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    微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)中運(yùn)動誘發(fā)電位變化與椎管容積改善的相關(guān)性研究

    2023-05-10 08:17:32陳煥雄何賢波李國軍唐崧杰鐘貞浩林友才林素羽孟志斌
    關(guān)鍵詞:波幅椎管容積

    陳煥雄,何賢波,李國軍,唐崧杰,鐘貞浩,黃 濤,林友才,林素羽,孟志斌

    (1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科,海南 ???570100;2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,海南 ???570100)

    微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)可通過微創(chuàng)管狀工作通道對腰椎管狹窄節(jié)段進(jìn)行椎管減壓,減少對軟組織及背部肌肉的損傷,具備創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。但MIS-TLIF 手術(shù)因視野局限、操作空間小,常常未能充分暴露解剖標(biāo)志,導(dǎo)致通道下椎管減壓相對困難,對于改善臨床癥狀的最佳減壓范圍難以確定[2]。因此,部分術(shù)者術(shù)中依賴個人經(jīng)驗進(jìn)行椎管減壓,并缺乏有效方法評估椎管減壓是否徹底[3]。近年來,神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)現(xiàn)已成為脊柱外科手術(shù)中不可缺少的監(jiān)護(hù)設(shè)備,它可在術(shù)中監(jiān)護(hù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性,亦可監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)損傷[4]。目前神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)對患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值成為研究熱點[5]。據(jù)最新研究表明術(shù)中運(yùn)動誘發(fā)電位(Motor Evoked Potentials,MEP)波幅變化對頸椎管狹窄手術(shù)術(shù)后癥狀的改善程度有預(yù)測價值[6]。但有關(guān)MIS-TLIF 術(shù)中MEP 波幅變化,與椎管容積以及臨床癥狀改善的相關(guān)性研究國內(nèi)外尚未見報道。因此,本研究通過分析MIS-TLIF 術(shù)中椎管減壓后MEP 波幅變化、術(shù)后腰椎椎管3D 容積改變與臨床癥狀改善程度的相關(guān)性,探討MEP 波幅變化及椎管容積改變在腰椎管狹窄癥術(shù)后長期臨床預(yù)后評估中的預(yù)測價值。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    本研究納入自2017 年8 月~2019 年8 月在本院明確診斷為腰L4/5 椎管狹窄癥68 例患者。其中男性32 例,女性36 例,平均年齡為(56.28±11.87)歲,手 術(shù) 時 間 為(96.72±13.00)min,術(shù) 中 出 血 量 為(264.31±78.92)mL。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀、體征和影像檢查明確診斷為L4/5 節(jié)段腰椎椎管狹窄癥;(2)所有患者經(jīng)過三個月保守治療后癥狀未見緩解,并且無手術(shù)禁忌癥者;(3)所有MIS-TLIF 手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成;(4)患者臨床資料及術(shù)后隨訪資料完善且隨訪時間>2 年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;(2)合并有腰椎結(jié)核、腫瘤、感染等病理性疾病患者;(3)伴有神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)禁忌癥,如安裝心臟起搏器、顱內(nèi)金屬置入等。見表1。

    表1 患者基本資料(±s)Tab 1 Basic information of patients (±s)

    基本信息年齡(歲)性別(男/女)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)數(shù)值56.28±11.87 32/36 96.72±13.00 264.31±78.92 8.09±1.810

