食管部分?jǐn)嚯x法在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)食管-空腸吻合中的應(yīng)用

房祥杰 侯 棟 樂 飛 薛明輝 朱紹輝 孟 濤 李鵬輝 吳新軍

胃癌是常見的惡性腫瘤之一[1],其發(fā)病率占全身惡性腫瘤第三位。以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療是胃癌治療的基本模式。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展以及1991年日本 Kitano 等施行首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù),腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)、完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)等腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為早期胃癌主要手術(shù)方式[2-3]。食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術(shù)中消化道重建的難點[4]。既往學(xué)者對于食管-空腸的吻合方式進行了廣泛的研究,但對于理想的食管-空腸吻合方法,尚未形成一致的意見。本研究在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)食管-空腸吻合中應(yīng)用食管部分?jǐn)嚯x法進行食管-空腸吻合重建,取得了良好的近期效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年10月至2021年08月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)+食管-空腸Roux-en-Y手術(shù)治療的28例上部胃癌患者臨床資料,其中男性11例,女性17例,平均年齡(62.2±6.6)歲,BMI(23.6±3.4)kg/m2。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃腫瘤活檢病理診斷明確;②全腹部CT、上消化道造影等影像學(xué)檢查提示腫瘤分期cT1N0M0-cT3N1M0;③術(shù)前胸部CT等未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無上腹部手術(shù)史、外傷史;⑤術(shù)前無全身化療、局部放療等新輔助治療史;⑥凝血功能正常;⑦未合并有其他惡性腫瘤;⑧行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)+食管-空腸Roux-en-Y手術(shù)(R0切除),并行淋巴結(jié)清掃(D2)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有重大基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤;②臨床資料不完整。

1.3 方法[5]

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2天清流質(zhì)膳食,應(yīng)用霧化、改善呼吸功能藥物,術(shù)前1天給予口服乳果糖、電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備,術(shù)前6～8 h禁食水,術(shù)晨留置胃管。(2)腹腔鏡下游離全胃、清掃淋巴結(jié):在腹腔鏡下完成全胃游離及清掃淋巴結(jié)(D2):全身麻醉成功后,取水平仰臥頭高“人”字型位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無菌巾。五孔法建立腹部操作空間,探查肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),腹腔鏡游離全胃并依次清掃各組淋巴結(jié)(No.1、2、3、4、5、6、7、8 a、9、11 p、11 d、12 a組,腫瘤浸及食管時+No.19、20、110、111組)。(3)輔助上腹部小切口腸道吻合重建:取劍突下上腹部正中切口長約7 cm,切開皮膚、皮下及腹壁各層進入腹腔,切口放置一次性切口保護器。距幽門遠(yuǎn)端2 cm應(yīng)用直線切割閉合器切斷十二指腸球部,3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層加強包埋十二指腸殘端。賁門上約6 cm處做食管側(cè)預(yù)切線(距腫瘤近端大于4 cm),于食管側(cè)預(yù)切線以荷包鉗行荷包縫合并切斷食管左側(cè)3/4,退出荷包鉗,牽拉食管未斷側(cè)、組織鉗提起食管斷端成三角形,一次性圓形吻合器(25 mm)抵釘座置入食管斷端,牢靠固定吻合器底座后完全切斷食管(圖1)。將胃、各組淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶等一并取出。距屈氏韌帶15 cm處離斷空腸,近端空腸置入一次性圓形吻合器抵釘座,距遠(yuǎn)端空腸約20 cm切一空腸側(cè)孔,經(jīng)該空腸側(cè)孔置入一次性圓形吻合器主件并于40 cm處穿出,行空腸與空腸端側(cè)吻合。再經(jīng)上述空腸側(cè)孔,置入一次性圓形吻合器主件經(jīng)結(jié)扎后的空腸遠(yuǎn)斷端穿出后行食管-空腸端端吻合,空腸側(cè)孔以一次性切割閉合器予以閉合。3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層包埋各吻合口,關(guān)閉小腸系膜裂孔。應(yīng)用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口。營養(yǎng)管置入空腸-空腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm,胃管置于空腸-空腸端側(cè)吻合口上方。檢查各吻合口、閉合口無滲漏,手術(shù)視野無活動性出血。十二指腸殘端旁、食管-空腸吻合口旁、脾窩各留置腹腔引流管。逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢。

