外傷性膀胱前間隙出血CT表現(xiàn)及與恥骨骨折相關性研究

張 艷，袁 梅（通信作者），陳小軍，吳建偉

（1東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)醫(yī)學影像科 江蘇 南京 210002）

（2泰康仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)學影像科 江蘇 南京 210004）

外傷性恥骨骨折較常見，部分病例傷及鄰近的血管引起膀胱前間隙出血，該部位出血往往表現(xiàn)隱匿，腹部難以扣及，如損傷異位閉孔血管（死冠血管）可引起致命出血[1-2]，為了提高對外傷性膀胱前間隙出血，尤其少數(shù)危及生命的大出血的認識，闡明外傷性恥骨骨折和膀胱前間隙出血的相關性，對近期遇到的39例外傷性恥骨骨折病例的臨床、影像學特點及其相關性總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2022年4月間東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)和泰康仙林鼓樓醫(yī)院收治的外傷性恥骨骨折患者39例，其中男性15例，女性24例；年齡23～93歲，平均年齡65.5歲；其中14例有膀胱前間隙出血，另檢索到1例無恥骨骨折有膀胱前間隙出血病例。收集上述患者的臨床和CT、DSA等資料，同時統(tǒng)計所有病例的全身其他部位骨骼和臟器的損傷情況。排除標準：恥骨骨折合并盆腔臟器損傷、髂骨和骶尾骨骨折、髂內(nèi)外動脈損傷等有可能引起膀胱前及兩側(cè)間隙出血的病例。

1.2 方法

采用GE公司生產(chǎn)的64排128層CT（Lightspeed）和256層CT（Revolution）進行掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，開啟自動管電流技術（Smart mA），掃描范圍包括全腹部，吸氣后屏氣掃描，Pitch分別為1.375、0.992，重建層厚5 mm和1.5 mm，分別行冠狀位、矢狀位以及傾斜軸位MPR重建，重建層厚1.5 mm，同時行VR重建。37例病人僅行CT平掃，根據(jù)臨床需求，2例使用256 層CT（Revolution）行全腹部增強檢查，參數(shù)同平掃，對比劑為GE藥業(yè)生產(chǎn)的碘海醇（350 mgI/mL），劑量為1.5 ～2.0 mL/kg，上限為100 mL，注射速率為4 mL/s，監(jiān)測點位于腹主動脈，CT值閾值120 HU，延遲6.4 s行動脈期掃描，掃描結束后延遲40 s行靜脈期掃描。1例行髂血管DSA查找出血部位。

圖像分析：由2位主治醫(yī)師以上職稱人員確定患者是否有骨折、骨折部位、是否有錯位、是否伴有膀胱前間隙出血以及出血范圍。以恥骨聯(lián)合至恥骨體髖臼緣連線中點為界分恥骨上支前部和恥骨上支后部，從恥骨聯(lián)合到坐骨結節(jié)連線中點把恥骨下支分為恥骨下支前部、恥骨下支后部（含坐骨）；對2例增強病例行MPR重建髂內(nèi)外動脈及其分支，了解是否有活動性出血，對1例行DSA檢查病例查找出血責任動脈。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Stata 14.2軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。計數(shù)變量關聯(lián)性分析采用Spearman關聯(lián)系數(shù)表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

39例恥骨骨折病例中14例并發(fā)膀胱前間隙出血患者平均年齡為（67.21±16.98）歲，而25例無膀胱前間隙出血患者平均年齡為（59.88±21.62）歲，結果顯示恥骨骨折并發(fā)膀胱前間隙出血以老年人居多，但恥骨骨折是否出血與年齡無明顯相關性（t=0.282，P=0.141 ＞0.05）；有盆外出血病例中男性5例，女性9例，無盆外出血病例中男性10例，女性15例，性別與盆外出血發(fā)生無相關性（χ2=0.062，P=0.803＞0.05）；34例為車禍傷，其中12例是電瓶車與汽車相撞，5例為墜落傷，受傷的力量來自前方或下方的沖擊，另有1例無恥骨骨折只因下腹壁受暴力沖擊所致膀胱前間隙活動性出血病人；15例膀胱前間隙出血病人中的1例因伴其他骨骼和 /或臟器多發(fā)損傷失血性休克死亡，3例手術治療，1例行DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)異位閉孔動脈分支出血、左側(cè)閉孔動脈分支出血并行栓塞治療，1例自動出院，9例保守治療痊愈出院。

