內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期未分化型胃癌的療效及對凝血-纖溶系統(tǒng)的影響

陳步吉 游旭東 谷嘉華

胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排第五位,而其死亡率高居第三位,研究顯示,胃癌患者主要分布于東亞地區(qū),其中我國發(fā)病率最高,位于我國惡性腫瘤發(fā)病率第二位,死亡率第三位[1]。胃癌好發(fā)于40～70歲人群,以男性為主,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國胃癌男性患者是女性患者的2倍以上。早期胃癌無明顯癥狀,部分患者可出現(xiàn)脹痛及消化不良等癥狀,易被認(rèn)為是胃炎而被忽視[2]。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的提高,胃癌也可在早期被發(fā)現(xiàn),且手術(shù)后5年生存率可達(dá)90%～95%[3]。傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)是將腫瘤連同浸潤組織一起切除,即切除部分胃,不僅影響胃的正常生理功能,且開腹手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。ESD是近年來提出的一種新型治療方法,能夠在內(nèi)鏡直視下完整切除病灶,廣泛應(yīng)用于早期癌癥及黏膜下腫瘤[5]。腹部手術(shù)后,凝血-纖溶系統(tǒng)因創(chuàng)傷應(yīng)激,使用止血藥及術(shù)后臥床等因素受到影響,嚴(yán)重可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。為了明確ESD治療早期未分化型胃癌的療效及對凝血-纖溶系統(tǒng)的影響,故展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2020年12月收治79例早期未分化型胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《NCCN臨床實(shí)踐指南:胃癌2020.V2》[7]中關(guān)于早期未分化型胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)檢查確診為早期未分化型胃癌;③未進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①麻醉禁忌癥;②凝血功能障礙;③患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。按照手術(shù)方法不同,將采用ESD治療的40例患者分為觀察組(n=40),將采用胃癌根治術(shù)治療的39例患者分為對照組(n=39)。觀察組男性22例,女性18例;年齡49～70歲,平均年齡(61.66±6.25)歲;病變部位:胃竇13例,胃底16例,胃角11例。對照組男性25例,女性14例;年齡48～71歲,平均年齡(63.94±7.34)歲;病變部位:胃竇15例,胃底13例,胃角11例。兩組上述一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組行ESD治療。全身麻醉后采用染色劑對腫瘤進(jìn)行染色處理,暴露腫瘤邊界并定點(diǎn)標(biāo)記,于病灶周圍黏膜下注射琥珀酰明膠+腎上腺素+美蘭溶液,待黏膜抬舉后沿標(biāo)記切開病灶外側(cè)黏膜,對切口進(jìn)行充分止血,采用hook刀進(jìn)行剝離,術(shù)中間斷注射,保持病灶隆起,腫瘤完整剝離后立即徹底止血。術(shù)后予以抗生素、保護(hù)胃黏膜及止血等措施。囑患者術(shù)后禁食1天,可于術(shù)后第2天進(jìn)流食,必要時可復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo),密切觀察患者有無遲發(fā)性出血情況。

對照組行胃癌根治術(shù)治療。切除原發(fā)腫瘤及受累浸潤的胃部組織,腫瘤位于胃中上部可行近端或全胃切除,位于胃下部1/3處行遠(yuǎn)端切除,切除后根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行淋巴清掃。術(shù)后注意傷口愈合情況;督促患者養(yǎng)成定時定量,少食多餐的習(xí)慣,并以易消化食物為主;預(yù)防貧血,多吃魚肉等高蛋白肉類,嚴(yán)格控制糖及脂肪攝入,并注意細(xì)嚼慢咽。

兩組患者均隨訪1年,電話隨訪或門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評判[8]:痊愈:腫瘤完全切除且持續(xù)1個月活檢陰性;顯效:腫瘤縮小>50%且持續(xù)1個月活檢陰性;有效:腫瘤縮小<50%,持續(xù)1個月活檢陰性;無效:腫瘤體積無變化。有效率=[(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)]×100%。

手術(shù)情況:比較兩組患者手術(shù)時間、腫瘤最大徑及出血量。

并發(fā)癥:比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。發(fā)生率=[(腹脹+腹痛+穿孔+出血)/例數(shù)]×100%。

凝血四項(xiàng)及纖溶指標(biāo):分別于手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血2 ml,3000 r/min離心10 min,應(yīng)用全自動凝血分析儀(H1202,江蘇鴻恩醫(yī)療)測定凝血四項(xiàng)(PT、APTT、TT、Fib)及D-D、FDP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

