頭顱CT平掃診斷腦靜脈竇血栓的應(yīng)用價(jià)值

覃盛寶

（柳州市工人醫(yī)院影像科 廣西 柳州 545005）

腦靜脈竇血栓形成是臨床上發(fā)病率較低的腦血管性疾病，它的病因多種多樣，在臨床上屬于急癥，如果治療不及時(shí)，那將會(huì)威脅到患者的生命健康，在兒童或者年輕人群中其發(fā)生率較高。在發(fā)病的初期，患者的癥狀以頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐等為主，這些臨床表現(xiàn)是沒(méi)有特異性的?；颊叩结t(yī)院后，首選的檢查往往是頭顱CT平掃，如果診斷醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，無(wú)法明確診斷靜脈竇血栓形成，就會(huì)造成漏診、誤診。本次研究回顧性分析近年來(lái)我院經(jīng)磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診的腦靜脈竇血栓形成患者的頭顱CT平掃影像特征及臨床表現(xiàn)，測(cè)量分析MRV或DSA對(duì)應(yīng)的病變靜脈竇及非病變靜脈竇CT值，旨在總結(jié)出其CT平掃影像學(xué)特征，為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2022年12月在廣西柳州市工人醫(yī)院經(jīng)磁共振靜脈成像（MRV）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為腦靜脈竇血栓形成的20例患者，其中男15例，女5例，年齡16～72歲，平均（40.90±16.93） 歲；其中16例患者是急性期（大于1周），4例患者是亞急性期（1～2周)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、精神異常、大小便失禁等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床已經(jīng)確診為靜脈竇血栓患者；②患者均已完成頭顱CT平掃檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史（比如腦腫瘤、腦梗死、腦出血、腦炎等）；②患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者；③血紅蛋白升高患者[1]。

1.2 方法

所有患者均行頭顱CT平掃。采用GE公司64排螺旋CT進(jìn)行頭顱CT平掃。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流130～200 mA，矩陣512×512，螺矩0.5 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。采用盲法回顧性分析全部頭顱CT平掃圖像，對(duì)比MRV或DSA確認(rèn)其病變及非病變的靜脈竇，測(cè)定其最高CT值。在靜脈竇內(nèi)相對(duì)的高密度區(qū)，創(chuàng)建一個(gè)盡可能大的圓形或橢圓形的ROI，大小為5～9 mm2，使之不包括鄰近顱骨或偽影，連續(xù)測(cè)量3次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用軟件中ROC曲線確定臨界CT值。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生部位

在20例腦靜脈竇血栓形成患者中，4例位于上矢狀竇，9例位于橫竇、乙狀竇，1例位于橫竇，6例同時(shí)位于上矢狀竇及橫竇、乙狀竇。其中15例累及兩個(gè)部位以上，占75%。

2.2 CT平掃表現(xiàn)

腦靜脈竇血栓形成CT平掃可見(jiàn)直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)高密度征，發(fā)生在矢狀竇時(shí)表現(xiàn)為三角形高密度征（圖1），而發(fā)生在橫竇、乙狀竇、直竇時(shí)則表現(xiàn)為索帶狀高密度征（圖2）。間接征象表現(xiàn)為腦水腫、出血性腦梗死等。20例患者中均可見(jiàn)靜脈竇內(nèi)高信號(hào)影，發(fā)生間接征象有9例。

圖1 三角形高密度征

圖2 索帶狀高密度征

2.3 CT值

20例患者中，病變靜脈竇區(qū)最高CT值范圍為61.3 ～87.9 HU，平均（74.19±7.65）HU，非病變靜脈竇區(qū)最高CT值范圍為43.9～65.1 HU，平均（56.31±4.65） HU，兩者之間差異顯著（t=8.932，P＜0.001）。

2.4 ROC曲線分析結(jié)果

以CT值為63.05 HU作為輔助診斷腦靜脈竇血栓形成臨界值時(shí)，曲線下面積為0.994，靈敏度為100%，特異度為90%（圖3）。

圖3 ROC曲線分析

3 討論

腦靜脈竇血栓形成是臨床上較少見(jiàn)的腦血管性疾病[2]，在兒童或年輕人中比較容易發(fā)生。常見(jiàn)的病因分為局部或者全身性因素，前者包括外傷、感染、腫瘤侵犯或壓迫，后者包括妊娠、口服避孕藥、高凝狀態(tài)或凝血功能障礙（紅細(xì)胞增多癥、鐮狀紅細(xì)胞性貧血、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)、腸炎、腎病綜合征、S蛋白和C蛋白缺乏癥）、白塞氏病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，還有25%的原因是不明確的。由于本病容易造成漏診、誤診，因此臨床上比較注重。目前DSA被認(rèn)為確診腦靜脈竇血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRV也成為本病早期診斷的重要手段[3]。在實(shí)際臨床中，患者往往首選的檢查是頭顱CT平掃，如果對(duì)腦靜脈竇血栓形成的CT平掃影像特征認(rèn)識(shí)不夠，往往會(huì)忽略此病，就會(huì)延誤患者病情[4]。如果通過(guò)頭顱CT平掃就能實(shí)現(xiàn)對(duì)腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，或者提供預(yù)警方向，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，具有非常大的臨床意義[5]。