2.2 恥骨骨折部位、骨折錯位與否與盆外出血關系

39例患者共72處恥骨骨折，13例1處骨折，18例2處骨折，5例3處骨折，2例4處骨折。共14例發(fā)生膀胱前間隙出血，其中2處骨折8例，3處骨折4例，4 處骨折2例。觀察發(fā)現(xiàn)膀胱前間隙出血在恥骨各部位骨折之間分布并不均衡，卡方檢驗分析顯示恥骨上支前部骨折與出血的發(fā)生具有相關性，而Spearman關聯(lián)系數(shù)分析顯示恥骨上支前部骨折和恥骨上支后部骨折在出血發(fā)生上具有關聯(lián)性，恥骨骨折部位與出血關系見表1。

表1 72處恥骨骨折部位與膀胱前間隙出血關系 單位：處

骨折錯位可能會損傷鄰近血管導致膀胱前間隙出血，恥骨骨折錯位與否與膀胱前間隙出血關系見表2。恥骨上支前部骨折是膀胱前間隙出血的主要原因；恥骨上支前部骨折和恥骨上支后部骨折關聯(lián)系數(shù)分析，Z=11.730，P＜0.001，即兩者在膀胱前間隙出血形成中具有關聯(lián)性。即恥骨上支前部骨折錯位是引起膀胱前間隙出血的主要因素。

表2 72處恥骨骨折錯位與否與膀胱前間隙出血關系 單位：處

2.3 恥骨骨折與出血量、出血部位的關系

14例膀胱前間隙出血中4例出血量較小，出血局限于鄰近骨折的膀胱前間隙或同時擴展至同側(cè)的膀胱兩側(cè)間隙（圖1），10例出血量大，出血位于膀胱前間隙、膀胱兩側(cè)間隙以及腹膜前間隙（圖2），其中1例雙側(cè)恥骨上下支后部骨折輕度錯位病例大量出血并擴張至上述間隙，而骨折部位周圍并無出血（圖3），另1例外傷時下腹壁受到暴力沖擊而無恥骨骨折病人首次CT顯示小出血局限于右側(cè)膀胱前間隙，2 h后癥狀加重，隨訪增強CT顯示大量出血位于膀胱前間隙并可見活動性出血，膀胱兩側(cè)間隙和腹膜前間隙少量出血，三維重建顯示右側(cè)異位閉孔動脈（圖4），但主干未見損傷。1例CT平掃顯示右側(cè)恥骨上支骨折無錯位、左側(cè)恥骨上支粉碎性骨折、膀胱前及兩側(cè)間隙多量出血，數(shù)字減影血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)左側(cè)閉孔動脈分支和右側(cè)異位閉孔動脈分支損傷出血（圖5），并行栓塞止血治療。

圖1 恥骨骨折引起膀胱前和同側(cè)間隙出血

圖2 恥骨骨折引起膀胱前及兩側(cè)間隙出血

圖3 恥骨骨折引起膀胱前和兩側(cè)間隙、腹膜前間隙廣泛出血

圖4 下腹壁受傷傷及膀胱前間隙血管引起出血

圖5 恥骨骨折損傷閉孔動脈分支和異位閉孔動脈分支引起活動性出血

3 討論

3.1 恥骨骨折所致膀胱前間隙出血解剖學基礎

膀胱前間隙是指恥骨后方與膀胱前之間的區(qū)域，它和膀胱兩側(cè)間隙、腹膜前間隙相通，要了解恥骨骨折為什么會引起膀胱前間隙出血，就要了解恥骨鄰近的血管分布。閉膜管位于閉孔的前上方、恥骨上支的下緣，閉膜管內(nèi)有閉孔動靜脈和閉孔神經(jīng)走行，閉膜管向內(nèi)、向前、向下走行[3]，另外閉孔動脈可以和對側(cè)的閉孔動脈的分支在恥骨后方吻合[4]，因此恥骨上支骨折錯位容易傷及閉孔血管或其分支、吻合支，是引起膀胱前間隙出血的主要解剖學基礎。

