膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中磁共振的應(yīng)用探討

程 亮

（如東縣人民醫(yī)院放射科 江蘇 南通 226400）

近年來，我國居民生活水平不斷提高，對(duì)于車輛等交通工具的應(yīng)用越來越多，受到車禍等外部創(chuàng)傷、交通過度等因素的影響，膝關(guān)節(jié)受傷的發(fā)生率每年都在增高[1]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷主要是由于受到了外力的撞擊，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙等，需要對(duì)其進(jìn)行正確的診斷，才能制定出正確的治療方案，為患者的早期診療提供一定的參考，從而更好地促進(jìn)患者早日康復(fù)[2-3]。半月板損傷在任何年齡段均有可能發(fā)生，在年輕人中多為急性創(chuàng)傷性半月板損傷，在老年人中多為退變性半月板損傷，臨床治療半月板損傷主要有保守治療、半月板切除、半月板修補(bǔ)等三種治療方案[4-5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需打開關(guān)節(jié)，往往切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后后遺癥多、效果差。近些年內(nèi)鏡技術(shù)逐漸得到普及，在關(guān)節(jié)鏡下行切除、縫合術(shù)或切除與縫合相結(jié)合革新了半月板損傷的治療，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、療效好的優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)損傷滑膜從而減輕術(shù)后滑膜炎性反應(yīng)，使半月板損傷的治療質(zhì)量得到顯著改善，受到醫(yī)生及患者的歡迎[6-7]。本文對(duì)膝關(guān)節(jié)半月?lián)p傷診斷中核磁共振的應(yīng)用效果很行探討，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2022年6月如東縣人民醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者61例，其中男30例，女31例；患者年齡42～70歲，平均年齡（57.39±6.55） 歲；Watanabe分類：圓盤型37例，寬大型24例。所有患者經(jīng)體格檢查（麥?zhǔn)蠈?shí)驗(yàn)、下蹲實(shí)驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過伸過屈實(shí)驗(yàn)等），臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)部疼痛，伴隨腫脹的癥狀；在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響，或伴有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況；可初步判斷為半月板損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病部位均為單膝，且膝關(guān)節(jié)伴疼痛、彈響等，具有活動(dòng)障礙，以《外科學(xué)》對(duì)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]作為評(píng)估指標(biāo)，參考臨床癥狀初步判斷為膝關(guān)節(jié)半月板損傷；②患者臨床資料完整，同意接受磁共振檢查；③可進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清醒，無法正常交流溝通者，或存在精神系統(tǒng)疾病，不能有效配合者；②合并膝關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)異常、凝血功能障礙、軟骨嚴(yán)重?fù)p傷、惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變等疾病者；③有禁忌證，無法行關(guān)節(jié)鏡檢查者；④合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷和副韌帶損傷患者；⑤發(fā)病原因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)或者惡性疾病者；⑥不依從、不配合及拒絕參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描

MRI（設(shè)備廠家：西門子；型號(hào)：MAGNETOM Avanto 1.5T）掃描前，將線圈纏繞至患者膝關(guān)節(jié)表面，然后設(shè)置相關(guān)參數(shù)，分別從冠狀位、矢狀位以及橫斷面進(jìn)行掃描。參數(shù)設(shè)置主要包括層厚、間隔和矩陣，分別為3 mm、1 min和256×256。其中SE序列（自旋回波）T1WI和MED（梯度回波）序列T2WI數(shù)值TE分別為14 ms、26 ms，TR分別為450～500 ms、800～1 000 ms，平均次數(shù)分別為2次、1次。掃描完成后，選取2名高級(jí)醫(yī)師對(duì)MRI成像進(jìn)行分析，一致給出診斷報(bào)告。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡（設(shè)備廠家：STORZ；設(shè)備型號(hào)：Xenon nova 300）檢查由高級(jí)職稱醫(yī)生操作，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)入路后將關(guān)節(jié)鏡置入，為更好觀察患者半月板損傷情況（內(nèi)外側(cè)半月板前角、后角及體部損傷），可讓患者反復(fù)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、4字運(yùn)動(dòng)，按照半月板損傷分級(jí)進(jìn)行判斷，并針對(duì)性進(jìn)行治療。

1.3 診斷指標(biāo)[9-10]

1.3.1 半月板損傷MRI分級(jí)

半月板損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Stoller標(biāo)準(zhǔn)，共分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，具有不同的標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如表1。

表1 半月板損傷MRI分級(jí)

1.3.2 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡分級(jí)[11]

半月板損傷關(guān)節(jié)鏡分級(jí)主要分為正常、退變、撕裂3個(gè)級(jí)別，損傷的部位分別為前角、后角和體部。

1.4 觀察指標(biāo)

比較MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果（半月板損傷以及損傷部位的檢出情況），分析MRI應(yīng)用的相關(guān)指標(biāo)（準(zhǔn)確率、Kappa值），總結(jié)其應(yīng)用價(jià)值，具體計(jì)算方法：以a、b、c、d分別表示真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數(shù)，則準(zhǔn)確率=（a+d）/（a+b+c+d）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher檢驗(yàn)；MRI與關(guān)節(jié)鏡一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4則表示一致性較差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半月板損傷MRI分級(jí)結(jié)果

