移動醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復護理中的研究進展

陸佳珍,王 熔,楊 歡,萬 霞

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人口老齡化進程的加速,心血管疾病(CVD)危險因素的增加等,導致心血管疾病發(fā)病人數(shù)持續(xù)上升[1]。截至2018年,我國心血管疾病死亡率高居首位,高于腫瘤及其他疾病[2]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)可以提高病人生活質(zhì)量,顯著降低病人病死率和再入院率,美國心臟協(xié)會和心臟病學會、歐洲心臟病學會將其列為心血管疾病治療的Ⅰ類推薦方案[3-5]。英國國家心臟康復審計(NACR)報告稱,心臟康復可減少焦慮、抑郁,降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)膽固醇水平[6]。常見的心臟康復項目以門診或康復中心為基礎(chǔ),但近年來新型冠狀病毒大流行給病人的就醫(yī)出行帶來了一些不便[7],因此迫切需要調(diào)整心臟康復服務(wù)方式,研究出一種基于家庭并結(jié)合移動醫(yī)療技術(shù)的替代模型[8]來滿足冠心病病人的康復需求。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》,提出通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系,借助移動醫(yī)療技術(shù)等手段,幫助病人進行居家心臟康復。因此,本研究主要就居家心臟康復護理(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)的概念、移動醫(yī)療在居家心臟康復護理中的應用現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、面臨的挑戰(zhàn)等進行綜述,以期為我國尚處于起步階段的居家心臟康復護理實踐提供參考。

1 居家心臟康復護理的概念

居家心臟康復護理一般是以家庭為中心的跨專業(yè)多學科團隊協(xié)作,為病人提供個性化康復護理活動,減少其身體的、心理的和社會的功能障礙,提高其生活質(zhì)量并幫助其重返社會[9]。其好處是病人可以在熟悉的環(huán)境下和康復團隊一起制訂康復計劃,并且利用電話或移動技術(shù)與醫(yī)療保健專業(yè)人員定期聯(lián)系,增加病人咨詢的機會,從而提高教育依從性,使病人順利完成心臟康復。居家心臟康復護理的核心成分與心臟康復中心的康復流程相似,能夠確保居家心臟康復護理的可行性[10]。研究表明,在澳大利亞有43%的病人強烈希望在家中進行心臟康復[11],并且居家心臟康復護理在英國、加拿大和其他國家或地區(qū)已逐漸開展,而在中國卻仍處于起步階段。

2 移動醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復護理中的應用

2.1 移動醫(yī)療技術(shù)的概念 移動醫(yī)療技術(shù)(mHealth)[12]是由移動設(shè)備如移動電話、掌上電腦、便攜式監(jiān)控設(shè)備和其他無線設(shè)備支持的公共衛(wèi)生技術(shù),可使用無線數(shù)字技術(shù)將健康干預延伸到傳統(tǒng)臨床護理范圍之外[13]。移動醫(yī)療技術(shù)涉及使用此類移動設(shè)備所包含的語音提醒、短消息服務(wù)(SMS)、網(wǎng)頁瀏覽和相關(guān)應用程序的使用等功能[14-16]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù),世界上超過1/4的國家存在嚴重的醫(yī)療保健勞動力短缺問題[17],而移動醫(yī)療技術(shù)被認為是一種低成本、易得的解決方案[18]。在慢性病人群中,移動醫(yī)療技術(shù)已被證明可以加強病人與醫(yī)務(wù)工作者之間的整體溝通,增強病人的康復自主性[14]。在馬來西亞大約有325 000個與移動醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的應用程序(application,APP)[13]。國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2020年上半年我國移動醫(yī)療技術(shù)用戶規(guī)模達5.9億人,與移動醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的APP已達數(shù)千款[19]。

