氯吡格雷、替格瑞洛對(duì)行PCI術(shù)的老年冠心病患者的臨床療效分析①

王鵬翔,李如男,王應(yīng)昉

(南陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科特需病區(qū),河南 南陽 473000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是一種臨床常見的心血管疾病,據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示,我國(guó)心血管病患病人數(shù)高達(dá)2.9億,其中CHD患者約1100萬,且患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[1]。由此可見,CHD已成為重大公共衛(wèi)生問題。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療CHD的重要手段,具有創(chuàng)傷小、血管開通率高等優(yōu)勢(shì),能有效解決血管狹窄或閉塞的問題,但PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,故需預(yù)防性應(yīng)用抗血小板藥物[2]。阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑是CHD患者PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療方案。氯吡格雷是一種P2Y12抑制劑,其代謝產(chǎn)物可選擇性與ADP誘導(dǎo)的P2Y12受體結(jié)合,進(jìn)而發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用,目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛[3]。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體拮抗劑,抗血小板聚集作用迅速,能更好的抑制血栓形成且效果更穩(wěn)定,故已逐漸被臨床認(rèn)可[4,5]。因此,本研究通過分析氯吡格雷、替格瑞洛對(duì)老年CHD患者PCI術(shù)后凝血功能、血小板聚集率等方面的影響,旨在評(píng)估兩種藥物的臨床有效性和安全性,以期為臨床治療CHD提供更多思路及臨床證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-06～2021-06在本院行PCI術(shù)的老年CHD患者248例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡≥60歲;③均符合PCI術(shù)治療適應(yīng)癥,且成功完成PCI治療;④患者及家屬自愿參與本次研究,并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心律失常、心力衰竭等其他心血管疾病;②凝血功能障礙或既往1個(gè)月內(nèi)接受抗凝藥物治療;③合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染者;④本研究治療用藥過敏或禁忌證;⑤神經(jīng)異常,治療依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為觀察組(n=124)和對(duì)照組(n=124),兩組臨床資料比較(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組臨床資料比較(n=124)

1.2 方法

兩組患者均給予降壓、降糖等對(duì)癥治療,并參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[7]要求PCI術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療方案。對(duì)照組:PCI術(shù)前1d給予負(fù)荷劑量阿司匹林(廠家:Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l,批準(zhǔn)文號(hào):HJ20160685,規(guī)格:100mg)口服,300mg/次,1次/d;氯吡格雷(廠家:Sanofi Winthrop Industrie,批準(zhǔn)文號(hào):H20171238,規(guī)格:75mg)口服,300mg/次,1次/d;PCI術(shù)后維持阿司匹林100mg/次、氯吡格雷75mg/次,1次/d。觀察組:PCI術(shù)前1d給予負(fù)荷劑量阿司匹林(廠家:Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l,批準(zhǔn)文號(hào):HJ20160685,規(guī)格:100mg)口服,300mg/次,1次/d;替格瑞洛(廠家:AstraZeneca AB,批準(zhǔn)文號(hào):H20171080,規(guī)格:60mg)口服,300mg/次,1次/d;PCI術(shù)后維持阿司匹林100mg/次、替格瑞洛60mg/次,1次/d。兩組均連續(xù)口服12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后凝血功能、血小板聚集率及術(shù)后1年的心血管不良事件發(fā)生情況。①凝血功能:分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血5mL,以頻率3500r/min,離心半徑12.5cm,離心10～15min,取上清液,保存至-20℃冰箱保存待測(cè);采用日本Sysmex公司提供的CS5100型全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(FIB)進(jìn)行檢測(cè)。②血小板聚集率:分別于治療前后,采用美國(guó)Helena公司提供的PACKS-4型血小板聚集分析儀對(duì)血小板聚集率進(jìn)行檢測(cè),以濃度為5umol二磷酸腺苷(ADP)為誘導(dǎo)劑。③記錄兩組PCI術(shù)后1年心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