文獻報道髂外動脈分支腹壁下動靜脈發(fā)出分支與髂內(nèi)動靜脈存在異位閉孔血管（即死冠血管）[5]，該血管騎跨在恥骨上支并沿恥骨上支的內(nèi)表面走行，外科手術及骨盆骨折時存在傷及異位閉孔血管引起膀胱前間隙等部位大出血危險[2,6-11]。由于異位閉孔血管貼近恥骨上支走行，恥骨上支骨折，尤其是骨折錯位容易損傷此血管，因此也可能導致膀胱前間隙大出血的另一解剖因素。

本組只有2例行增強CT，僅1例發(fā)現(xiàn)膀胱前間隙活動性出血，雖然右側(cè)異位閉孔血管主干沒有損傷，但在CTA上無法顯示可能受傷的細小分支。本組另1膀胱前間隙出血病例行DSA檢查，不僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)閉孔動脈分支損傷活動性出血，同時顯示右側(cè)異位閉孔動脈分損傷活動性出血，并行栓塞止血。因此我們認為今后遇到類似病例行增強CT血管重建、甚至行DSA檢查是必要的，可以及時處理閉孔動脈、異位閉孔血管及其分支損傷導致的大出血。

膀胱前間隙的Santorini靜脈叢位于陰道的兩個側(cè)前穹外側(cè)，縱向走行，此靜脈叢嬌嫩易損傷，有時為慢性滲血過程，膀胱前間隙較大，可容納大量出血且臨床不易察覺,延誤治療時機[12-13]。恥骨骨折，尤其是明顯錯位性骨折也可傷及該靜脈叢引起出血，這也是外傷性盆外出血的解剖基礎之一。

3.2 恥骨骨折部位及錯位與否和膀胱前間隙出血形成的關系

資料顯示恥骨上支前部、后部骨折在膀胱前間隙出血發(fā)生中具有協(xié)同作用，同時顯示恥骨上支前部骨折錯位是引起盆外出血的主要因素，恥骨的其他部位以及坐骨遠離閉孔血管、異位閉孔血管以及膀胱前間隙血管，這些部位骨折即使有錯位也很少引起膀胱前間隙出血，本組較多病人多處恥骨骨折，膀胱前間隙出血鄰近恥骨上支骨折部位，遠離其他骨折部位，因此其他部位骨折并不是盆外出血的主要原因。

另外，仔細閱讀圖像發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例雖然有恥骨骨折而并無明顯錯位也發(fā)生膀胱前間隙出血，更有1例膀胱前間隙動脈活動性出血而無恥骨骨折，追問病史該病人車禍時下腹壁受到暴力沖擊，根據(jù)解剖學原理膀胱尿液排空或有少量尿液時膀胱頂部位于恥骨聯(lián)合平面以下，推測該病人受傷時可能膀胱充盈較多尿液，膀胱頂部上抬，膀胱前間隙暴露于恥骨聯(lián)合上方，因此暴力直接損傷了該間隙的小動脈，在較短時間內(nèi)形成大量出血。

3.3 膀胱前間隙解剖、血供和出血擴散方式

膀胱前間隙是富含疏松結締組織和脂肪組織的潛在間隙，膀胱前間隙有利于盆腔臟器的擴張和緩沖外力的損傷[14]。膀胱前間隙與膀胱兩側(cè)間隙直接延續(xù)，并和腹橫筋膜與腹壁膜間隙（即腹膜前間隙）相通[12]，因此,膀胱前間隙可以容納大量出血。本組11例（78%）的出血擴張至上述部位，并可解釋臨床癥狀加重、CT顯示該間隙大量出血而恥骨上未能發(fā)現(xiàn)明顯包塊的原因，應引起警惕。本組未見出血擴散至直腸周圍，可能存在直腸生殖膈的阻擋所致[13]。

本文分析了恥骨骨折和膀胱前間隙出血的關系，如外傷病人初次檢查發(fā)現(xiàn)恥骨骨折，尤其是恥骨上支錯位性骨折，提醒我們需要隨訪是否并發(fā)膀胱前間隙出血，增強CT檢查可以了解是否有活動性出血，CTA發(fā)現(xiàn)異位閉孔動脈[15]，DSA檢查責任動脈并栓塞治療是有效的治療方法。由于本組病例較少，尤其行增強檢查和DSA檢查的病例少，因此需要大量病例進一步研究。