腰椎手術病人積極度的研究進展

姚倩倩,張俊娟,蔣恩社,韓瑞娟,楊 颯,李佳佳,賈田田,候琳琳

腰椎退行性疾病(degenerative lumbar diseases,DLDs)可以引起慢性下腰部疼痛、下肢放射性疼痛等癥狀,是導致病人功能障礙的主要原因[1]。據(jù)調(diào)查,全球每年有2.66億人患腰椎退行性疾病且發(fā)病率與日俱增[2]。手術可顯著減輕病人疼痛和功能障礙程度,但仍有40%的病人報告術后存在持續(xù)疼痛、功能障礙和生活質(zhì)量低下的問題,約20%的病人需要再次手術[3]。分析原因發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人自我護理水平較低,缺乏自我健康管理的意識、知識、技能和信心,導致疾病參與度不足,影響康復效果,在一定程度上增加了再次手術概率[4]。病人積極度(patient activation,PA)由美國學者Hibbard等[5]于2004年首次提出,是指病人認識到自身在自我健康管理中的重要角色,具備自我健康管理的意識、知識、技能和信心,能夠反映病人疾病管理信念并預測病人健康行為和健康結局。相關研究顯示,病人積極度與腰椎術后功能恢復具有相關性,積極度水平高的病人術后物理治療依從性、疼痛、功能障礙程度及生理健康狀況的改善均優(yōu)于積極度水平較低者[6-8]。目前,國內(nèi)外關于病人積極度的研究多集中于慢性病領域,國外關于慢性病病人積極度的研究較為廣泛且成熟,國內(nèi)關于慢性病病人積極度的研究主要集中于現(xiàn)狀與影響因素的分析[9-11]。然而,國內(nèi)外關于腰椎手術病人積極度的研究相對較少?；诖?本研究對腰椎手術病人積極度的現(xiàn)狀、測量工具、影響因素及干預措施進行綜述,以期為后續(xù)開展相關研究提供參考。

1 腰椎手術病人積極度的現(xiàn)狀

國外關于腰椎手術病人積極度的研究相對較少且多聚焦于現(xiàn)狀及影響因素分析,指出病人積極度與腰椎術后功能恢復具有相關性,積極度越高的病人,其術后治療依從性越好,功能恢復與康復結局越好,所花費醫(yī)療費用較少,再入院率較低,滿意度較高[6,12]。國內(nèi)關于腰椎手術病人積極度的研究仍處于起步階段[10]。國內(nèi)外腰椎手術病人積極度水平整體偏低,缺乏自我健康管理的意識、知識、技能和信心,但國外腰椎手術病人積極度水平在一定程度上高于國內(nèi)病人。Skolasky等[6]對65例腰椎手術病人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有34例病人積極度處于中等水平。鄒愛元等[4]對183例腰椎退行性病變術后病人積極度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),47.0%的病人積極度處于第一水平。分析原因發(fā)現(xiàn),除了受醫(yī)療、文化等因素影響外,也與我國相關康復干預開展較少有關。因此,建議衛(wèi)生決策者將病人積極度量表納入醫(yī)療保健系統(tǒng),于病人住院期間進行動態(tài)評估,識別具有潛在風險的病人,并深入挖掘其影響因素,結合所處疾病階段與積極度水平制訂更全面的干預措施,為病人提供更長時間的干預和后續(xù)隨訪。

