超聲造影聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)在腹腔臟器鈍性創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值

宋 婧，任宏義，劉文海，嚴(yán)詩偉

（湖北航天醫(yī)院超聲科 湖北 孝感 432000）

腹腔臟器鈍性創(chuàng)傷作為急診科、外科常見的疾病，因其病情緊急，患者癥狀大多嚴(yán)重，WHO統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷已位居人類死亡原因的第三位[1]。創(chuàng)傷常見的類型包括腦部損傷、骨折、胸部損傷、腹部損傷、血管損傷等。腹部損傷作為較為常見的損傷，發(fā)病急，死亡率高，部分損傷較為隱蔽且常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷延遲反應(yīng)，故可能因被漏診從而耽誤患者的診治，帶來不可逆的影響，成功治療創(chuàng)傷的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別受傷器官[2]。故早期準(zhǔn)確辨別傷情在創(chuàng)傷診療中十分重要。超聲技術(shù)在創(chuàng)傷的救治領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，亦成為快速評(píng)估病情的重要手段[3]。而床旁超聲因其操作方便、實(shí)時(shí)便捷、可重復(fù)性強(qiáng)，又可避免患者因移動(dòng)造成二次傷害等諸多優(yōu)勢(shì)成為創(chuàng)傷患者首選檢查。近年超聲造影技術(shù)已成為超聲診斷技術(shù)研究的熱點(diǎn)，超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)的原理，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示腹腔臟器實(shí)質(zhì)的血流灌注及出血情況、創(chuàng)傷區(qū)損傷的范圍、形態(tài)，具有較高的敏感性及特異性，對(duì)胸、腹腔積液檢出率優(yōu)勢(shì)尤為突出。本文選取2019年9月—2022年4月在湖北航天醫(yī)院進(jìn)行診治的創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討超聲造影技術(shù)聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)在腹腔臟器損傷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年4月在湖北航天醫(yī)院進(jìn)行診治的創(chuàng)傷患者73例（共計(jì)79個(gè)臟器）進(jìn)行回顧性分析，其中男性51例，女性22例，年齡13～75歲，平均年齡（45.07±7.79）歲，受傷發(fā)生至入院時(shí)間為30 min～4 h，平均就診時(shí)間為（89.23±20.96）min?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有明確的不同程度外傷史，包括車禍傷、擠壓傷、高空墜落傷、鈍器砸傷等；②生命體征穩(wěn)定的外傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥創(chuàng)傷患者；②家屬主動(dòng)放棄進(jìn)一步檢查及治療的創(chuàng)傷患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影

使用具備超聲造影功能的Mindray M9便攜式床旁彩色多普勒超聲診斷儀，選擇凸陣探頭頻率為（2.5～5.0）MHz，高頻線陣探頭頻率為（5.0～10.0）MHz[4]。首先運(yùn)用創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）快速掃查患者右上腹、左上腹、劍突下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、雙側(cè)髂窩及盆腔以探查胸腔、腹腔及心包腔是否有因外傷所致的積液。隨后依次對(duì)創(chuàng)傷患者的肝臟、脾臟、胰腺、腎臟等腹腔臟器進(jìn)行多切面檢查，觀察各個(gè)臟器形態(tài)、包膜是否完整、內(nèi)部回聲是否均勻及各臟器血流情況等[5]。對(duì)可能存在腹腔臟器損傷的患者，在取得患者或其家屬同意情況下簽署超聲造影檢查及診斷性腹腔穿刺術(shù)的知情同意書，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲影像科醫(yī)生為其行床旁超聲造影檢查及超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)。檢查方法：通過左肘靜脈注射聲諾維（SonoVue）超聲造影劑，啟動(dòng)造影雙幅模式并開始計(jì)時(shí)，每次團(tuán)注2.0 mL造影劑后快速推注5 mL生理鹽水，對(duì)雙腎、肝臟、脾臟、胰腺進(jìn)行多切面掃查，持續(xù)觀察4 min左右，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)記錄，觀察是否有存在臟器損傷，損傷累及范圍以及是否有造影劑外溢現(xiàn)象等，對(duì)存在疑問或未探查到的部位必要時(shí)與第一次造影檢查間隔約10 min后行第二次超聲造影。檢查結(jié)束后回放實(shí)時(shí)錄像，測(cè)量損傷范圍并記錄。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)

