肋間神經(jīng)阻滯在兒童胸壁微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用

陳世恭 潘耀彬 陳新弟

漏斗胸、雞胸是兒童胸壁畸形中常見的類型。胸壁肋骨畸形的病因和發(fā)病機制尚不明確，目前已知的發(fā)病機制是與先天性基因缺陷而導致先天性肋軟骨發(fā)育異常、肋軟骨細胞生化與功能結(jié)構(gòu)異常改變等有關(guān)[1]。1998年，Nuss 開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸，即NUSS 術(shù)[2]。目前，漏斗胸微創(chuàng)修復術(shù)（Minimally invasive repair of pectus excavatum，MIRPE）已被廣泛應用，并成為治療漏斗胸的“金標準”。2005年，Abramson 基于漏斗胸微創(chuàng)治療NUSS 術(shù)的原理，開展了反 NUSS 法治療雞胸[3]，兒童胸壁手術(shù)方式雖然微創(chuàng)，但畢竟涉及胸壁骨骼的鋼板矯形，大部分患兒術(shù)后由于胸部放置鋼板，導致手術(shù)切口周圍劇烈疼痛，這一直是臨床上無法避免的問題。本研究探討我院在2018年1月～2021年12月收治的46 例兒童胸壁微創(chuàng)手術(shù)中使用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯（Intercostal nerve block，INB）聯(lián)合應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）時的臨床鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1月～2021年12月收治的46 例胸壁畸形手術(shù)的患兒作為研究對象，分為研究組23 例，對照組23 例。該研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有家屬均簽署知情同意書。研究組為羅哌卡因選擇性肋間神經(jīng)阻滯（INB）和術(shù)后聯(lián)合應用PCIA 鎮(zhèn)痛，對照組為術(shù)后使用PCIA 鎮(zhèn)痛。兩組患兒性別、年齡、畸形類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準納入標準：①診斷為漏斗胸、雞胸的患兒且行微創(chuàng)手術(shù)治療；②漏斗胸患兒年齡5～18 歲；③雞胸患兒年齡10～18 歲。排除標準：①行傳統(tǒng)手術(shù)的漏斗胸、雞胸患兒；②對羅哌卡因或局麻藥過敏的患兒。

1.3 方法兩組患兒均在氣管插管全身麻醉下進行手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患兒胸壁的畸形程度，選取合適的矯形鋼板并予以塑形，于雙側(cè)腋中線5 或6 肋間取2cm 切口，切開皮下組織及胸壁肌層，用導引器將鋼板從右側(cè)胸壁切口穿至左側(cè)胸壁，最后于雙側(cè)腋中線切口處用鋼絲線固定鋼板，最后肌層縫合包埋鋼板，縫合皮下組織及皮膚。

手術(shù)開始后，對照組首先采用PCIA 麻醉進行鎮(zhèn)痛，患兒自主呼吸恢復后，繼續(xù)PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵用藥配方為枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054171）1.2μg/kg+ 昂丹司瓊（國藥準字H20059359）0.2mg/kg，配生理鹽水（國藥準字H35020289）稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛泵開關(guān)設置：連續(xù)給藥2.0ml/h，自控追加給藥0.5ml/h，間隔15min。研究組患兒術(shù)后進行羅哌卡因INB，部位為手術(shù)切口處位于雙側(cè)腋后線平面上下3 個肋間，藥物為0.3%羅哌卡因（進口藥品注冊號H20140763）+0.001%腎上腺素（國藥準字H42021700），用藥總量約10ml，INB 后接PCIA。

1.4 觀察指標①術(shù)后1～3 天對兩組患兒進行手術(shù)疼痛數(shù)字評分（Numeric rating scales，NRS），評價術(shù)后疼痛程度[4]。分為4 個等級：無痛（0 分）；輕度疼痛（1～3 分）；中度疼痛（4～6 分）；重度疼痛（7～10分）。肺不張情況根據(jù)術(shù)后胸部正位片結(jié)果進行統(tǒng)計。③記錄術(shù)前及術(shù)后1～3 天所有患兒血氣分析數(shù)據(jù)，分析兩組患兒的氧合指數(shù)（PO2/FiO2）差異。

