壓力性損傷指南的質(zhì)量評價及內(nèi)容分析

何 園,易 洋,曾華嬌,王 敏,朱秀琴,葉紫艷,王李勝

壓力性損傷(pressure injury,PI)是病人由于長期壓力、剪切力、摩擦力或聯(lián)合剪切力導致受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至出現(xiàn)破潰壞死,通常位于骨隆突處,病人體內(nèi)微環(huán)境紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差、皮膚潮濕、合并癥多等因素都可能導致壓力性損傷[1]。其中,醫(yī)院獲得性壓力性損傷或醫(yī)源性壓力性損傷是住院病人最常見的壓力性損傷類型[2]。一項納入2 579 049例病人的研究表明,醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.4%。壓力性損傷不僅會給病人帶來疼痛、感染、醫(yī)療費用增加等負面影響,甚至還可導致病人死亡[3],因此積極預防和治療壓力性損傷顯得尤為重要。臨床實踐指南是由有豐富臨床工作經(jīng)驗人員制定的規(guī)范和準則,可為醫(yī)護人員護理及診療提供參考依據(jù),也是證據(jù)鏈的頂端[4]。因此,本研究旨在基于循證護理的“可利用的最適宜的護理研究依據(jù)”和“病人受益”原則通過檢索文獻、文獻證據(jù)提取和質(zhì)量評價、證據(jù)分級和推薦等級,尋找壓力性損傷指南的最佳證據(jù),為廣大臨床護理人員對病人壓力性損傷實施管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 構建檢索策略以及檢索相應數(shù)據(jù)庫 主要英文檢索詞:pressure injury、pressure ulcer、bedsore、crush injury、decubitus ulcer、practice guideline、clinical practice patterns、consensus。主要中文檢索詞:“壓瘡”“壓力性損傷”“臨床實踐指南”“專家共識”。檢索時間截止于2022年6月1日。檢索指南數(shù)據(jù)庫:世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、英國國際臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(SIGN)、澳大利亞指南網(wǎng)(ACPG)加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(RANO)、醫(yī)脈通《臨床指南》平臺、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫以及護理學權威索引摘要數(shù)據(jù)庫CINAHL等指南類文獻;檢索壓力性損傷?？凭W(wǎng)站:美國國家壓力性損傷咨詢委員會(NPIAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟(PPPIA)、美國傷口造口失禁護理學會(WOCN)、加拿大傷口護理協(xié)會(CAWC)、傷口愈合協(xié)會(WHS)、組織生命力協(xié)會(TVS)、歐洲傷口管理協(xié)會(WEWMA)、日本壓瘡學會(JSPU)、世界傷口愈合協(xié)會聯(lián)合會(WUWHS)等;檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、OVID、Web of Science、CINAHL、Embase。

1.2 文獻納入與排除標準 文獻納入標準:①與壓力性損傷相關的指南或?qū)＜夜沧R;②指南條目明確且能獲取全文;③文獻發(fā)表時間限定在10年以內(nèi)。文獻排除標準:①非中文或英文文獻;②指南存在二次評述、翻譯或解讀國外的指南版本。此外,當同一個機構出版的相同指南存在版本差異,以最新版為主。

1.3 文獻篩選和指南質(zhì)量評價

1.3.1 文獻篩選和質(zhì)量評價人員 文獻篩選和質(zhì)量評價過程由3名有循證護理基礎的人員進行,嚴格遵循循證方法對檢索指南進行排除或納入,并且獨立完成。對評價結果存在意見分歧時,由第3名研究人員協(xié)商裁定。

1.3.2 指南方法學評價 對納入的臨床實踐指南采用經(jīng)過驗證的指南研究與評價工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)評估總體質(zhì)量[4]。針對每個準則計算AGREE Ⅱ的總體平均分數(shù)。然后,應用GRADE工具根據(jù)“高”“中”或“低”質(zhì)量對臨床實踐指南進行分類[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0軟件計算組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)評價3名研究員對指南評價結果的一致性。ICC≥0.80,代表一致性非常好;ICC為0.60～0.79,代表一致性好;ICC為0.21～0.59,代表一致性一般;ICC≤0.20,代表一致性差。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選情況 初步計算機檢索獲得指南1 891篇,通過閱讀全文,最終篩選出較新的8篇[6-13]臨床實踐指南。7篇指南來自國外,分別是國際2篇[7,12]、日本2篇[8,11]、美國1篇[10]、加拿大1篇[9]、英國1篇[13];1篇指南來自中國[6]。