治療前,兩組凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT及FIB水平比較(P>0.05);治療后,兩組患者PT、APTT、TT及FIB水平較治療前升高(P<0.05);但觀察組治療后PT、APTT、FIB升高幅度低于對(duì)照組,而TT較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P<0.05),見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組血小板聚集率比較

治療前,兩組血小板聚集率比較(P>0.05);治療后,兩組血小板聚集率較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血小板聚集率比較

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率為7.26%,低于對(duì)照組16.13%(P<0.05),見表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較[n=124,n(%)]

3 討論

CHD發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,且具有異質(zhì)性,多數(shù)學(xué)者考慮主要與遺傳因素、環(huán)境因素、脂質(zhì)代謝異常等多種因素共同作用有關(guān)[8,9]。該病在老年人群中發(fā)病率高,且危害性較大,若不及時(shí)得到有效治療,隨病情進(jìn)展可嚴(yán)重威脅患者生命安全。PCI是目前臨床治療CHD的主要手段,具有顯著的治療效果。但在PCI治療過程中可能出現(xiàn)細(xì)小血栓脫落,引起血管遠(yuǎn)端栓塞,血管供血不足,出現(xiàn)心肌缺血和冠狀動(dòng)脈再狹窄等并發(fā)癥[10]。因此,抗血小板治療對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,改善患者預(yù)后尤為重要。

氯吡格雷作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的一線用藥,口服后經(jīng)腸道吸收,之后在肝微粒體細(xì)胞色素P450(CYP)藥物代謝酶的作用下,參與兩次活化代謝后水解為活性產(chǎn)物而發(fā)揮抑制血小板聚集級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了氯吡格雷在預(yù)防PCI術(shù)后血栓形成和血管再狹窄方面的治療效果[11]。但隨著研究的不斷深入,部分研究發(fā)現(xiàn),氯吡格雷起效慢,且PCI術(shù)后仍有4%～30%的患者在接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后未達(dá)到預(yù)期抗血小板療效,甚至出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、再狹窄等不良事件,被稱為氯吡格雷抵抗[12]。替格瑞洛作為一種新型P2Y12受體拮抗劑,可通過抑制血小板膜ADP受體表達(dá),發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用,與氯吡格雷相比,其本身為活性藥物,代謝產(chǎn)物亦具有活性,故口服后吸收迅速,療效更為穩(wěn)定。近年來,替格瑞洛在抗血小板治療中的作用日益凸顯,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景[13,14]。

本研究通過分析氯吡格雷、替格瑞洛對(duì)老年CHD患者PCI術(shù)后凝血功能及血小板聚集率的影響,結(jié)果顯示,治療后觀察組PT、APTT、FIB水平及血小板聚集率均低于對(duì)照組,而TT較對(duì)照組升高(P<0.05),與既往文獻(xiàn)[15,16]報(bào)道結(jié)果相符。提示與氯吡格雷相比,替格瑞洛更能改善老年CHD患者PCI術(shù)后凝血功能,降低血小板聚集率,進(jìn)而促進(jìn)血小板功能恢復(fù)。分析原因,氯吡格雷作為一種前體藥物,本身不具備藥理活性,在與ADP誘導(dǎo)的P2Y12受體結(jié)合過程中,可使血小板永久失活;而替格瑞洛與P2Y12受體結(jié)合后可逆,且不改變受體構(gòu)象,故對(duì)機(jī)體凝血功能影響較小,停藥后血小板功能恢復(fù)迅速。本研究結(jié)果顯示,觀察組PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示與氯吡格雷相比,替格瑞洛能降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)樘娓袢鹇迮c阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,且不受基因多態(tài)性影響,故具有更高的耐受性和安全性。

綜上所述,氯吡格雷和替格瑞洛均能改善老年CHD患者PCI術(shù)后凝血功能,促進(jìn)血小板功能恢復(fù),但替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷,且MACE發(fā)生率更低。