探及腹腔積液評(píng)估患者生命體征后，患者或其家屬簽署診斷性腹腔穿刺術(shù)知情同意書，為其行超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)：超聲定位并標(biāo)記腹腔穿刺點(diǎn)，一般選擇腹水最深處，超聲探查尋找安全穿刺路徑避開腹內(nèi)臟器、如肝脾、漂浮的腸管及膀胱等。整個(gè)操作過程都在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部消毒，采用一次性穿刺麻醉針連接5 mL注射器，對(duì)抽吸出的腹腔積液進(jìn)行鑒別判斷，觀察是否為腹腔實(shí)性臟器破裂或空腔臟器破裂。

1.2.3 CT檢查

使用GE16層螺旋CT（BRIGHT SPEED ELITE）為患者行CT檢查，患者由急診科醫(yī)護(hù)人員陪同平車推入檢查室，搬運(yùn)至CT檢查床，取仰臥位行胸部、腹部平掃，主要觀察患者是否存在胸腹腔積液及有無臟器損傷。

1.2.4 病理檢查

對(duì)于需手術(shù)的患者，由術(shù)者測(cè)量并記錄術(shù)中所見損傷臟器的范圍及深度等，病理科對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行大體病理學(xué)檢查，測(cè)量并記錄每個(gè)損傷病灶的深度及范圍，用10%福爾馬林固定標(biāo)本，取材后染色，在200倍光鏡下進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)的創(chuàng)傷診斷結(jié)果；比較超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)和CT檢查在創(chuàng)傷性臟器損傷的診斷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)在創(chuàng)傷診斷中的數(shù)據(jù)

73例創(chuàng)傷患者當(dāng)中，通過超聲造影技術(shù)診斷脾臟挫裂傷43人，肝臟挫裂傷9人，腎臟挫裂傷16人，復(fù)合性損傷6人，其中1人超聲造影提示為外傷所致腎囊腫破裂，保守治療一周后出院，2人超聲造影診斷為外傷所致脾臟動(dòng)脈瘤形成，分別保守治療2周及4周后，出現(xiàn)自發(fā)性破裂，最終手術(shù)切除損傷的脾臟；腸道破裂傷5人，超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血68人（包含復(fù)合性損傷6人），抽出腸液5人，均行手術(shù)治療，并獲取手術(shù)病理結(jié)果。

2.2 超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)和CT檢查創(chuàng)傷性臟器損傷結(jié)果比較

隨訪臨床術(shù)中診斷及病理標(biāo)本結(jié)果顯示，脾臟挫裂傷43人，肝臟挫裂傷9人，腎臟挫裂傷16人，復(fù)合性損傷6人，腸道破裂傷5人。超聲造影診斷創(chuàng)傷性臟器破裂的診斷準(zhǔn)確率為93.67%（74/79），超聲造影聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)診斷準(zhǔn)確率為100.00%（79/79），常規(guī)CT診斷準(zhǔn)確率為81.01%（64/79），超聲造影與超聲造影聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.305，P＞0.05）；超聲造影、超聲造影聯(lián)合診斷性腹腔穿刺診斷準(zhǔn)確率分別與CT診斷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.358，P＜0.05；χ2=21.967，P＜0.05）。見表1。

表1 超聲造影、超聲造影聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)與常規(guī)CT診斷臟器損傷診斷結(jié)果 單位：個(gè)