    1.2 手術(shù)方法

    患者全身靜脈麻醉后取俯臥位,安裝大腦皮層體感誘發(fā)電位/運(yùn)動誘發(fā)電位(SEP/MEP)進(jìn)行神經(jīng) 電 生 理 監(jiān) 測(medtronic)[7,8]。連 接 導(dǎo) 航 設(shè) 備(Brain LAB),應(yīng)用克氏針將導(dǎo)航參考架固定在髂后上棘,進(jìn)行三維掃描。掃描圖像自動輸入導(dǎo)航系統(tǒng)并完成注冊,使用導(dǎo)航探針在三維影像引導(dǎo)下定位手術(shù)節(jié)段并在體表投影點標(biāo)記切口位置。垂直切開皮膚后內(nèi)傾10°~20°切開腰背筋膜,沿肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突下峽部,以峽部為支點插入逐級擴(kuò)張Quadrant 工作通道,撐開通道后接光源。導(dǎo)航引導(dǎo)下選擇最佳進(jìn)釘點、進(jìn)釘水平角和矢狀角,使用高速磨鉆制備釘?shù)溃蛱教讲榇_定釘?shù)罏楣切越Y(jié)構(gòu)后,置入短尾固定椎弓根螺釘。在導(dǎo)航下定位及標(biāo)記減壓范圍后,使用骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突,用槍式咬骨鉗咬除殘余關(guān)節(jié)突、部分黃韌帶及椎板,擴(kuò)大椎間孔,顯露硬膜囊、神經(jīng)根、椎間盤及椎靜脈叢。雙極電凝止血后,神經(jīng)拉鉤保護(hù)硬膜囊、神經(jīng)根,清除椎間盤和軟骨終板,導(dǎo)航下置入融合器和自身骨粒,上棒后加壓擰緊螺帽。透視確認(rèn)內(nèi)固定和融合器位置良好后逐層關(guān)閉切口。

    1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

    術(shù)中椎管減壓前、減壓后分別記錄MEP 波幅數(shù)值3 次,取其平均值。MEP 波幅改善率=(椎管減壓后MEP 波幅均值-減壓前MEP 波幅均值)/減壓前MEP 波幅均值。兩名放射科醫(yī)師使用雙線定位法對術(shù)前、術(shù)后椎管造影的腰椎三維CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行3D 椎管容積的測量,取其均值。具體測量方法為:定位線經(jīng)過上、下椎弓根中點,并平行于椎間盤,形成以狹窄節(jié)段為中心,上、下椎弓根中點及硬膜內(nèi)緣圍成的區(qū)域作為狹窄節(jié)段的椎管容積。椎管容積改善率=(術(shù)后椎管容積-術(shù)前椎管容積)/術(shù)前椎管容積。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評價臨床療效。見圖1。

    圖1 3D 椎管容積測量方法Fig 1 3D spinal canal volume measurement method

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,術(shù)前、術(shù)后計量資料的比較采用配對樣本t檢驗;術(shù)后椎管容積改善率、MEP 改善率、VAS 評分、ODI 等 計量資料的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 MEP 波幅、3D 椎管容積及臨床癥狀變化

    本研究中68 例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中減壓后L5 節(jié)段MEP 波幅較減壓前均明顯增高,兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。同時,術(shù)后椎管容積平均值(4.89±1.27)cm3大于術(shù)前椎管容積平均值(3.78±1.08)cm3,兩組間差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。此外,ODI 評分術(shù)前平均值(33.57±4.81)顯著高于術(shù)后(6.51±1.06)(P<0.01)。術(shù)前VAS 評分平均值(7.15±1.45)顯著高于術(shù)后的(1.54±0.50),兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    表2 患者術(shù)前、術(shù)后資料對比Tab 2 Comparison of preoperative and postoperative data of patients

    術(shù)中操作觸及、刺激及牽拉脊髓或神經(jīng)時出現(xiàn)神經(jīng)電生理報警,但停止操作后MEP 波幅恢復(fù)正常。而1 例男性患者術(shù)中停止操作后MEP 波幅未恢復(fù)正常,術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛,術(shù)后予患者營養(yǎng)神經(jīng)、激素脫水等對癥治療后神經(jīng)根性疼痛癥狀好轉(zhuǎn),隨訪2 年后患者神經(jīng)根性疼痛癥狀消失。

    2.2 MEP 波幅改善率、椎管容積改善率與患者遠(yuǎn)期療效關(guān)系

    術(shù)中減壓側(cè)MEP 波幅平均改善率為159.04%,而術(shù)后椎管容積相對術(shù)前增加31.22%,術(shù)后椎管容積改善率與術(shù)中減壓側(cè)MEP 波幅改善率為正相關(guān)(r=0.272,P=0.025),見 圖2。此 外,末 次 隨 訪VAS 及ODI 評分改善率分別為78.55%、80.60%,術(shù)后椎管容積改善率與末次隨訪VAS 評分(r=0.656,P<0.01)及ODI 評分(r=0.490,P<0.01)改善率成正相關(guān),見圖3。同時,術(shù)中減壓側(cè)MEP 波幅改善率與末次隨訪VAS 評分及ODI 評分改善率相關(guān)性分別為0.322、0.253(P=0.007,P=0.037),見圖4。典型病例影像學(xué)與術(shù)中MEP 資料見圖5。