2 腰椎手術病人積極度的測量工具

病人積極度量表(Patient Activation Measure,PAM)由Hibbard等[5]于2004年基于美國慢性病管理模型研制,包含22個條目4個維度,之后被簡化為13個條目,即目前國際通用的PAM。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81,用于評估病人自我管理的意識、知識、能力和信心。采用Likert 5級評分法,根據(jù)百分制總分將病人積極度分為4個水平?！?7.0分為第一水平,表示病人尚未意識到自己在健康管理中的重要性;47.1～55.1分為第二水平,表示病人缺乏自我健康管理的相關知識與技能;55.2～67.0分為第三水平,表示病人缺乏自我健康管理的信心;≥67.1分為第四水平,表示病人在面對生活壓力時需要外界幫助以維持自我健康管理的能力和信心。目前已有多個國家對PAM進行翻譯及信效度檢驗[13-14],并在糖尿病[15]、心力衰竭[16]、脊柱手術[17]等病人中進行應用,均顯示信效度良好。我國臺灣學者徐郁雯等[18]于2005年首次將該量表進行漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.882。洪洋[19]將其應用于腰椎融合術病人,Cronbach′s α系數(shù)為0.835。因此,該量表被認定為病人積極度測量的“金標準”,但因版權限制,使用成本較高。未來建議在我國不同疾病人群中開展質(zhì)性研究,深入了解我國病人對于該量表條目的理解與適應程度,進一步將其本土化。

3 腰椎手術病人積極度的影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 性別 國內(nèi)外學者針對性別對腰椎手術病人積極度的影響提出了不同見解。McNeely等[20]對1 018例接受脊柱手術的病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),女性病人積極度高于男性病人。然而,洪洋[19]對腰椎融合術前病人積極度的研究發(fā)現(xiàn),男性病人積極度水平高于女性。尹巖巖等[21]研究顯示,性別與病人積極度沒有相關關系。研究結果的不同可能與研究中的社會背景、人口學特征不同有關。因此,建議未來開展多中心、大樣本的研究,將已婚與未婚人群進行分層,進一步驗證性別與病人積極度的相關性。

3.1.2 文化程度 文化程度較高的腰椎手術病人,積極度水平也較高[6,12]。相較于慢性病來說,腰椎手術所涉及的自我健康管理知識更為復雜,而文化程度較高的病人健康素養(yǎng)較高,更愿意主動參與到疾病管理的過程中。因此,針對不同文化水平的病人,醫(yī)護人員應制定出適合病人的自我健康管理目標,結合病人所能理解的教育形式,如以漫畫體裁為主的教育手冊,循序漸進使病人掌握疾病相關知識,以免病人出現(xiàn)受挫心理,導致病人積極度降低。

3.1.3 經(jīng)濟水平 O′Malley等[22]發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟水平與腰椎手術病人積極度呈正相關。腰椎退行性疾病病人經(jīng)多次保守治療無效后選擇手術治療,醫(yī)療花費較多,經(jīng)濟水平低的病人,其經(jīng)濟成本有限,疾病負擔較重,積極度較低。因此,醫(yī)療保健機構決策者應當重視社會結構性障礙現(xiàn)象的解決,將醫(yī)療資源適當用于收入較低的群體。臨床醫(yī)護人員應盡可能為病人提供適合個人病情和經(jīng)濟水平的治療與護理方案,適當減輕病人經(jīng)濟負擔。

3.1.4 家庭復原力 家庭是病人積極度的影響因素之一,家庭復原力即家庭本身所具有的或?qū)W習而來的特質(zhì),是家庭面對或應對逆境適應的過程[23]。曲倩倩等[24]對人工關節(jié)置換病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人的家庭復原力水平越好其積極度水平也越高。腰椎術后康復是一個較為漫長的過程,家庭成員的支持與共同參與可以增強病人自我健康管理的信心。因此,臨床工作者應關注腰椎手術病人家庭復原力與積極度狀況,鼓勵家庭成員與病人共同參與疾病管理和術后康復。但應注意教授家庭成員把握共同參與的“度”,切勿出現(xiàn)過度保護或敵視現(xiàn)象,以免導致病人積極度水平的下降。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 病程 病程長的腰椎疾病病人經(jīng)歷長時間、多次、反復就醫(yī)以及與醫(yī)護工作者接觸,對于疾病知識的獲取和掌握往往已形成個人框架,多途徑獲得疾病相關知識和技能,病人積極度也隨之提高[25]。但也有研究表明,部分病人在反復就醫(yī)的過程中容易出現(xiàn)逆反心理,導致病人積極度水平下降[19]。因此,建議臨床醫(yī)護人員避免單憑病程長短對病人進行健康宣教,建議從認知、行為和情感三方面進行全面評估,為病人提供量身定制的健康指導。

