超聲和多序列磁共振成像及聯(lián)合檢查對產(chǎn)前胎盤植入分級的診斷效能對比研究

易建瑋 陳志凱 彭柳玲 羅金友 陳曉燕

胎盤植入（Placental implantation abnormality，PIA）是一種因蛻膜發(fā)育異常、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷等原因?qū)е绿ケP絨毛侵襲子宮肌層而引發(fā)的子宮胎盤病變，是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的首要原因[1，2]。目前，彩色多普勒超聲檢查是篩查PIA 的首選方式，具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性高等優(yōu)點，但也可能因產(chǎn)婦體型、胎盤植入范圍小、胎盤附著于子宮后壁等因素漏診[3]。近年來，多序列磁共振成像（MRI）技術(shù)對產(chǎn)前PIA 的診斷效果逐漸獲得了臨床的認可，認為MRI 具有良好的軟組織分辨率，可多參數(shù)、多切面地顯示子宮肌層、結(jié)合帶等結(jié)構(gòu)。有研究指出[4]，MRI 對于準確診斷PIA 具有不可忽視的作用，尤其是對于疑似PIA 的孕婦，MRI 是一種有效補充診斷的方式，可對不同分級的PIA 作出鑒別診斷。但是，目前國內(nèi)對于超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對不同分級PIA 的診斷效能對比研究較少。基于此，本研究選取了60 例疑似PIA 的產(chǎn)婦為研究對象，探討了超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對不同分級PIA 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月～2021年12月我院收治的60 例疑似PIA 的孕婦為研究對象，年齡23～38 歲，平均（29.16±2.85）歲；孕周37～41 周，平均（39.02±0.89）周；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.45±0.37）次；有剖宮產(chǎn)史13 例，有子宮肌瘤剔除術(shù)史3 例，有宮腔操作史18 例。納入標準：①均為單胎妊娠；②年齡>18 歲，孕周≥31 周；③均在我院規(guī)律產(chǎn)檢，且產(chǎn)檢資料、臨床信息齊全；④產(chǎn)婦及家屬對超聲檢查、MRI 檢查以及相關(guān)注意事項知情同意；⑤獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準；⑥出現(xiàn)不同程度的反復(fù)無痛性陰道出血。排除標準：①存在妊娠高血壓、妊娠糖尿病等疾病者；②胎兒形態(tài)異常者；③存在明顯的溝通或理解能力障礙者；④肝、腎、心血管、代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官或系統(tǒng)患嚴重疾病者；⑤惡性腫瘤者；⑥正在參與其他臨床研究者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用彩色多普勒超聲（美國GE 公司，型號E8）檢查，設(shè)定探頭頻率為2.0～5.0MHz。檢查前保證孕婦膀胱較充盈，然后仰臥于B超床位，使探頭垂直于孕婦腹部并開展探頭縱向探測、橫向探測以及動態(tài)探測；觀察B 超影像中胎盤厚度、位置及邊緣等狀態(tài)，根據(jù)實質(zhì)內(nèi)部以及胎盤后方與子宮肌壁間的回聲評估肌壁厚度。若發(fā)現(xiàn)子宮前壁附著胎盤，需密切關(guān)注膀胱后壁光滑程度，并測定膀胱后壁與子宮前壁間距，以獲取宮腔中聲線信息與形態(tài)。觀察附著部位與子宮肌壁間的實際界限以及胎盤后方血流情況。結(jié)果由2 名及以上高年資的影像科醫(yī)師進行診斷。胎盤植入分級超聲診斷標準：Ⅰ級，胎盤后間隙、蛻膜強回聲線消失，被胎盤組織占據(jù)；Ⅱ級，子宮肌層變薄，回聲不連續(xù)，胎盤內(nèi)出現(xiàn)靜脈池；Ⅲ級，子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質(zhì)性包塊影突向膀胱，且膀胱后壁不光滑。

