改良的“大針套小針”干性心包穿刺術(shù)用于心外膜消融通路建立的有效性及安全性研究

陳清勇 辛艷峰 楊慶

(1.四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610041; 2.山西省臨汾市中心醫(yī)院心內(nèi)科,山西 臨汾 041000)

射頻消融術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療快速心律失常疾病的常規(guī)方案,但對于起源于心肌中層或心外膜的心律失常(如心外膜來源室性心律失常、Brugada綜合征消融治療、心外膜起源的難治性房性心律失常)經(jīng)常規(guī)心內(nèi)膜消融往往失敗。使得采用干性心包穿刺建立心外膜通路行心外膜消融成為該類患者的替代治療策略。事實上,臨床實踐中,經(jīng)心內(nèi)膜射頻消融治療失敗的難治性心律失常并不少見,5%～30%的室性心動過速通過常規(guī)心內(nèi)膜消融無法成功;對非缺血性心肌病患者,由于其心外膜纖維化程度及分布遠大于心內(nèi)膜區(qū)域,致心律失常基質(zhì)往往起源于心外膜,使得心內(nèi)膜消融成功率更低[1-2]。

自1996年Sosa等[3]首次報道了經(jīng)劍突下心包穿刺行心外膜消融成功救治1例Chagas病伴室性心動過速患者以來,干性心包穿刺術(shù)得到了廣泛的應用。而Sosa等描述的干性心包穿刺方法也被命名為Sosa法。通過Sosa法建立心外膜通路,行心外膜標測及消融已經(jīng)成為臨床上常規(guī)技術(shù)手段。但由于其有導致不同程度心包出血(如>80 mL的嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率3.5%～10.0%)、周圍臟器損傷甚至心臟壓塞風險,使很多心電生理中心對開展這一技術(shù)存有顧慮[4-5]。國內(nèi)外不同電生理醫(yī)師也進行了一系列探索以提高干性心包穿刺術(shù)的成功率,減少并發(fā)癥。如di Biase等[6]設計了一套獨特的穿刺系統(tǒng)(EpiAccess),將穿刺針針尖連接壓力傳感器,實時監(jiān)測穿刺路徑的壓力波形,指導穿刺過程,可能有助于減少穿刺并發(fā)癥,但該系統(tǒng)波形干擾大,臨床實際操作中可行性低。從2015年開始,筆者所在中心在Sosa法的基礎上進行了改良,采用“大針套小針(needle in needle,NIN)”法行干性心包穿刺建立心外膜通路。本研究評估了改良的NIN法與傳統(tǒng)的Sosa法相比,用于心外膜通路建立的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科于2015年開始采用改良的NIN法行心包穿刺,此前均采用經(jīng)典的Sosa法。本研究回顧性選取2012年8月—2022年1月,因心律失常就診于該院心內(nèi)科,并采用經(jīng)劍突下干性心包穿刺建立心外膜通路行心外膜標測和消融的患者,收集基礎臨床資料、實驗室檢查、器械檢查及用藥情況。根據(jù)入組患者采取的干性心包穿刺具體方式,分為Sosa組及NIN組。比較兩組心包穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及圍手術(shù)期效率指標,并進一步評估NIN法的有效性和安全性。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法

1.2.1 Sosa法心外膜途徑

所有患者術(shù)前1 d停用抗血小板藥及抗凝藥物,在導管室X射線透視下進行心包穿刺術(shù)。具體步驟如下：(1)患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,選取劍突與左肋弓的夾角下方2～3 cm處作為穿刺點,1%利多卡因注射液行局部麻醉;(2)透視下前后位,使用18 G、152 mm Tuohy穿刺針朝上、朝左向心影負壓進針,當針尖接近心臟輪廓時,注射少許對比劑明確是否進入心包腔,當針尖確認在心包腔內(nèi)后,將長導絲送入心包腔;(3)置入擴張鞘,再次置入第二根長導絲,分別置入豬尾導管及8 F鞘管備用。