半月板損傷MRI分級(jí)結(jié)果，正常（0級(jí)）為3例，Ⅰ級(jí)16例（26.23%），Ⅱ級(jí)28例（45.90%），Ⅲ級(jí)14 例（22.95%），共計(jì)損傷為58例。

2.2 MRI的診斷結(jié)果

MRI診斷的準(zhǔn)確率為95.08%（58/61），與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果的一致性良好（Kappa值=0.75）。

表2 MRI的診斷結(jié)果 單位：例

2.3 對(duì)比兩種檢查方式半月板損傷部位

半月板損傷部位主要包括前角、后角和體部，兩種方式檢查半月板損傷部位結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩種檢查方式半月板損傷部位[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板是指新月形纖維軟骨板，它位于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，是膝關(guān)節(jié)的一種重要的保護(hù)性結(jié)構(gòu)，能夠分散膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷沖擊力量。半月板是很容易受傷的部位，主要包括創(chuàng)傷性損傷、退變性損傷[12-13]。其中，創(chuàng)傷性損傷常見于年輕人，退變性損傷常見于老年人，半月板損傷后，由于血液供應(yīng)不足，難以自行愈合[14-15]。隨著疾病的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡壓、彈響等癥狀，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。診斷可根據(jù)外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響及交鎖等現(xiàn)象，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)間隙壓痛，旋轉(zhuǎn)、擠壓試驗(yàn)陽性；盤狀半月板損傷時(shí)有彈響及彈跳更為顯著，MRI檢查可為半月板損傷的分度和決定是否手術(shù)提供重要的依據(jù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查可確診[16]。

膝關(guān)節(jié)損傷的主要診斷手段主要包括關(guān)節(jié)鏡和影像學(xué)，MRI在臨床上作為發(fā)現(xiàn)半月板損傷的首選影像學(xué)檢查方法，也能觀察側(cè)副韌帶和交叉韌帶的情況，其次為麥?zhǔn)险髟囼?yàn)對(duì)診斷有較高的參考價(jià)值，患者仰臥，檢查者右手握患者小腿，左手掌扶患膝，屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋并逐漸伸直膝關(guān)節(jié)過程中，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，提示內(nèi)側(cè)半月板損傷[17-18]；反之，提示外側(cè)半月板損傷；擠壓試驗(yàn)患膝近伸直時(shí)，被動(dòng)外展或內(nèi)收小腿，以擠壓撕裂之半月板而產(chǎn)生疼痛；關(guān)節(jié)鏡是最后確診的根據(jù)。關(guān)節(jié)鏡可以直觀地反映出關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷的情況，有助于判斷損傷的部位、大小、程度，是臨床上診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)檢查，且需要麻醉配合，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，病人對(duì)其的認(rèn)可度不高，很難在常規(guī)檢查中推廣。X線、CT、MRI等多種影像學(xué)檢查手段，均可應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)損傷臨床診斷中。X射線及CT對(duì)骨骼損傷的診斷準(zhǔn)確率高，但其對(duì)軟組織損傷的識(shí)別能力不強(qiáng)，不能全面、準(zhǔn)確地反映損傷部位、程度，容易誤診。而MRI是一種非創(chuàng)傷性的檢查技術(shù)，它可以對(duì)人體的電磁信號(hào)進(jìn)行重構(gòu)，從而對(duì)軟組織的損傷進(jìn)行準(zhǔn)確、清晰的診斷[19]。尤其是當(dāng)T1WI與T2WI信號(hào)聯(lián)合檢查時(shí)，可以使軟組織受損的位置和程度得到更精確的反映，而且不會(huì)產(chǎn)生電輻射，實(shí)現(xiàn)多個(gè)方向的成像，從而使病人對(duì)檢查的配合度得到改善，在臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值，已經(jīng)成為目前一項(xiàng)最重要的輔助檢查手段。本次研究中，對(duì)61例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者分別采用MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI半月板損傷的診斷結(jié)果，半月板損傷MRI分級(jí)結(jié)果顯示，正常（0級(jí)）3例，Ⅰ 級(jí)16 例（26.23%），Ⅱ級(jí) 28例（45.90%），Ⅲ級(jí) 14 例（22.95%），共計(jì)損傷為58例；MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性良好（Kappa值=0.75）；半月板損傷部位主要包括前角、后角和體部，MRI檢查各部位檢出率分別為29.31%、43.10%、27.09%，與關(guān)節(jié)鏡檢查的29.51%、44.26%、26.23%對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，MRI在半月板損傷的早期診斷中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，診斷半月板損傷的可信度較高，可以更全面、更準(zhǔn)確地了解半月板損傷的狀況，從而為臨床提供更好的治療方法。不過需要注意，受到半月板、膝關(guān)節(jié)、掃描技術(shù)等因素的限制，可能有漏診、誤診，臨床診斷中MRI不能作為絕對(duì)診斷依據(jù)，可結(jié)合患者實(shí)際情況，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡互補(bǔ)，提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的臨床診斷中，應(yīng)用磁共振具有較高的準(zhǔn)確率，與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。