與對照組相比,觀察組有效率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較(例,%)

2.2 兩組手術(shù)情況比較

與對照組相比,觀察組手術(shù)時間及出血量較少,腫瘤直徑較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

2.4 兩組凝血四項(xiàng)比較

手術(shù)后,兩組APTT均低于手術(shù)前,FIB均高于手術(shù)前,且觀察組FIB低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組凝血四項(xiàng)比較

2.5 兩組纖溶指標(biāo)比較

手術(shù)后,兩組D-D及FDP均高于手術(shù)前,且對照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組纖溶指標(biāo)比較

3 討論

ESD由內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)發(fā)展而來,因內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)無法完整切除較大病灶,易導(dǎo)致病灶殘留進(jìn)而提高復(fù)發(fā)率,而ESD則改變了這一缺陷,其方式在于將胃腸道病灶與下方正常黏膜下層逐步剝離,以完成對早期胃癌的治愈性切除[9]。與胃癌根治術(shù)相比,具有痛苦少、保留完整胃部及病變組織標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn),是一種合理且高效的治療早期胃癌的方法[10]。

早期胃癌可分為分化型及未分化型,未分化型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,若存在病變殘留,可行二次ESD治療或胃切除手術(shù)以達(dá)到治愈性切除[11]。ESD常見并發(fā)癥為出血及穿孔,因胃部中上2/3處及近段胃壁較薄弱,操作難度較高,故穿孔常發(fā)生于此,但只要操作時仔細(xì)謹(jǐn)慎也可避免此類情況發(fā)生[12]。日本學(xué)者研究顯示,ESD完整切除率可達(dá)96.7%～98%,治愈性切除率最高可達(dá)95%,且術(shù)后5年生存率為83.1%～88.1%,證實(shí)其治療效果與胃癌根治術(shù)相同,但ESD術(shù)后并發(fā)癥較少且可控,與本研究結(jié)果相符[13-14]。但本研究中觀察組療效優(yōu)于對照組,可能與個體病例及療效評價標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。相較于胃癌根治術(shù),ESD無需進(jìn)行開腹,故手術(shù)時間較短且出血量較少,與Watanabe等[15]學(xué)者研究相符。

有報(bào)道稱,胃癌手術(shù)可影響凝血-纖溶系統(tǒng),使機(jī)體處于高凝狀態(tài),導(dǎo)致血液凝滯損傷血管壁,誘發(fā)血栓,據(jù)統(tǒng)計(jì),胃癌手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)病率為3%～5%,且下肢深靜脈血栓早期無明顯臨床癥狀,檢查時假陽性及假陰性率較高,導(dǎo)致其早期診斷較為困難[16-17]。因下肢深靜脈血栓與凝血-纖溶系統(tǒng)密切相關(guān),故本文對兩組患者術(shù)前及術(shù)后凝血-纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測,結(jié)果顯示,手術(shù)后,兩組APTT均低于手術(shù)前,FIB均高于手術(shù)前,且觀察組FIB低于對照組;兩組D-D及FDP均高于手術(shù)前,且對照組高于觀察組。說明胃癌根治術(shù)對凝血-纖溶系統(tǒng)影響較大,APTT下降A(chǔ)PTT與下肢靜脈血回流減少有關(guān)[18]。FIB是機(jī)體內(nèi)主要的凝血因子,其含量升高可導(dǎo)致血液粘稠,形成纖維蛋白附著于血管壁,進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[19-20]。D-D及FDP為纖溶系統(tǒng)高凝狀態(tài)特異性分子標(biāo)志物,該兩者升高說明纖溶系統(tǒng)處于繼發(fā)亢進(jìn)狀態(tài),可引起機(jī)體出血,增加血栓發(fā)生風(fēng)險。因胃癌根治術(shù)為開腹手術(shù),對機(jī)體造成創(chuàng)傷較大,同時機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較大,進(jìn)而導(dǎo)致FIB、D-D及FDP升高。

綜上所述,ESD治療早期未分化型胃癌療效明顯,可替代胃癌根治術(shù)成為治療早期未分化型胃癌的首選治療方法,具有損傷小,無明顯并發(fā)癥等優(yōu)勢,同時對凝血-纖溶系統(tǒng)影響較小。