2.2 納入文獻的特征分析 納入的8篇臨床指南均為該領域?qū)I(yè)學會制定,國內(nèi)指南由專業(yè)工作組制定。8篇指南內(nèi)容包括病人評估、皮膚保護、敷料選擇、體位改變、支撐面、治療措施和教育培訓。其中國內(nèi)1篇指南內(nèi)容針對器械相關壓力性損傷,其余均為綜合性指南。指南一般特征匯總如下,見表1。

表1 納入指南的一般情況

2.3 一致性檢驗及質(zhì)量評價結果 研究結果顯示,8篇臨床實踐指南ICC>0.80,表明多名質(zhì)量評價人員間一致性較高,結果詳見表2。AGREE Ⅱ的評價結果顯示指南的總體質(zhì)量較好,結果判定8篇指南質(zhì)量為A級4篇,B級4篇,并給予推薦。

表2 納入指南各領域得分、總體質(zhì)量評價及ICC結果

2.4 壓力性損傷相關指南的推薦意見 運用GRADE證據(jù)質(zhì)量評價工具并結合我國臨床實踐狀況,共納入8篇指南,質(zhì)量評價為A級4篇,質(zhì)量評價為B級4篇,總結出20條推薦意見。將推薦內(nèi)容劃分為七大主題,包括針對壓力性損傷的危險評估、皮膚保護、敷料選擇、體位改變、支撐面、治療措施以及教育培訓,推薦意見匯總詳見表3。

表3 壓力性損傷指南推薦證據(jù)匯總

3 討論

3.1 病人評估 壓力性損傷導致的傷口潰瘍是一種復雜的慢性臨床表現(xiàn),其治療需要多學科跨專業(yè)的團隊密切配合[14]。丹麥相關研究顯示,其壓力性損傷傷口小組人員由燒傷科、感染科、骨科、皮膚科等醫(yī)護人員和傷口治療師構成。悉尼相關研究顯示,其糖尿病足小組由內(nèi)分泌醫(yī)護人員、傷口治療師、血管外科醫(yī)生組成[15]。雖然多學科的傷口評估治療團隊廣泛報道,但是團隊構成和各學科交叉流程及融合沒有形成統(tǒng)一意見,需要今后工作者進一步探究[15]。壓力性損傷發(fā)生評估量表在不同科室、不同國家受到年齡、種族、生活習慣等影響時選擇不同[7]。研究顯示,Braden量表適合成年病人[16],Norton量表適合外科病人和長期住院病人[17],Waterlow量表適合成年病人和外科病人[18]。目前在我國應用最為廣泛的是Braden量表,但是目前為止沒有一種量表能夠評估所有壓力性損傷發(fā)生的危險因素,還應結合病人自身狀態(tài)綜合評估干預[16]。

3.2 皮膚保護 第4條～第6條證據(jù)顯示,應該對壓力性損傷高風險病人使用合理的皮膚清潔方法。研究顯示,皮膚長期受壓會導致病人局部皮膚中膠原蛋白分解代謝增快、膠原蛋白酶活性變低,從而導致皮膚膠原蛋白流失,皮膚更加脆弱[19]。還有研究顯示,壓力性損傷周圍皮膚滲液會導致氨基酸流失,使皮膚會更加薄弱[20],所以壓力性損傷病人皮膚護理應更加規(guī)范。

3.3 敷料選擇 筆者在證據(jù)匯總時發(fā)現(xiàn)存在爭議最大的是給予受壓部位的減壓敷料的選擇,美國醫(yī)師協(xié)會推薦的減壓貼是水膠體或泡沫敷料,美國整形外科學會推薦的減壓貼是泡沫敷料,日本皮膚協(xié)會推薦的減壓貼是水膠體或液體敷料。液體敷料內(nèi)富含過氧化脂肪酸酯、亞麻油酸和脂肪酸亞油酸,涂抹在受壓皮膚處,可在受壓部位形成一層保護膜,隔離保護受壓處皮膚,同時液體敷料可以提高受壓皮膚細胞的內(nèi)聚力,抵抗受壓處的剪切力[21]。水膠體敷料是利用半滲透性的凝膠起到活血化瘀的作用[21]。泡沫敷料是由多層硅膠泡沫敷料組成,內(nèi)含聚氨酯泡沫、高吸水性聚丙烯酸酯纖維和無紡布的吸水芯[22]。李潤等[23]通過Meta分析納入979例病人發(fā)現(xiàn),液體敷料聯(lián)合造口粉可改善病人失禁相關性皮炎。戰(zhàn)青等[24]通過Meta分析得出,水膠體敷料能夠有效改善醫(yī)護人員面部與器械相關性壓力性損傷。王欣怡等[25]通過貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析比較使用不同敷料病人在術中壓力性損傷發(fā)生率,得出的結論是使用泡沫敷料病人術中壓力性損傷發(fā)生率最低。綜上所述,臨床工作者在為壓力性損傷病人選擇敷料時要根據(jù)不同人群、壓力性損傷不同分期選擇合適的敷料。