2.2 移動醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復護理中的應用現(xiàn)狀 居家心臟康復護理所有的干預措施都包括運動訓練,而移動醫(yī)療技術(shù)可以隨時隨地為病人提供個性化的運動干預措施。在Hoque等的[17]研究中,移動醫(yī)療技術(shù)被證實可對心臟康復病人進行運動訓練指導,并有利于他們在方便的時候進行積極溝通。在Rawstorn等[20]的研究中,使用移動醫(yī)療技術(shù)進行居家心臟康復護理的病人參與、接受、堅持的比率都很高。郭曉嵐等[21]的研究指出,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式能改善急性心肌梗死(AMI)病人Ⅱ期心臟功能,提高運動耐量和生活質(zhì)量,同時減少病人心臟不良事件的發(fā)生率和病死率。Kraal等[22]的研究提出一種基于家庭的心臟康復運動系統(tǒng),在運動過程中病人使用可穿戴設(shè)備測量瞬時心率,并可將已執(zhí)行的心臟康復鍛煉信息發(fā)送至智能手機的APP,心臟康復團隊也可通過醫(yī)療站查看和統(tǒng)籌病人的運動記錄、優(yōu)化病人的居家運動方案。在我國一些微信公眾號的開設(shè)也可遠程對老年人進行健康教育,手機APP設(shè)定可提醒老年人定時服藥,實時監(jiān)測一些影響老年人心臟健康的指標(如運動量、血壓等)。在新加坡的慈善組織也制作了APP來追蹤病人的服藥情況、日常情緒以及運動進展[23]。張慧霞等[24-26]研究指出,移動醫(yī)療技術(shù)能夠改善病人的疾病認知水平和提高自覺性,使病人保持健康行為。

3 移動醫(yī)療技術(shù)與居家心臟康復護理的銜接

通常心臟康復分為3個階段:住院期間的康復指導(第一階段)、門診個性化康復指導(第二階段)和居家心臟康復護理(第三階段)。

3.1 第一階段:住院期間的康復指導 病人住院期間,篩選出可以參加居家心臟康復護理的病人,了解居家心臟康復護理的適應證和禁忌證[27],為適合居家康復的病人提供相應的心臟康復信息。可以以簡短(5～10 min)的宣傳視頻強調(diào)居家心臟康復護理的重要性,并提供家庭附近心臟康復中心的聯(lián)系信息,指導病人盡早進行門診康復預約。

3.2 第二階段:門診個性化康復指導 在Thomas等[28]的研究中,居家心臟康復護理開始之前需結(jié)合病情使病人在門診接受有監(jiān)督的培訓,所以在為心臟疾病病人實施居家運動康復計劃之前,需在門診通過徹底的病史評估和體格檢查指導病人進行正確的心臟康復,再了解病人認知、個人偏好及對康復的態(tài)度,制訂出最適合病人的運動、用藥、營養(yǎng)方案,并教會病人使用心率監(jiān)測器,通過網(wǎng)絡(luò)將心率數(shù)據(jù)上傳到相關(guān)APP。Kraal等[22]還建議運動干預與日常生活指導相結(jié)合,以提高依從性,改變不良行為。在門診康復時,病人通過定期與專家面對面溝通,消除在康復過程中的疑惑,為居家心臟康復護理提供基礎(chǔ)[29]。

3.3 第三階段:與移動醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的居家心臟康復護理 落實“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策,借助移動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展居家康復護理,對結(jié)束門診康復的病人進行康復信息的跟蹤與反饋,對康復情況進行隨訪及指導。

3.3.1 線上答疑,規(guī)律服藥,追蹤不良反應 與病人至少每月進行1次線上互動,如網(wǎng)上視頻、電話輔導等,隨訪人員及時解答病人反饋的問題,在結(jié)合病人病情后個性化地為病人調(diào)整服藥方案,更新病人藥物知識,提高病人服藥依從性。

3.3.2 學會使用可穿戴設(shè)備,注重有效運動 定期運動是預防和控制慢性病以及維持身體機能和活動能力以避免重大疾病發(fā)生的關(guān)鍵[28]。病人開始居家運動之前應首先由康復團隊對其進行運動功能評估,包括對主要關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼的評估及運動功能測試[30],如6 min步行測試(6 MWT)、200 m快速步行測試、步數(shù)測試或增量穿梭步行測試(ISWT),通過測試來了解病人的運動能力及運動的配合程度。運動期間心臟康復團隊教會病人使用可穿戴設(shè)備,并將數(shù)據(jù)遠程發(fā)送至網(wǎng)絡(luò)平臺[31]?？祻蛨F隊收到病人傳送的數(shù)據(jù)后可每周通過短信(微信或其他APP)和電話與病人進行溝通,反饋運動效果[32]。研究表明,在脫離了門診有監(jiān)督的康復指導后,少數(shù)病人居家時存在自我管理差、運動耐量下降等問題;通過每天檢查網(wǎng)絡(luò)平臺上病人發(fā)送的信息,也可間接監(jiān)督病人的依從性[33]。