    圖2 椎管容積改善率與術(shù)中減壓側(cè)MEP波幅改變量相關(guān)性Fig 2 Relationship between spinal canal volume improvement rate and MEP amplitude change

    圖3 椎管容積改善率與術(shù)后患者末次隨訪ODI 及VAS 改善率的相關(guān)性Fig 3 Relationship between improvement rate of spinal canal volume and ODI and VAS at last follow-up

    圖4 術(shù)中減壓側(cè)MEP 波幅改善率與術(shù)后患者末次隨訪ODI 及VAS 改善率的相關(guān)性Fig 4 Relationship between improvement rate of MEP amplitude and improvement rate of ODI and VAS at last follow-up

    圖5 典型病例影像學(xué)與術(shù)中MEP 資料Fig 5 Radiological data and MEP data of typical cases

    3 討論

    本研究通過觀察MIS-TLIF 術(shù)中椎管減壓后MEP 波幅變化、術(shù)后椎管3D 容積改變與臨床癥狀改善程度,并分析三者間的相關(guān)性。研究結(jié)果表明:術(shù)中減壓后MEP 波幅變化與術(shù)后椎管容積改善率呈正相關(guān),同時MEP 波幅及椎管容積的改善率均與腰椎管狹窄癥患者術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床療效呈正相關(guān)。因此術(shù)中減壓后MEP 波幅變化及術(shù)后椎管容積改善率對腰椎管狹窄癥患者遠(yuǎn)期臨床療效有預(yù)測價值。

    3.1 MIS-TLIF 術(shù)中減壓后MEP 波幅變化與術(shù)后椎管容積改善

    腰椎管狹窄癥患者狹窄的椎管壓迫腰椎神經(jīng),使大腦皮質(zhì)受刺激時刺激信號經(jīng)外周神經(jīng)下傳至肌肉的傳遞信號受阻,從而導(dǎo)致MEP 波幅出現(xiàn)延遲或降低。據(jù)研究表明,腰椎狹窄癥患者間歇性跛行距離小于500 米及VAS 評分大于8 分時,神經(jīng)電生理監(jiān)測時MEP 波幅會出現(xiàn)顯著的延遲[9]。然而,MEP 波幅在術(shù)中椎管減壓擴(kuò)大椎管容積,解除脊髓和神經(jīng)的受壓后MEP 波幅出現(xiàn)明顯的增幅。Voulgaris 等[10]在研究MEP 在腰椎椎管狹窄減壓手術(shù)中電位記錄中發(fā)現(xiàn),68%的腰椎管狹窄癥患者椎管減壓術(shù)后MEP 幅度增加超過術(shù)前的50%。同時,Visser 等[11]在 報 道 脊 柱 手 術(shù) 減 壓 時MEP 波 幅 的 恢復(fù)情況時,也認(rèn)為在術(shù)中椎管減壓后MEP 波幅較術(shù)前有明顯的改善,并且MEP 的增幅與術(shù)后患者肢體功能改善有關(guān)。本研究中術(shù)后椎管容積改善率與減壓側(cè)MEP 波幅改善率呈正相關(guān)關(guān)系,術(shù)中椎管減壓后MEP 波幅出現(xiàn)明顯的增幅。因此,MIS-TLIF 術(shù)中行椎管減壓時MEP 波幅變化與椎管容積改善密切相關(guān),術(shù)者可在術(shù)中減壓時根據(jù)MEP波幅變化趨勢來判斷狹窄節(jié)段的椎管減壓是否充分。

    3.2 MIS-TLIF 術(shù)后椎管容積改善率對遠(yuǎn)期臨床療效的影響

    以往許多研究在測量椎管體積時,大多使用平面 CT、MRI 或 X 射線圖像在 2D 軸向平面上測量椎管的橫截面積和直徑[12]。然而,腰椎管狹窄癥患者椎管的形態(tài)變化是多平面的,因此以往的測量方法未能全面且準(zhǔn)確的測量椎管受壓程度。本研究中測量3D 椎管容積是采用雙線定位法對腰椎管狹窄癥患者椎管容積進(jìn)行精確定位,同時使用多平面重建及容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)行三維容積的測量。與以往基于二維平面的測量方法相比,該方法能夠減少由于腰椎管狹窄癥患者椎管形態(tài)變化引起的測量誤差。