1.5 統(tǒng)計學分析計量資料若為正態(tài)分布以±s表示，用t檢驗，若數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位間距）表示，使用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比（%）表示，使用χ2檢驗。所有統(tǒng)計學分析均使用SPSS 23.0 軟件。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1～3 天NRS 評分比較兩組患兒術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天NRS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)后兩組患兒NRS 評分比較（±s，分）

表2 術(shù)后兩組患兒NRS 評分比較（±s，分）

組別術(shù)后1 天術(shù)后2 天術(shù)后3 天研究組2.74±0.751.30±0.630.83±0.04對照組3.26±0.542.04±0.371.65±0.64 t 2.704.844.88 P 0.01<0.001<0.001

2.2 兩組肺不張發(fā)生率比較術(shù)后研究組發(fā)生肺不張1 例（4.35%），對照組發(fā)生肺不張5 例（21.74%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后PO2/FiO2 比較兩組患兒術(shù)前PO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天PO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后PO2/FiO2 比較（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后PO2/FiO2 比較（±s）

組別術(shù)前術(shù)后1 天術(shù)后2 天術(shù)后3 天研究組 337.57±1.62 257.17±1.80 290.09±4.67 322.35±5.84對照組 339.18±4.00 259.30±3.38 273.43±8.65 292.35±10.43 t 1.782.678.1312.03 P 0.080.01<0.001<0.001

3 討論

目前很多兒童胸壁畸形手術(shù)，如治療漏斗胸的NUSS 術(shù)、治療雞胸的反NUSS 術(shù)等雖是微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟是骨骼矯形手術(shù)，術(shù)中會使鋼板和鋼絲線固定及矯形，這必然會產(chǎn)生術(shù)后早期疼痛，進而影響兒童其他運動系統(tǒng)的功能狀態(tài)和術(shù)后早期康復，從而可能延長患兒住院時間，因此需要有效及時地給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，以利于患兒術(shù)后早期下床活動及進行肺部的康復與鍛煉，也可以減輕患兒由于手術(shù)疼痛帶來的生理和心理上的不良反應，有助于兒童的術(shù)后恢復[5]。

以往INB 技術(shù)一般應用于成人，近年來對于兒童的應用研究也大量出現(xiàn)，1987年，Shelly 等[6]于1987年首次報道兒童INB 技術(shù)。術(shù)前給予INB 可阻斷從手術(shù)部位到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有害傳入，并降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏性。同時，局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位的主要周圍神經(jīng)區(qū)域可以減少炎癥反應和隨后的疼痛[7]。然而，INB 也可能會引起一些副作用，比如氣胸、胸膜和胸腔內(nèi)臟的穿透，以及霍納綜合征[8]。出于這些原因，INB 需要更多的專業(yè)理論知識和熟悉的操作來避免潛在的并發(fā)癥。本研究中，操作者均為專科的小兒胸外科醫(yī)生，對胸壁的解剖和操作均相當熟悉，有效避免了這些并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，研究組術(shù)后第1～3 天的NRS 評分為均明顯低于對照組（P<0.05），證明INB 的鎮(zhèn)痛效果明確。Ma 等[8]對60 例行漏斗胸手術(shù)的患兒進行了一項前瞻性、隨機、雙盲試驗，肋間組超聲引導下使用0.25%羅哌卡因和5mg 地塞米松，對照組使用0.9%生理鹽水，術(shù)后兩組患兒均接受芬太尼PCIA 48h。兩組患兒術(shù)后第1 天和第2 天的視覺模擬評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。肋間組的不良事件發(fā)生率顯著降低（P<0.05），術(shù)后48h，肋間組阿片類藥物消耗量顯著降低（P<0.05），且焦慮和生活質(zhì)量評分顯著改善（P<0.05）。有研究表明，在接受NUSS 手術(shù)的患兒中，超聲引導下INB 聯(lián)合PCIA可能比單純PCIA 更有效[8]。本研究中，兩組的肺不張發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能是目前我們開展的都是胸部微創(chuàng)手術(shù)，且納入患者相對較少，因此術(shù)后發(fā)生肺不張的患者也較少，兩組術(shù)前PO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后1～3天兩組PO2/FiO2差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組的指標有穩(wěn)定趨勢。INB 相比于PCIA 有更確切的止痛效果，既利于術(shù)后早期患兒呼吸功能的恢復，又降低不良反應發(fā)生率。