腦靜脈竇血栓形成的CT影像特征分為直接征象和間接征象[6]。直接征象表現(xiàn)為受累靜脈竇密度增高，血栓發(fā)生在矢狀竇時(shí)呈三角形高密度征，而發(fā)生在橫竇、乙狀竇、直竇時(shí)則呈索帶狀高密度征。在CT上看到高密度征，表示靜脈竇內(nèi)為新鮮血栓，一般七天內(nèi)最為顯著，但是有些患者7天乃至一個(gè)月內(nèi)，仍能看到高密度征。間接征象表現(xiàn)為腦水腫、靜脈性腦梗死等，腦水腫表現(xiàn)為腦溝裂變淺或消失，靜脈性腦梗死則表現(xiàn)為受累腦組織內(nèi)局灶性低密度影，常常合并高密度出血灶，且不符合腦動(dòng)脈供血分布的特征，主要原因是血栓形成導(dǎo)致腦靜脈高壓，受累區(qū)的腦白質(zhì)早期出現(xiàn)血管源性水腫，進(jìn)而發(fā)展為腦梗死和細(xì)胞毒性水腫，這與動(dòng)脈性腦梗死僅細(xì)胞毒性水腫而沒(méi)有血管源性水腫的病理變化截然不同。腦靜脈血栓造成的靜脈性腦梗死有自己常見(jiàn)的部位，尤其是雙側(cè)性、出血性，或者位于腦中線旁。最常見(jiàn)的上矢狀竇血栓形成常常導(dǎo)致雙側(cè)矢狀竇旁腦實(shí)質(zhì)出血性腦梗死，而右顳部皮層（Labbe）靜脈血栓造成顳葉后部靜脈性腦梗死，如果是深部靜脈血栓，則造成雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)靜脈性腦梗死[7]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于CT平掃診斷腦靜脈竇血栓形成的研究已有不少。Roland等[8]研究認(rèn)為正常上矢狀竇和橫竇的CT值介于20～70 HU之間，超出這個(gè)范圍都被認(rèn)為是病理狀況。Black等[9]通過(guò)分析8例腦靜脈竇血栓的顱腦CT平掃圖像靜脈竇CT值，推論出診斷靜脈竇血栓的臨界值為70 HU。國(guó)內(nèi)黃展坤[10]、關(guān)鍵[11]等研究則發(fā)現(xiàn)靜脈竇平掃CT值用于初步判斷急性腦靜脈竇血栓具有一定參考價(jià)值，以CT值為68.5 HU為篩查急性靜脈竇血栓的臨界值時(shí)，敏感度為92.9%，特異性為96.4%。而本次研究結(jié)果顯示，以CT值為63.05 HU作為輔助診斷腦靜脈竇血栓形成臨界值時(shí)，靈敏度為100%，特異度為90%，與黃展坤、關(guān)鍵等研究存在差異，主要原因是本次研究病例包括了部分亞急性患者，以及本次研究以自身正常血管CT值作為對(duì)照組。但是本次研究認(rèn)為，以臨界CT值為63.05 HU篩查腦靜脈竇血栓形成，敏感度從92.9%增加到100%，而特異性從96.4%降為90%，較以往研究來(lái)說(shuō)敏感度增加明顯，對(duì)臨床來(lái)說(shuō)意義很大，眾所周知，腦靜脈血栓形成隨著時(shí)間發(fā)展進(jìn)入亞急性期后，密度就會(huì)減小，即CT值降低，因此，以臨界CT值63.05HU來(lái)篩查腦靜脈血栓患者，就會(huì)避免漏診。另外靜脈竇血栓患者的臨床癥狀多種多樣，在兒童中最典型的癥狀就是抽搐、頭痛、嗜睡、發(fā)熱、呼吸困難、視盤水腫、嘔吐、厭食等，其中抽搐、嗜睡和頭痛是患兒的主要癥狀。如果是成人發(fā)生靜脈竇血栓時(shí)，則主要表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙或昏迷、顱內(nèi)壓升高，其中顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為噴射性嘔吐等。不難發(fā)現(xiàn)，頭痛和抽搐是所有年齡段患者最常見(jiàn)的癥狀，因此我們將典型癥狀（頭痛和或抽搐）作為診斷靜脈竇血栓另外的參考依據(jù)。

綜上所述，頭顱CT平掃診斷腦靜脈竇血栓形成應(yīng)遵循以下原則：①間接征象+直接征象+CT值（63.05 HU以上）+年齡+頭痛等臨床癥狀，即可直接判斷腦靜脈竇血栓形成；②直接征象+CT值（63.05 HU以上）+年齡+頭痛等臨床癥狀，則高度懷疑腦靜脈竇血栓形成，建議磁共振MRV或DSA進(jìn)一步檢查。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少；②本次研究未能納入慢性期腦靜脈竇血栓形成患者，待進(jìn)一步研究；③本次研究的臨界CT值與以往研究不一致，今后需要更大樣本量以及更嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)去驗(yàn)證其臨床價(jià)值。