不同入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的研究①

樊 毅

(駐馬店市第一人民醫(yī)院骨科, 河南 駐馬店 463000)

后外側(cè)脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau,FTP))多為外力暴擊引發(fā),若處理不當(dāng),易導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)是治療外側(cè)FTP的有效手段之一,但若處理不當(dāng)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,不利于預(yù)后。因此,選擇合理的入路方式治療后外側(cè)FTP顯得尤為重要。后外側(cè)倒“L”形入路與反弧形雙肌間隙入路是常見的治療后外側(cè)FTP的入路方式,但這兩種入路方式各有優(yōu)缺點,具體何種入路方式應(yīng)用價值更高尚未明確。其中后外側(cè)倒“L”形入路雖外側(cè)窗視野良好,但轉(zhuǎn)角處的皮膚容易壞死[1]。反弧形雙肌間隙入路雖具有微創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢,但該入路方式的外側(cè)暴露距離受限,且切口處易出現(xiàn)黏連情況[2]?；诖?本研究旨在觀察后外側(cè)倒“L”形入路與反弧形雙肌間隙入路治療外側(cè)FTP的價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選取2019-02～2021-01本院收治的80例后外側(cè)FTP患者為研究對象,所有入選患者及其家屬自愿簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線檢查確診為后外側(cè)FTP;②凝血功能正常;③新鮮骨折;④患者均在本院接收手術(shù)治療,術(shù)后定期至醫(yī)院接受隨訪,至少隨訪3個月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在脛骨平臺手術(shù)史者;②合并精神異常者;③合并其他膝關(guān)節(jié)骨折者。

依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組40例和B組40例。A組中男21例,女19例;年齡28～53歲,平均(42.16±3.42)歲;Schatzker分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型15例,Ⅲ型12例;體質(zhì)量指數(shù)18.2～25.9kg/m2,平均(22.13±1.01)kg/m2。B組中男23例,女17例;年齡27～53歲,平均(42.05±3.40)歲;Schatzker分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型17例,Ⅲ型11例;體質(zhì)量指數(shù)18.1～26.3kg/m2,平均(22.15±1.02)kg/m2。兩組一般資料對比(P>0.05),具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:所有患者均取健側(cè)側(cè)臥漂浮體位,常規(guī)消毒、鋪巾,全身麻醉后,A組接受后外側(cè)倒“L”形入路治療:施術(shù)者自患者腘窩中點向外緣做橫切,而后以90°角向下,沿腓腸肌外側(cè)頭外緣縱向延伸,作一約10～12cm切口,之后逐層解剖,充分暴露骨折部分后,復(fù)位骨折部位,并以T型鋼板進(jìn)行固定,在確認(rèn)骨折復(fù)位良好后,止血并逐層縫合,留置負(fù)壓引流管。B組接受反弧形雙肌間隙入路:施術(shù)者自患者后外側(cè)關(guān)節(jié)線約7cm處,斜向后下方,弧形繞過患者腓骨小頭,并沿腓骨后內(nèi)側(cè)緣向下作一約8cm的直切口。后續(xù)操作與A組一致。術(shù)后進(jìn)行局部冷敷、經(jīng)靜脈注射注射用頭孢唑林鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠,生產(chǎn)批號:20190102,規(guī)格:1.0g)1.0g預(yù)防感染,并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.2.2 評估方法:(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄并對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時間以及膝關(guān)節(jié)屈曲度等指標(biāo)。(2)膝關(guān)節(jié)功能:術(shù)前和術(shù)后3個月,采用Lyshom膝關(guān)節(jié)評分(lyshom knee scale,LKS)[3]評估兩組膝關(guān)節(jié)功能,該量表包括跛行、支撐、腫脹等8個評分項目,每個項目得分0～25分,總分為各項目得分之和,共計100分,分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況:術(shù)后3個月,參考De Coster分級標(biāo)準(zhǔn)[4]評估患者的脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,包括優(yōu):解剖復(fù)位;良:移位<2cm;差:移位>2cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時間以及膝關(guān)節(jié)屈曲度對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比

兩組術(shù)前LKS評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月,LKS評分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組LKS評分對比分)

2.3 兩組脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況對比

B組術(shù)后脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況對比[n=40,n(%)]

3 討論

后外側(cè)FTP雖在臨床中較為少見,但脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)的重要承重結(jié)構(gòu),一旦出現(xiàn)骨折,對患者膝關(guān)節(jié)功能的影響極大,需積極進(jìn)行治療。目前,臨床多通過手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位和骨折固定,但手術(shù)可選擇的入路方式較多,且各具特色,目前在手術(shù)入路方式的選擇上仍存在爭議[5]。本研究旨在對常見的后外側(cè)倒“L”形入路和反弧形雙肌間隙入路進(jìn)行對比。本研究結(jié)果顯示,B組術(shù)后3個月脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況優(yōu)于A組,表明相較于后外側(cè)倒“L”形入路,反弧形雙肌間隙入路更利于后外側(cè)FTP患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位。分析其原因在于,后外側(cè)倒“L”形入路是經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭外緣做切口的入路方式,更容易暴露脛骨平臺外側(cè)端,且L型切口的設(shè)計使得固定鋼板置入對患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷更小,利于患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)[6,7]。但該入路切口易觸及患者神經(jīng)血管,使得手術(shù)視野暴露有限,且限制固定鋼板的長度,從而導(dǎo)致固定鋼板的穩(wěn)定性較差,進(jìn)而使得患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況不理想[8,9]。而反弧形雙肌間隙入路主要經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)線斜向下方向做切口,弧形繞過患者腓骨小頭。該入路方式優(yōu)勢在于:切口較為貼合健側(cè)側(cè)臥漂浮體位,且術(shù)中可依據(jù)患者的實際需求進(jìn)行體位調(diào)整;其次,該入路是從深筋膜下肌肉間隙進(jìn)入,不僅可減輕患者骨折部位組織的損傷,且可保護(hù)患者骨折部位組織[10]。此外,該入路方式的視野較廣,可在直視下復(fù)位并抬高脛骨關(guān)節(jié)面,從而更利于骨折部位的解剖復(fù)位和固定,進(jìn)而使得患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面的復(fù)位更好。本研究結(jié)果還顯示,兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較無明顯差異;術(shù)后3個月,兩組LKS評分高于術(shù)前,但組間比較無顯著差異,表明后外側(cè)倒“L”形入路與反弧形雙肌間隙入路在后外側(cè)FTP患者中應(yīng)用,在手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)方面無差異。分析其原因可能是,后外側(cè)倒“L”形入路與反弧形雙肌間隙入路在骨折部位復(fù)位、固定方面的方式相同,使得兩種入路在手術(shù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無顯著區(qū)別。

綜上所述,相較于后外側(cè)倒“L”形入路,反弧形雙肌間隙入路在后外側(cè)FTP患者中應(yīng)用效果更好,更利于患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位。