是按照預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)正常就診,由于分診標(biāo)準(zhǔn)未涉及入院途徑與病人病情相關(guān)性,就診響應(yīng)時(shí)間仍舊為系統(tǒng)原設(shè)置時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn),非步行入院病人排除既往因疾病乘坐輔助輪椅等輔助工具的病人,多是因疾病自身原因不能獨(dú)立行走的病人,其中涉及暈厥、乏力、胸悶等癥狀病人。預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注非步行入院的急診病人,加強(qiáng)評(píng)估,對(duì)于因救護(hù)車送入的預(yù)檢分級(jí)Ⅲ級(jí)病人可結(jié)合病情考慮直接送入搶救室治療,對(duì)于其他非步行入院的病人需重點(diǎn)評(píng)估、給予關(guān)注,保證病人就診安全。

3.4 較低體溫黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)風(fēng)險(xiǎn)高 本次研究結(jié)果顯示,在黃區(qū)候診病人中體溫較低者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)紅區(qū)治療。對(duì)于發(fā)熱病人,在體溫升高的同時(shí)多伴隨心率、呼吸的加快,這會(huì)使病人的MEWS評(píng)分過(guò)高而提高預(yù)檢分診等級(jí),病人能夠得到快速救治,使?jié)撛诓∏樽兓L(fēng)險(xiǎn)降低。國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)表明,體溫<35 ℃或體溫>41 ℃時(shí)表明病人正在發(fā)生威脅生命的病情變化,分診護(hù)士也會(huì)第一時(shí)間干預(yù),送入搶救室進(jìn)行治療[19]。而對(duì)于黃區(qū)候診中體溫正?；蝮w溫較低卻未<35 ℃病人,MEWS評(píng)分體溫單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分多為0分,未能使預(yù)檢分診等級(jí)直接提高,但對(duì)于休克早期或創(chuàng)傷病人,體溫多是下降趨勢(shì),低體溫是創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥之一[20]。對(duì)于黃區(qū)候診病人,分診護(hù)士在面對(duì)體溫處于較低水平、創(chuàng)傷病人時(shí)需提高警惕,動(dòng)態(tài)關(guān)注血壓、脈搏、血氧飽和度等,復(fù)測(cè)體溫,預(yù)防病人發(fā)生病情變化,確保病人分級(jí)正確,快速得到相應(yīng)救治。

該研究的局限性在于為單中心、回顧性研究,且本次研究醫(yī)院急診科不包含兒童(14歲以下)急診,不可避免存在研究缺陷,故本研究的結(jié)果是否具有推廣意義尚需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍后證實(shí)。筆者希望能夠在未來(lái)開(kāi)展多中心、前瞻性研究,以期為預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)危險(xiǎn)因素的明晰進(jìn)一步提供客觀依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述,老年、男性、分診為急診內(nèi)科、非步行入院為預(yù)檢分診黃區(qū)候診病人轉(zhuǎn)紅區(qū)的危險(xiǎn)因素,體溫是保護(hù)因素,體溫高的病人相對(duì)于體溫低的病人轉(zhuǎn)紅區(qū)風(fēng)險(xiǎn)小。預(yù)檢分診護(hù)士在根據(jù)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察老年男性病人、急診內(nèi)科就診病人與非步行入院病人。分診護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估,復(fù)測(cè)病人體溫、血壓等生命體征,病人病情變化時(shí)給予及時(shí)干預(yù),降低疾病風(fēng)險(xiǎn),確保病人就診安全。