3.2.2 合并癥 研究顯示,腰椎手術病人中無合并癥者積極度高于有合并癥的病人[26-27]。分析原因可能是有合并癥的病人潛意識里認為個人病情較重、健康狀況較差,加之多種疾病的治療使得經(jīng)濟負擔進一步加重,病人焦慮、抑郁等不良情緒隨之加重,疾病恢復信心減弱,積極度水平下降。因此,醫(yī)護人員應對存在合并癥的病人普及疾病相關知識,向其教授如何處理多種疾病共存的情況,增加疾病知識儲備,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁 長期疼痛、功能障礙、保守治療無效、手術應激、心理負擔加重等使腰椎退行性疾病病人負性情緒發(fā)生率高于正常人群。McNeely等[20]對接受脊柱手術的病人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀較重的病人積極度水平較低。Sacks等[28]提出,更高的病人積極度預示著更低的抑郁程度。因此,臨床醫(yī)護人員可以從心理方面入手,提高病人積極度來達到改善手術效果的目的。術前對病人心理狀態(tài)進行評估,通過動機性訪談鼓勵病人說出內(nèi)心疑慮與顧忌,針對性進行解答與指導。

3.3.2 期望 病人的期望已被證明會影響脊柱手術后的恢復,特別是在術后疼痛以及滿意度方面[29]。國外研究表明,病人積極度與期望具有相關性[8]。目前國內(nèi)尚無探討腰椎手術病人積極度與期望相關性的研究,未來可以考慮開展此研究來進一步驗證兩者的相關性。因此,臨床醫(yī)護人員應關注病人期望水平,可以通過術前教育的方式來管理病人的期望,為病人提供切合實際的術后期望,進一步提高病人積極度水平。

3.3.3 醫(yī)學應對方式 Block[30]指出,病人積極度與積極的應對方式呈正相關,影響脊柱手術的康復結局。洪洋[19]對腰椎融合術前病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),與面對型病人相比,回避型和屈服型應對方式的病人積極度水平較低。因此,建議臨床醫(yī)護人員鼓勵和引導病人積極面對疾病,通過術前共情溝通給予病人心理疏導。同時,協(xié)助病人制訂并完成力所能及的幾件小事增強病人信心,改變病人屈服和回避型醫(yī)學應對方式,提高病人積極度水平,促進病人得到更好的疾病恢復和康復結局。

4 腰椎手術病人積極度的干預策略

4.1 基于理論模式指導的干預 美國學者Hibbard等[31]提出病人積極度理論,指出病人積極度是動態(tài)的,個體在完全有能力管理好自己健康狀況之前要經(jīng)歷4個積極度漸進水平。Shively等[16]基于病人積極度理論對心力衰竭病人進行干預,結果顯示干預組病人積極度改善情況優(yōu)于對照組。Hibbard等[32]基于病人積極度理論成立在線項目,根據(jù)4個積極度水平制定主題和目標,結果顯示參加項目的病人積極度水平得到提高。基于病人積極度理論的干預方式以理論為支撐,更具有科學性;針對病人所處積極度階段進行個體化干預,與傳統(tǒng)健康教育方式相比,更具有實用性。然而,目前國外基于病人積極度理論開展的研究,人群局限于心力衰竭和炎癥性腸病病人,且多關注病人行為和認知方面,對于情感方面關注度仍有待提升。國內(nèi)尚缺乏基于病人積極度理論的干預措施。因此,未來可以考慮將基于病人積極度理論的干預應用于腰椎手術病人,從認知、行為、情感3個角度為切入點,為病人提供更加全面的、個體化的自我健康管理干預,以期提高腰椎手術病人積極度水平,促進其康復結局。