A:荷包鉗沿食管預(yù)切線夾畢食管;B:完成荷包線包埋后切斷食管左側(cè)3/4;C:牽拉食管未斷側(cè)、組織鉗提起食管斷端成三角形;D:將圓形吻合器抵釘座置入食管斷端中;E:收緊荷包線;F:完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪

記錄手術(shù)時間(從置Trocar至關(guān)腹結(jié)束)、食管-空腸吻合重建時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目,觀察術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及吻合口瘺、發(fā)熱、術(shù)后出血、切口感染、吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后每月隨訪1次,隨訪方式包括住院化療期間復(fù)查、門診復(fù)查和電話隨訪[6],隨訪時間截止2022年3月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

28例入組患者均順利完成腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)+食管-空腸Roux-en-Y重建手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者。手術(shù)時間為(193±42)min,食管-空腸吻合重建時間為(26.2±4.3)min,術(shù)中出血量為(109±32)ml,腫瘤遠(yuǎn)端距食管斷端距離均超過2 cm。

2.2 術(shù)后病理

食管小圈及淋巴結(jié)數(shù)目:所有患者食管小圈病理檢查結(jié)果均未見癌組織,淋巴結(jié)清掃數(shù)目(28.1±7.2)枚。組織學(xué)分級:高分化腺癌12例,中分化腺癌5例,低分化腺癌9例,黏液腺癌1例,印戒細(xì)胞癌1例。病理pTNM分期[7]:Ⅰ(A-B)期4例,Ⅱ(A-B)期10例,ⅢA期 8例,ⅢB期6例。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者腹部輔助切口均一期愈合,其中3例患者腹部切口出現(xiàn)脂肪液化,術(shù)后第3天給予局部撐開切口+留置引流條充分引流,均無切口感染情況發(fā)生。入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(4/28),其中發(fā)熱2例、術(shù)后腸道動力不足2例。術(shù)后排氣時間為(3.4±0.8)d,術(shù)后住院時間(10.4±1.1)d。所有患者術(shù)后均未發(fā)生出血、吻合口瘺、吻合口狹窄。隨訪至2022年3月,所有患者未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

3 討論

既往的研究顯示完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)安全性不亞于腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)[8-9],且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[10-11]。但是,完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)對手術(shù)團隊配合要求高、腸道重建使用高值耗材多,尤其是對于腫瘤體積較大的患者,腹腔外胃腸道重建依然是多數(shù)醫(yī)院的首選。由于我院所處地域、服務(wù)對象經(jīng)濟能力有限、體檢意識不足以及疫情防控下就醫(yī)不便的限制,較于北京上海廣州等發(fā)達(dá)地區(qū),我院收治的胃惡性腫瘤大多分期較晚、腫瘤體積較大,因此較多開展傳統(tǒng)開放式胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)。