3.4 體位改變和支撐面 第9條～第14條證據(jù)描述了壓力性損傷高危病人應勤改變體位,使壓力再分布。在臨床工作中應根據(jù)病人活動耐力、移動能力、皮膚狀態(tài)、體位和舒適度等因素來確定翻身頻率及體位擺放角度?？傊碜鳛橐环N簡單易行且經(jīng)濟實用的預防壓力性損傷發(fā)生的措施,護理人員應該為壓力性損傷高風險病人制訂合適的翻身計劃。但是在翻身頻率上現(xiàn)有研究存在較大爭議,目前尚無統(tǒng)一規(guī)定,但是大多研究顯示,持續(xù)臥床壓力性損傷高風險病人至少每隔2 h翻身1次,有氣墊床的病人可酌情延長至4 h[26-27]。指南還推薦使用人工智能系統(tǒng)對病人受壓部位壓力進行量化,提醒給病人翻身。研究顯示,當受壓部位皮膚壓力超過32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時就會超過皮膚毛細血管承受的最大壓力,從而使組織細胞營養(yǎng)及血液循環(huán)受阻導致壓力性損傷發(fā)生[28]。Yesantharao等[29]在壓力毯上安裝壓力傳感器,通過藍牙將壓力值傳輸?shù)诫娔X,當壓力超過32 mmHg時提醒護士為病人翻身,有效降低了燒傷重癥病房壓力性損傷發(fā)生率。綜上所述,將壓力量化、使用數(shù)字化智能設備監(jiān)測是以后壓力性損傷領域研究熱點之一。

3.5 治療措施 壓力性損傷病人的治療措施應根據(jù)壓力性損傷的分期由跨專業(yè)團隊、傷口小組、病人及其主要照護者共同制定。當壓力性損傷發(fā)生到3期或4期時可以使用生物物理療法,如負壓、電刺激及超聲等。對于有感染滲液的壓力性損傷傷口可以給予清創(chuàng)、持續(xù)引流和勤換藥[7,10]。指南指出對于確定無法愈合的壓力性損傷傷口應以姑息治療為主,減輕病人疼痛,減少敷料更換,提高病人舒適性,采取緩和的醫(yī)療護理方式,減輕病人痛苦,最大可能提高病人生活質(zhì)量[9]。

3.6 教育培訓 本研究顯示,在臨床工作中應加強醫(yī)護人員及病人的健康教育培訓。壓力性損傷發(fā)生會導致病人產(chǎn)生疼痛、感染、醫(yī)療費用增加等負面影響,甚至還會導致病人死亡,給予病人有效的健康教育顯得尤為重要[3]。指南建議定期對醫(yī)護人員開展壓力性損傷相關循證知識培訓,內(nèi)容包括壓力性損傷預防、評估工具應用、不同病人敷料選擇和體位改變策略等,不斷更新知識理念,以滿足不同年齡、不同科室病人需求[10]。本研究中僅檢索得到1篇國內(nèi)壓力性損傷相關指南,國內(nèi)對于該研究領域大多停留在國外指南的解讀和應用上[14-15],缺乏原創(chuàng)性的綜合性指南。在我國,人口基數(shù)大、病人依從性低等問題導致健康教育難以有效落實[30],所以我國臨床工作者應依據(jù)我國國情開發(fā)適合我國病人的壓力性損傷相關指南,利用互聯(lián)網(wǎng)+多學科合作將健康教育納入病人壓力性損傷防治的日常工作中。

4 本研究局限性

本研究對現(xiàn)有的中英文指南進行檢索,不同研究員在文獻選擇上可能存在一定選擇性偏倚;且用AGREEⅡ指南質(zhì)量評價工具時,6個領域沒有權重得分,只能使用達標個數(shù)評價指南的推薦等級,指南質(zhì)量與推薦等級之間可能存在誤差等情況。此外,每名質(zhì)量評價人員在作出評價時存在一定的主觀性,指南評價本身并未探討指南推薦意見的正確與否,對指南質(zhì)量評價后得出的結果并不能完全說明指南的真實質(zhì)量。