4.2 基于數(shù)字化的干預 數(shù)字化健康干預是指通過網(wǎng)絡、短信及應用軟件等為病人提供健康教育的方法[33]。Skolasky等[34]結合動機性訪談的原則開發(fā)了基于健康行為改變咨詢的干預,以電話為媒介對病人進行干預,結果顯示接受干預的病人在腰椎術后具有更好的康復參與度。國外針對移動電子設備對病人積極度的影響進行了質(zhì)性研究,發(fā)現(xiàn)移動電子設備可以對病人搜集疾病相關信息的積極度產(chǎn)生積極影響,還可能通過更快地查找所需信息來對醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作程序產(chǎn)生積極影響[35]。但是,在借助數(shù)字化進行干預時,未充分考慮到設備、操作技能以及病人對于信息技術接受度等因素,部分病人對于信息化技術了解不夠充分,抱有防備心理,在一定程度上也形成了阻礙因素。因此,醫(yī)護人員應充分向病人及其家屬講解基于數(shù)字化健康干預的優(yōu)勢,提高其新技術接受度;借助數(shù)字化技術探索新型居家照護模式,向病人提供更加便利可行的健康指導,促進其健康行為的堅持,提高病人積極度水平。

4.3 社會支持干預 社會支持是指人們在處理壓力源時可以利用的一種應對資源,由家屬、同伴及醫(yī)護人員提供的社會支持可以對病人積極度產(chǎn)生積極影響[36]。Witt等[37]發(fā)現(xiàn),定期參加由訓練有素的同伴組成的支持小組的冠心病病人積極度水平更高。Moreno-Chico等[38]將118例慢性病病人隨機分為干預組和對照組,干預組接受護士主導的面對面健康指導,對照組接受常規(guī)護理,結果顯示干預組病人積極度評分顯著高于對照組。Mishra等[39]通過對醫(yī)療保健專業(yè)人員進行質(zhì)性訪談,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健專業(yè)人員對如何提高病人積極度的理解仍有限。然而,現(xiàn)有研究仍存在局限性,如組織同伴領導的干預性措施時,應注重同伴知識傳遞的準確性,避免出現(xiàn)誤導信息現(xiàn)象;在組織家屬為病人提供支持時,應防止出現(xiàn)過度保護現(xiàn)象;同時,目前大多數(shù)干預措施側重于改善病人與醫(yī)護人員之間的關系,僅僅將關注點放于病人身上,而忽視了醫(yī)護人員作為促進病人自我健康管理積極度的重要組成部分的作用。因此,在制定提高病人積極度的干預措施時,應注意對病人家屬和同伴進行相關知識的講授,保證信息傳遞的準確性。此外,也應考慮針對臨床醫(yī)務人員開展提高病人積極度的培訓,充分發(fā)揮醫(yī)務人員的指導作用,提高病人參與自我健康管理的積極度。

5 小結

病人積極度正在迅速成為以病人為中心的護理的關鍵原則。但是,目前針對腰椎手術病人積極度的研究相對較少,以下幾點要引起我們的思考。第一,研究內(nèi)容及方法局限。多為描述性研究,而病人積極度是動態(tài)發(fā)展的。因此,建議拓寬研究類型和研究內(nèi)容,開展縱向研究和質(zhì)性研究,觀察病人積極度的變化軌跡,并深入了解病人自我健康管理的需求。第二,需要更全面的干預措施。目前已有的干預措施多關注病人的行為改變方面,對于其認知和情感角度關注度不夠充分。因此,未來需要更加全面的干預措施,涵蓋病人參與和自我健康管理積極度的所有方面,從認知、行為和情感3個角度為切入點對病人進行干預。第三,缺乏針對醫(yī)護人員的培訓。臨床醫(yī)護人員的指導對病人積極度具有一定影響。因此,可以調(diào)查我國臨床醫(yī)護人員對病人積極度的認知情況,并開展相關培訓,以期為病人提供更好的指導,提高病人積極度水平,促進良好的康復結局。