1.2.2 MRI 檢查 采用聯(lián)影公司的uMR560 1.5T 磁共振儀進行檢查，8 通道體部線圈。孕婦取仰臥位，確保膀胱適度充盈。T1WI 采用梯度回波序列（TR 400ms，TE 2ms），T2WI 采用快速自旋回波序列（TR 1 400ms，TE 106ms），層厚5mm，層間距0.5mm。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下到宮底部2cm 處，進行矢狀面、冠狀面以及橫斷面掃描，觀察胎盤內(nèi)信號、胎盤基底面、子宮肌層厚度、膀胱壁等。結(jié)果由2 名及以上高年資MRI 醫(yī)師進行圖像分析。胎盤植入分級MRI 診斷標準：Ⅰ級，胎盤基底部局部組織增厚，子宮肌層局部受壓變薄，胎盤與子宮界面分界模糊；Ⅱ級，胎盤基底部凸凹不平，與實質(zhì)內(nèi)部混有粗大的條索狀低信號影，子宮肌層可見中等高信號病灶，胎盤與子宮界面分界模糊；Ⅲ級，胎盤局部膨隆、聚攏呈駝峰狀，子宮肌層信號連續(xù)性中斷，胎盤與子宮肌層融合，侵入膀胱或周邊組織。

1.3 觀察指標①以病理診斷結(jié)果為金標準，比較超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查診斷PIA 分級的敏感度、特異度、準確度。PIA 病理診斷標準：Ⅰ級，胎盤剝離面出現(xiàn)不能自主控制的出血；Ⅱ級，需用鉗刮術(shù)等清除植入肌層的胎盤組織；Ⅲ級，肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，或者侵入范圍超過子宮侵襲周圍器官或組織。②分析超聲檢查、MRI 檢查以及二者聯(lián)合檢查結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Kappa 檢驗對結(jié)果進行一致性分析；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對PIA 分級的診斷效能比較二者聯(lián)合檢查診斷Ⅰ級PIA 的敏感度、準確度均顯著高于超聲檢查和MRI 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；二者聯(lián)合檢查診斷Ⅱ級PIA 的敏感度、準確度顯著高于超聲檢查（P<0.05），但與MRI 檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；二者聯(lián)合檢查診斷Ⅲ級PIA 的敏感度高于超聲檢查（P<0.05）。超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 的診斷特異度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

表1 超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對PIA 分級的診斷結(jié)果比較（n=60）

2.2 超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查與病理診斷的一致性分析二者聯(lián)合檢查診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值均>0.75，P<0.05）；MRI 檢查診斷Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值>0.75，P<0.05），診斷Ⅰ級、Ⅱ級PIA 與病理診斷的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05）。超聲檢查診斷Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05），診斷Ⅰ級PIA 與病理診斷的一致性較差（Kappa 值<0.4，P>0.05）。見表3。

表2 超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查對PIA 分級的診斷效能比較（%）

表3 超聲、MRI 以及二者聯(lián)合檢查與病理診斷的一致性分析

2.3 超聲、MRI 診斷PIA 的影像學(xué)圖像分析患者，39 歲，G5P0，孕36+2周。超聲提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，后壁胎盤與肌層分界不清，子宮前壁下段最薄肌處層約3.5mm。MRI 提示粘連型PIA，大部分胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮后壁肌層分界不清。后經(jīng)手術(shù)證實，子宮前壁胎盤剝離面粗糙，表面凹凸不平，診斷為胎盤淺層植入（胎盤粘連）。見圖1a、1b。

患者，30 歲，G2P1，孕38+5周。產(chǎn)前超聲提示胎盤與肌層分界不清，最薄肌處層約3.5mm，不除外部分胎盤植入可能。多序列MRI 提示植入型PIA，矢狀位可見胎盤前壁局限性稍膨隆，胎盤前下壁和宮壁肌層交界面模糊，局部可見增粗血管及T2WI 低信號帶，后經(jīng)手術(shù)證實，胎盤組織植入肌層。見圖1c、1d。

患者，36 歲，G3P1，孕31+5周。產(chǎn)前超聲提示子宮前壁下段見胎盤與肌層分界不清，肌層菲薄，部分胎盤組織達漿膜層，胎盤內(nèi)血管擴張迂曲，回聲不均。多序列MRI 提示穿透型PIA，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，子宮前下壁及后壁見胎盤和宮壁肌層交界面廣泛模糊，局部達漿膜層，子宮結(jié)合帶-淺肌層低信號帶連續(xù)性中斷，邊緣結(jié)構(gòu)紊亂、模糊。后經(jīng)手術(shù)證實，子宮下段前后壁均見胎盤組織植入肌層，局部突破漿膜層。見圖1e、1f。