1.2.2 NIN法心外膜途徑

NIN法使用18 G血管穿刺針和22 G微針(肝臟穿刺針,20 cm,COOK MEDICAL),具體方法如下(圖1)：(1)患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,選取劍突與左肋弓的夾角下方2～3 cm處作為穿刺點,1%利多卡因注射液行局部麻醉。(2)取18 G血管穿刺針并連接帶有對比劑的5 mL注射器進行穿刺,穿刺針與水平面呈30°～45°角向左肩方向進針,在X射線指導下,當觀察到針尖抵達心影附近時,推注對比劑,可見對比劑呈片狀分布,提示穿刺針位于膈肌水平。(3)將帶有軟頭導絲的22 G微針插入18 G血管穿刺針,在X射線下用22 G微針穿刺心包,邊穿刺邊用導絲確認是否穿過心包,成功的標志是在X射線下可見導絲呈反C形包繞左側(cè)心界輪廓。(4)撤出兩個穿刺針,將微針擴張鞘沿導絲送入心包;撤出導絲,將普通導引導絲通過擴張鞘送入心包,撤出擴張鞘,送入6 F擴張鞘,再將另一導引導絲通過6 F鞘送入心包。(5)分別將6 F和8 F鞘沿導絲送入心包后撤出導絲,豬尾導管通過6 F鞘送入心包,用于術(shù)中抽取心包積液,Agilis鞘(美國雅培公司)通過8 F鞘送入心包,消融電極可通過Agilis鞘進入心包進行后續(xù)標測及消融。(6)消融術(shù)后24 h留置豬尾導管,當心包積液量<50 mL且持續(xù)4 h以上拔除豬尾導管。

1.3 終點指標評估

1.3.1 有效性指標

1.3.2 安全性指標

(1)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率,嚴重并發(fā)癥定義為心包積液或積血導致心臟壓塞、緊急輸血或外科手術(shù);(2)輕微并發(fā)癥發(fā)生率,輕微并發(fā)癥定義為心包穿刺相關(guān)鄰近臟器損傷、冠狀動脈損傷、意外的右心室穿刺,無需特殊干預,無需中斷后續(xù)手術(shù)操作;(3)X射線曝光時間,從穿刺點局部麻醉開始至成功將第一根導引導絲置入心包腔過程中累計X射線曝光時間。

圖1 NIN干性心包穿刺分步解析

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線特征比較

本研究總計納入2012年8月—2022年1月收治于四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科并行干性心包穿刺術(shù)的患者86例,其中Sosa法13例(15.12%),NIN法73例(84.88%)。NIN法與Sosa法相比,二者在患者年齡、性別、體重指數(shù)、缺血性心肌病構(gòu)成、擴張型心肌病構(gòu)成、室性心動過速比例、室性期前收縮比例、左室射血分數(shù)、紐約心功能分級、β受體阻滯劑使用情況、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑/血管緊張素受體內(nèi)啡肽酶抑制劑(ACEI/ARB/ARNI)使用情況、胺碘酮使用情況、植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器/心臟再同步化治療除顫器(ICD/CRT-D)植入方面均無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 患者臨床基線特征資料比較

2.2 NIN法用于心外膜通路建立的有效性評價

2.2.1 干性心包穿刺成功率

采用Sosa法行心包穿刺術(shù)的患者中有1例患者因肥胖、穿刺針長度不夠?qū)е麓┐淌?其余12例均穿刺成功。所有采用NIN法的73例患者均穿刺成功。NIN法與Sosa法相比,二者在干性心包穿刺成功率方面差異不顯著(100% vs 92.3%,P=0.15)。

2.2.2 干性心包穿刺總時間

NIN法干性心包穿刺總時間為(5.73±0.58)min,Sosa法干性心包穿刺總時間為(12.38±0.64)min。NIN法穿刺總時間顯著低于Sosa法(P<0.001)。

(2)將第2行對角元以右的3個元素賦值給對角元以下的3個元素；再對第2行的3個元素規(guī)格化；繼而對第2列元素消元，僅計算虛線框中的6個元素，見圖4下圖。

2.3 NIN法用于心外膜通路建立的安全性評估

2.3.1 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率

Sosa組,2例患者心包穿刺術(shù)后發(fā)生急性心包內(nèi)大出血,導致心臟壓塞,經(jīng)抽吸、緊急輸血等治療后病情好轉(zhuǎn),后續(xù)標測及消融操作被迫終止。NIN組無一例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥導致心臟壓塞或緊急輸血或需要外科手術(shù)干預。Sosa法嚴重并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于NIN法(15.4% vs 0%,P=0.02)。