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，在日常生活中，交通事故及工程事故逐年增多，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者數(shù)量增加，其中1/3的患者以腹部創(chuàng)傷為主，且80%為閉合性腹部創(chuàng)傷[6]。腹腔臟器若出現(xiàn)破裂，患者腹腔可能存在大量失血風(fēng)險(xiǎn)，因臟器破裂而出現(xiàn)的活動(dòng)性出血是造成創(chuàng)傷患者死亡的主要原因[7]。若腹腔實(shí)質(zhì)性臟器出血量大，緊急手術(shù)干預(yù)可能會(huì)挽救生命[2]。在創(chuàng)傷性的腹腔臟器損傷診斷中，CT及常規(guī)超聲檢查是早期診斷最常用檢查手段。常規(guī)超聲對(duì)腹腔積液的敏感性很高，可作為首選檢查，不僅可探查是否存在腹腔積液，也可以初步診斷臟器損傷范圍，是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、快捷的診斷方式。但是常規(guī)超聲易受腹腔氣體干擾，也可能因患者自身因素如肥胖、體位受限等因素導(dǎo)致漏診，或?qū)p傷的部位及有無活動(dòng)性的出血無法做出準(zhǔn)確的判斷。當(dāng)臟器損傷范圍較小且無明顯活動(dòng)性出血或出血量較少時(shí)，常規(guī)超聲的診斷率相對(duì)較低。CT檢查因其診斷準(zhǔn)確率高，且不受腹腔氣體等優(yōu)勢(shì)成為創(chuàng)傷患者最重要的輔助檢查之一。但是CT檢查也有其弊端，即重復(fù)性和便捷性較差，放射性強(qiáng)，不能在床旁進(jìn)行檢查。對(duì)于患者可能出現(xiàn)的遲發(fā)性臟器損傷不易及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。另外部分存在顱腦外傷或多處骨折傷的患者也不宜進(jìn)行搬動(dòng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。近年來超聲造影診斷技術(shù)成為被廣泛應(yīng)用的前沿超聲技術(shù)，并且被廣泛運(yùn)用于臨床診斷及治療當(dāng)中，它不僅特異性、敏感性高，還可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、多角度、重復(fù)觀察病灶部位。超聲造影是在二維超聲及彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲造影劑增強(qiáng)回聲與信號(hào)強(qiáng)度，可以更加清晰、動(dòng)態(tài)地觀察組織的病變特點(diǎn)，通過血流灌注的特性及損傷區(qū)與正常實(shí)質(zhì)聲特性阻抗的對(duì)比度來提高診斷的準(zhǔn)確率[5]，為臨床醫(yī)生的治療方式提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。通過超聲造影，可以清晰顯示臟器損傷的部分及損傷范圍（圖1），并與超聲二維圖像形成鮮明對(duì)比，且通過手術(shù)病理得到證實(shí)（圖2）。不僅如此，對(duì)于進(jìn)行保守治療的臟器損傷患者，超聲造影可以用來評(píng)估治療效果，為臨床醫(yī)生的下一步治療提供可靠依據(jù)[8]。創(chuàng)傷后1 h是搶救生命、減少傷后殘疾的重要時(shí)間段，對(duì)患者的生存和死亡尤為重要[9]。所有早期發(fā)現(xiàn)損傷臟器，準(zhǔn)確判斷受損傷區(qū)域范圍并為臨床醫(yī)生提供有效的診斷依據(jù)至關(guān)重要。腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的超聲造影在靜脈期表現(xiàn)尤為突出[10]，造影模式有以下幾種表現(xiàn)：①血腫在靜脈期呈持續(xù)性無增強(qiáng)模式；②挫裂傷表現(xiàn)為靜脈相不規(guī)則條索狀或斑片狀低增強(qiáng)區(qū)；③活動(dòng)性出血表現(xiàn)為造影劑自病灶包膜內(nèi)破口處向包膜外流動(dòng)，在病灶周圍形成局灶性或彌漫性高增強(qiáng)區(qū)。

圖1 外傷致脾臟裂傷

圖2 脾臟裂傷病理標(biāo)本

通過此項(xiàng)研究可發(fā)現(xiàn)超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺術(shù)可以快速、準(zhǔn)確地對(duì)腹腔臟器損傷進(jìn)行診斷，且對(duì)比手術(shù)、臨床病理診斷符合率極高。由于常規(guī)超聲不能直接判斷腹腔積液性質(zhì)是腸液還是血液或可能為肝、腎功能不全等疾病所致的腹腔積液（圖3、圖4），所以當(dāng)我們無法獲取患者既往病史的危急情況下診斷性腹腔穿刺術(shù)能夠起到鑒別診斷的作用，為患者避免不必要的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 外傷致腸道破裂

圖4 外傷致實(shí)質(zhì)臟器破裂

綜上所述，相比常規(guī)CT和常規(guī)超聲，超聲造影技術(shù)改善了臟器損傷區(qū)域的可視化，使得損傷輪廓更加清晰，而聯(lián)合診斷性腹腔穿刺術(shù)不僅提高了診斷臟器損傷的準(zhǔn)確性，其對(duì)活動(dòng)性出血位置的判斷能力更加有優(yōu)勢(shì)。在診斷臟器損傷方面有較高敏感性、特異性，可以在急診工作中推廣并應(yīng)用，并且這一技術(shù)可能發(fā)展為一種既快捷又準(zhǔn)確地診斷腹部臟器損傷的首選檢查手段。