3.3.3 定期線上隨訪并注重評價病人的居家心臟康復護理質(zhì)量 郭曉嵐等[21]研究發(fā)現(xiàn),在康復過程中病人會經(jīng)歷興奮期、平靜期、倦怠期、重啟期、衰退期、成就期6個階段。居家心臟康復護理還需重點關(guān)注并及時處理病人的倦怠情緒,確?？祻陀媱濏樌瓿?。通過騰訊會議等APP舉辦線上經(jīng)驗交流會,有助于病友間交流心得體會、普及知識、教會病人自我管理,如將病史制作成小冊子方便復診。每周進行電話隨訪,隨訪人員可通過以下指標定期評價病人的居家心臟康復護理質(zhì)量(見圖1)[34]。①生活方式改變:抽煙、喝酒、飲食、睡眠、二便、日常攝入液體量、服藥依從性等。②平時不適癥狀:胸痛(部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、伴隨癥狀、牽涉痛等)、黑蒙(持續(xù)時間、休息時有無好轉(zhuǎn))、心悸(當時心率、血壓)、暈厥、呼吸困難、下肢水腫、出血傾向(咯血、黑便、嘔血、皮膚瘀點瘀斑)。③生活自理能力:稍下床活動是否有胸悶氣促?能連續(xù)爬幾層樓梯?④心血管危險因素:血壓、血脂、血糖水平、體重控制情況等。⑤病人隨訪情況:與心臟康復團隊的定期交流與復查隨訪情況。⑥支持系統(tǒng):病人對于自身疾病的認知與社會角色的適應情況,家屬對于病人的支持情況。

圖1 居家心臟康復護理的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標

3.3.4 合理膳食控制體重 通過智能手機可以獲取營養(yǎng)食譜及記錄飲食,將每餐飲食信息等數(shù)據(jù)遠程傳輸?shù)皆诰€門戶,以便營養(yǎng)師進行評估并提供建議[35],使病人了解到飲食管理的重要性,幫助其控制體重,培養(yǎng)良好的飲食習慣。

4 移動醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復護理中面臨的挑戰(zhàn)

雖有證據(jù)表明移動醫(yī)療技術(shù)有好處,但采用移動醫(yī)療技術(shù)的比例仍然很低。發(fā)展中國家移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度相對較慢,數(shù)據(jù)表明,高收入國家的移動醫(yī)療技術(shù)采用率超過60%,而中低收入國家的采用率僅為20%[13],可能有以下幾點原因。

4.1 病人對居家心臟康復不重視 有些病人會認為出院即為疾病治愈,康復既費錢又費精力?？稍诰蛹倚呐K康復實施前對病人進行康復評估,并向病人闡明康復的益處,以增加病人對康復的需求度。通過相關(guān)知識的普及引導病人了解居家心臟康復護理的重要性,使其主動配合康復計劃。

4.2 難以評價居家心臟康復病人依從性及效果 康復中心可依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺通過康復者每日康復打卡所上傳的數(shù)據(jù),包括運動耐受程度、服藥及飲食情況等,對病人康復效果進行反饋,及時調(diào)整康復方案,進一步提高居家心臟康復護理的依從性及有效性。

4.3 智能化設(shè)備不易被老年人接受 Hoque等[17]在研究中表示,大多數(shù)老年人通常更喜歡通過線下門診與醫(yī)生交流,而不是像移動醫(yī)療技術(shù)這樣的線上服務(wù)。Stefanakis等[35]提出,移動醫(yī)療技術(shù)應簡化操作,變得易被老年人接受,形成老年人獲取醫(yī)療服務(wù)的新模式。因此,在居家康復前應首先教會康復病人智能化設(shè)備的使用,以便進行效果評價及知識更新。

4.4 居家心臟康復護理流程不清晰,沒有相關(guān)服務(wù)規(guī)范和技術(shù)指南 結(jié)合國內(nèi)實際,參考《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》及居家心臟康復的相關(guān)指南,早日將居家心臟康復護理流程清晰化、心臟康復團隊的服務(wù)及技術(shù)規(guī)范化。

5 小結(jié)

我國與移動醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的居家心臟康復護理正處于開始階段,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)也處于試點狀態(tài),還有很大的發(fā)展空間。目前來看,需要提高病人及醫(yī)護人員對居家心臟康復的重視,發(fā)揮家屬在康復過程中協(xié)助與監(jiān)督意識及病人在居家心臟康復護理期間的配合意識。還需研究將可攜帶的監(jiān)測設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效結(jié)合,開發(fā)出簡易的易被老年人接受的移動醫(yī)療新技術(shù),讓居家康復病人隨時隨地都能享受到醫(yī)療服務(wù)。同時需要國家政策及相關(guān)衛(wèi)生部門的大力扶持,完善“互聯(lián)網(wǎng)+”等相關(guān)康復政策,共同推進居家心臟康復護理的進一步發(fā)展。