INB 是近年來比較成熟的、常用且有效的麻醉鎮(zhèn)痛方法，適用于胸部外傷后引起的疼痛、胸部及上腹部手術(shù)、肋間神經(jīng)痛等。其主要作用機理是通過針器將麻醉藥作用于肋間的神經(jīng)組織，阻斷周圍神經(jīng)遞質(zhì)的傳導，有效抑制炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)作用于人體外周神經(jīng)末梢后而引發(fā)的神經(jīng)痛覺過敏等，同時還可顯著阻斷傷害性神經(jīng)元沖動的神經(jīng)傳導，從而達到臨床上滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果[9～11]。此外，兒童胸壁畸形手術(shù)后的疼痛由多個因素決定，如畸形嚴重程度和患兒年齡，由于胸壁手術(shù)操作中，鋼板放置覆蓋患兒兩側(cè)胸壁，單邊注射可能無法覆蓋所有神經(jīng)段，可能不足以抑制胸壁手術(shù)的有害刺激，我們使用雙側(cè)肋間INB，覆蓋了鋼板放置范圍，可以更有效地抑制有害刺激。羅哌卡因是術(shù)后進行急性疼痛管理的首選鎮(zhèn)痛方案，運動阻滯傾向較低，神經(jīng)毒性和心臟毒性較小。與臨床常用的布比卡因和利多卡因相比，羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的麻醉作用持續(xù)時間可能更長[12]。本研究中，我們采取術(shù)中INB 加術(shù)后PCIA，雙重模式聯(lián)合可最大限度地發(fā)揮術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，從麻醉方式的選擇上，術(shù)中INB 加術(shù)后PCIA 可以彌補不同麻醉方式的不足，減少麻醉藥物劑量，降低麻醉藥物不良反應的發(fā)生率，有助于患兒康復。

現(xiàn)代醫(yī)學提倡應用加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應激，以促進患者術(shù)后的加速康復[13]。目前，國內(nèi)外關(guān)于ERAS 的研究主要集中在成人，而兒童ERAS 的開展較少，兒童的組織器官處在生長發(fā)育階段，還沒完全發(fā)育成熟，因此并不是成人的縮小版，如何開展安全有效的兒童ERAS目前也是臨床研究的熱點[14]。在兒童大手術(shù)，尤其是胸腹部大手術(shù)中，由于術(shù)后傷口疼痛劇烈，兒童可能早期不敢活動，處于被動體位，甚至不敢深呼吸和咳嗽、咳痰，氣道內(nèi)容易積聚分泌物，進而出現(xiàn)肺炎、肺不張；術(shù)后疼痛引起的劇烈哭吵還會影響切口愈合。這些因素均會妨礙患兒術(shù)后康復、影響術(shù)后生活質(zhì)量，應該及時進行個體化疼痛評估，制定相應的鎮(zhèn)痛治療方案[15]。因此我們采用INB 聯(lián)合PCIA，符合ERAS 的理念。

綜上所述，羅派卡因INB 聯(lián)合應用PCIA 對兒童胸壁畸形微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯，操作方法簡便可靠，副作用少，符合現(xiàn)在醫(yī)學提倡的加速快速康復理念，值得臨床推廣應用。