2.3.2 輕微并發(fā)癥發(fā)生率

輕微并發(fā)癥包括心包穿刺相關(guān)鄰近臟器損傷、冠狀動脈損傷、意外的右心室穿刺,無需緊急外科開胸、緊急輸血干預,不影響手術(shù)進程。Sosa法組有3例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥,均為少量心包積血,其中2例發(fā)生意外的右心室穿刺,但無需特殊干預。NIN法組有1例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥,表現(xiàn)為術(shù)后少量胸腔積液/積血,推測為穿刺針不慎刺入胸膜腔導致心包腔與胸膜腔部分聯(lián)通有關(guān),后該患者胸腔積液自行吸收。Sosa組輕微并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于NIN組(23.1% vs 1.4%,P=0.01)。

2.3.3 X射線曝光時間

Sosa組X射線曝光時間為(3.86±1.69)min,NIN組X射線曝光時間為(1.85±0.84)min。NIN組X射線曝光時間顯著低于Sosa組(P<0.001),見表2。

表2 干性心包穿刺手術(shù)特征參數(shù)及并發(fā)癥比較

3 討論

臨床上約1/3的室性心律失常,部分心外膜來源的房性心律失常及心外膜旁道患者常規(guī)經(jīng)心內(nèi)途徑消融無效或失敗,有必要進一步行經(jīng)心外膜途徑消融以提高射頻消融術(shù)成功率[5,7-8]。以前對于心外膜來源心律失常多采用外科開胸、心包開窗術(shù)、經(jīng)冠狀靜脈竇消融等方法,但因其創(chuàng)傷大、消融范圍局限等因素受到限制[7]。自從Sosa等[3]首次報道經(jīng)皮心包穿刺法作為心外膜標測及消融的通路以來,這一技術(shù)得到了廣泛的應用和推廣。但近年來,Bella等的歐洲多中心研究[9]和Kumar等[10]的研究均表明,Sosa心包穿刺法穿刺相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高,主要包括急性心包大出血(>80 mL)、穿刺入右心室、冠狀動脈損傷、肝損傷、上腹部動脈手術(shù)探查等。廣東省人民醫(yī)院吳書林團隊使用特制Tuohy針行心包穿刺術(shù)[11],他們的研究表明,Sosa法嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高,為32.5%,穿刺針進入右心室(15%)、心包大出血(5%)、遲發(fā)性心臟壓塞(2.5%)、急性冠狀動脈損傷并發(fā)急性心臟壓塞(2.5%),提示傳統(tǒng)Sosa技術(shù)的局限性。

本研究表明,Sosa法嚴重并發(fā)癥發(fā)生率15.4%,穿刺成功率92.3%,且總體穿刺時間及X射線曝光時間顯著延長,給患者及術(shù)者帶來更高的不良事件發(fā)生風險。本中心在Sosa技術(shù)的基礎上使用改良的NIN方法進行干性心包穿刺,穿刺成功率100%,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,且穿刺時間及X射線曝光時間均顯著縮短,穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生率低,心外膜通路建立的安全性及有效性均較傳統(tǒng)的Sosa法顯著提高。

本中心的方法對比既往方法的優(yōu)勢主要有以下幾點：(1)穿刺過程中使用微針帶著軟頭導絲,一旦微針進入心包腔,軟頭導絲即可跟進,無需對比劑確認。(2)因微針較普通血管穿刺針長,對于肥胖或肺氣腫的患者,使用微針穿刺不影響其到達心包,提高了穿刺成功率。(3)微針穿刺較細且軟,無意中損傷冠狀動脈或穿刺右心室的概率較小;即使意外穿刺右心室或鄰近組織,由于損傷直徑小,組織自動愈合或止血的概率相對較高,故可提高穿刺的安全性。國外Gunda等[9]和Kumar等[10]的研究也表明與大口徑針對照組相比,微針組發(fā)生大量心包積血及心臟壓塞的發(fā)生率較低。(4)微針針尖更細,與纖維心包及壁層心包接觸面積小,壓強大,穿刺過程中所需刺穿力度及扭轉(zhuǎn)力相對較小,可操作性增強;穿刺入心包腔后,微針剪切應力更小,進一步降低右心室意外穿刺風險。(5)NIN法安全性及有效性高,術(shù)者操作信心增強,畏懼心理減少,對新術(shù)者而言有助于縮短學習曲線;此外,粗針可為細針提供強力的支撐,使細針更加平滑、順暢完成穿刺,心包穿刺過程更加安全可控。

4 結(jié)論

綜上所述,NIN法干性心包穿刺術(shù),穿刺時間短,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性及有效性均較高,有望臨床進一步推廣及應用。