圖1 患者超聲及MRI 的PIA 診斷圖

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)以及人工流產(chǎn)的增加，PIA的發(fā)生率較既往增加了近10 倍[5]。臨床認為，PIA不僅可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血，而且可能引起失血性休克、子宮穿孔、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，嚴重者甚至需要進行子宮切除，給患者身心健康和生命安全帶來了極大的影響[6，7]。因此，在產(chǎn)婦產(chǎn)前采取準確有效的診斷方式對胎盤植入進行篩查、評估診斷以指導(dǎo)臨床治療具有重要的實際意義。但是由于胎盤植入產(chǎn)前缺乏典型的臨床癥狀表現(xiàn)、體征以及特異性的實驗室指標，產(chǎn)前診斷難度較高，大多是在分娩過程或手術(shù)中明確診斷，因而探索胎盤植入早期診斷篩查方法是十分有必要的。

目前臨床上一般采用超聲檢查和MRI 檢查診斷PIA。吳華臣等[8]研究表明，彩色多普勒超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入效果顯著，其聯(lián)合孕婦血清甲胎蛋白、肌酸激酶含量檢測可明顯提高診斷的特異性及敏感度。也有學(xué)者指出，與超聲檢查相比，MRI 具有更高的組織分辨率，對后壁胎盤、胎盤植入程度和范圍的顯像效果更好[9，10]。但二者是不可相互代替或取代的，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各自特征及優(yōu)勢進行綜合篩查，當(dāng)超聲結(jié)果顯示陰性但疑似胎盤植入的孕婦或者后壁胎盤的孕婦，MRI 可作為重要的補充檢測方法?，F(xiàn)階段，超聲檢查聯(lián)合MRI 檢查診斷PIA 的臨床研究較多，但是關(guān)于二者聯(lián)合檢查診斷不同分級PIA 的研究較少。PIA 分級是根據(jù)胎盤植入深度分為了Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，即粘連型、植入型、穿透型，不同分級PIA 的治療方式不同，但病理檢查分級一般是在分娩或手術(shù)中確診，對指導(dǎo)臨床治療的價值不大[11，12]。有學(xué)者指出，MRI 在顯示胎盤植入的植入范圍上具有較大的診斷價值，可有效指導(dǎo)臨床治療，對于植入面≤50%（即Ⅰ級）的胎盤植入建議保守治療，部分植入面>50%（Ⅱ級）的胎盤植入需要行子宮切除，絕大部分漿膜外侵犯（Ⅲ級）的胎盤植入建議行子宮切除[13]。

本研究結(jié)果顯示，超聲聯(lián)合MRI 檢查診斷Ⅰ級PIA 的敏感度、準確度均顯著高于任意單一檢查（P<0.05），診斷Ⅱ級PIA 的敏感度、準確度顯著高于超聲檢查（P<0.05），提示超聲聯(lián)合MRI 檢查可顯著提高臨床對PIA 分級的診斷準確率，有助于臨床制定治療方案，這與賈松峰等[14]研究結(jié)果相符。MRI診斷PIA 的優(yōu)勢在于可以大范圍成像，且受腹部脂肪、羊水、胎盤位置等因素的影響較小，可以清晰地顯示胎盤和子宮后壁。彭東等[15]研究也指出，T2WI 低信號帶在胎盤植入中變化最為顯著，并且指出胎盤植入的嚴重程度與T2WI 低信號帶面積呈正相關(guān)，因而可將胎盤植入嚴重程度在MRI 征象中進行量化，T2WI 低信號面積增大，表示胎盤植入嚴重程度越高。此外，本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合檢查診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性較高（Kappa 值均>0.75），而超聲檢查診斷Ⅱ級、Ⅲ級PIA 與病理診斷的一致性一般，診斷Ⅰ級PIA 與病理診斷的一致性較差。這一結(jié)果進一步證實了超聲聯(lián)合MRI 診斷PIA 分級可以取得與病理檢查相當(dāng)?shù)男Ч?。但有研究指出，超聲盡管對于胎盤植入的分級診斷要低于MRI，但是二者在診斷胎盤植入上并無顯著性差異[16]。因此超聲依然是目前篩選產(chǎn)前PIA 的首選方式，但對于疑似PIA 的患者應(yīng)當(dāng)進一步進行MRI 檢查，綜合超聲和MRI 征象對PIA 進行確診和分級。

綜上所述，超聲聯(lián)合多序列MRI 檢查對產(chǎn)前PIA 分級的診斷價值高于單一檢查，有助于提高產(chǎn)前PIA 的鑒別診斷效能，值得臨床實踐推廣應(yīng)用。