食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術(shù)重要的操作步驟之一[12]。既往學(xué)者提出了多種食管-空腸吻合處理方式:食管-空腸管型或圓型吻合器的端側(cè)吻合法(反穿刺法、Orvil法[4])、食管-空腸側(cè)側(cè)吻合(Overlap)法[13]、功能性端端吻合(FEEA)法[14]、π形食管-空腸吻合法[15-16]和使用直線切割閉合器的三角吻合法等,但是各種吻合方式均存在一定不足和局限。Overlap、FEEA或三角吻合法的不足在于要求游離食管較長,游離高位食管時容易損傷食管及縱膈胸膜,增加了術(shù)后食管瘺、氣胸的風(fēng)險;由于肝臟左葉影響視野、操作空間狹小,后續(xù)應(yīng)用可吸收抗菌微喬線或者Spiral PDO倒刺線加固食管-空腸吻合口困難,增加了術(shù)后出血、吻合口瘺的發(fā)生率,我們認(rèn)為此方法不適用于食管-賁門結(jié)合部瘤體較大的高位腫瘤。另外,較于圓形吻合器,腹腔鏡直線切割閉合器具有價格方面劣勢。腹腔鏡圓型吻合器食管-空腸吻合中的難點在于吻合器釘座的放置。余佩武等[17]采用在食管預(yù)切線左側(cè)切開食管,腹腔鏡下完成食管左半荷包縫合,再將抵釘座置入食管斷端中置入食管,完成剩余部分荷包縫合,最后切斷食管,完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋,順序進行消化道重建。此方法借助牽拉食管對抗食管回縮,牽拉作用力可控,不易導(dǎo)致食管撕裂。但是,該操作過程存在對手術(shù)團隊配合要求高、操作難度大等不足。

對于瘤體較大胃上部癌,特別是食管-賁門結(jié)合部癌,我們認(rèn)為較為理想的食管-空腸Roux-en-Y腸道重建方式應(yīng)以安全、簡單、易于推廣掌握且較為經(jīng)濟為參考準(zhǔn)則。我們利用劍突下上腹部正中輔助切口,于食管側(cè)預(yù)切線以荷包鉗行荷包縫合并切斷食管左側(cè)3/4,退出荷包鉗,牽拉食管右側(cè)未斷側(cè)、組織鉗提起食管斷端成三角形,一次性圓形吻合器(25 mm)抵釘座置入食管斷端,牢靠固定吻合器底座后完全切斷食管,完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋,順序進行消化道重建,并應(yīng)用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口。相關(guān)研究報道腹腔鏡全胃癌根治術(shù)的平均手術(shù)完成時間為160～320 min[18-19],其中食管-空腸π形吻合時間(25.7±4.8)min、食管-空腸Overlap法吻合時間(52.9±4.6)min、食管-空腸反穿刺法吻合時間(46.4±6.3)min。本研究納入的28例患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者,手術(shù)完成時間為(193±42)min,其中食管-空腸吻合重建時間(26.2±4.3)min。本研究手術(shù)完成時間短于上述相關(guān)研究腹腔鏡全胃癌根治術(shù)的平均手術(shù)完成時間;食管-空腸吻合重建時間與食管-空腸π形吻合時間相當(dāng),但明顯短于食管-空腸Overlap法和食管-空腸反穿刺法。本研究的所有患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、近期吻合口狹窄、腹部切口感染、術(shù)后出血。分析其原因,我們認(rèn)為采用食管部分?jǐn)嚯x法行圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋時,可有效對抗食管回縮,牽拉作用力可控,不易導(dǎo)致食管撕裂。另外,完成腸道重建后,利用劍突下輔助切口可續(xù)慣應(yīng)用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口,加固吻合口簡便易行,Spiral PDO倒刺線加固吻合口時牽拉力可控、免打結(jié)優(yōu)勢以及均勻的抗張力性可減少吻合吻合口張力,促進局部有效血液循環(huán)網(wǎng)的建立,加速吻合口愈合,降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血的發(fā)生[5]。本研究患者術(shù)中出血量為(109±32)ml,淋巴結(jié)清掃數(shù)目(28.1±7.2)枚;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(4/28),其中發(fā)熱2例、術(shù)后腸道動力不足2例;術(shù)后排氣時間為(3.4±0.8)d,術(shù)后住院時間(10.4±1.1)d,與相關(guān)文獻(xiàn)報道接近[4,10,18-19]。

綜上,我們認(rèn)為對于瘤體較大胃上部癌,特別是食管-賁門結(jié)合部癌,利用食管部分?jǐn)嚯x法完成食管-空腸腸道重建,既有操作時間短的優(yōu)勢,又具有牽拉食管作用力可控,不易損傷食管的優(yōu)點,安全可行,可成為胃癌手術(shù)食管-空腸吻合方法選擇之一。