    腰椎管狹窄癥者椎管狹窄壓迫神經(jīng),導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧產(chǎn)生炎性因子刺激神經(jīng)末梢從而引起腰部疼痛。Hermansen 等[13]研究認(rèn)為與術(shù)前相比,椎管壓減術(shù)后腰椎管狹窄癥患者硬脊膜橫截面積增加101%,并且硬脊膜橫截面積與腰痛癥狀的改善呈正相關(guān)。同時,Kuittinen 等[14]研究使用MRI 測量椎管容積時也發(fā)現(xiàn),椎管容積嚴(yán)重狹窄的患者經(jīng)手術(shù)減壓后腰痛癥狀較前明顯緩解,術(shù)后肌電圖及行走能力較術(shù)前明顯改善。本研究中,術(shù)后患者椎管容積改善率與該患者遠(yuǎn)期療效改善程度正相關(guān)。因此,術(shù)后椎管容積的改善率對腰椎管狹窄癥患者術(shù)后遠(yuǎn)期臨床療效的改善程度有預(yù)測作用。

    3.3 MIS-TLIF 術(shù)中減壓側(cè)MEP 波幅變化與患者遠(yuǎn)期臨床療效的相關(guān)性

    MEP 是通過刺激錐體束從骨骼肌中獲得的生物電信號,可在術(shù)中監(jiān)測皮質(zhì)脊髓束和外周運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性,是脊柱外科手術(shù)中監(jiān)測外周神經(jīng)功能完整性的重要手段。目前術(shù)中MEP 波幅變化預(yù)測疾病的預(yù)后作用受到學(xué)者的關(guān)注[6]。Miller 等[15]研究表明,在胸腰椎手術(shù)中MEP 波幅預(yù)判術(shù)后脛骨前肌、腓骨長肌和拇展肌肌群的運(yùn)動功能恢復(fù)程度具有高度的敏感性及特異性。同時,Petersen 等[16]在研究脊髓損傷患者運(yùn)動誘發(fā)電位與腿部運(yùn)動功能的關(guān)系中報道,在1 年隨訪中發(fā)現(xiàn)MEP 幅度增加與腿部運(yùn)動功能改善相關(guān),可通過MEP 波幅變化預(yù)判患者患肢運(yùn)動功能的恢復(fù)程度。此外,Modi 等[17]在使用神經(jīng)電生理監(jiān)測評估術(shù)中MEP 改善率與觀察腰椎管減壓術(shù)后患者臨床癥狀改善的相關(guān)性研究中也發(fā)現(xiàn),術(shù)后MEP 波幅改變量與術(shù)后ODI 改善率呈正相關(guān)關(guān)系。腰椎管狹窄癥患者術(shù)中椎管減壓后解除狹窄節(jié)段的神經(jīng)壓迫,恢復(fù)外周運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性,導(dǎo)致MEP 波幅的明顯增加,而增幅明顯的患者術(shù)后VAS 評分改善明顯[10]。本研究中,減壓后MEP 波幅改善率與患者術(shù)后末次隨訪ODI 及VAS 評分改善率呈正相關(guān)。因此根據(jù)上述研究報道與本研究結(jié)果,術(shù)者在MISTLIF 術(shù)中椎管減壓后可通過MEP 波幅變化趨勢對患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)判。

    3.4 本研究局限性

    本研究為回顧性、非隨機(jī)納入對象的單中心研究,且研究病例數(shù)相對較少。還需要嚴(yán)格設(shè)計的前瞻性隨機(jī)大樣本多中心研究來獲得更為可靠的依據(jù)與結(jié)論。

    綜上所述,MIS-TLIF 治療腰椎管狹窄癥患者術(shù)中椎管減壓后MEP 的波幅增高,與術(shù)后椎管容積的增加及臨床癥狀的改善密切相關(guān)。術(shù)中可依據(jù)MEP 波幅變化預(yù)測椎管減壓的程度及患者的遠(yuǎn)期臨床療效。

    所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。

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