長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)老年急性缺血性腦卒中病人陣發(fā)性心房顫動(dòng)的前瞻性研究

何佩娟,朱繼文,陳妍妍,王克隆,宋小青

心房顫動(dòng)(AF)是缺血性腦卒中的常見(jiàn)病因,因陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)驟然發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短,常無(wú)特異性癥狀,臨床PAF漏診率較高[1]。研究顯示,隱匿性腦卒中亞組病人的重要病因可能是未經(jīng)診斷的PAF[2]。此外,心房顫動(dòng)病人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較非心房顫動(dòng)病人高出約5倍[3]。將心源性腦卒中誤診為非心源性腦卒中不利于腦卒中病人的二級(jí)預(yù)防。PAF治療的前提是早期準(zhǔn)確診斷。動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)可客觀、持續(xù)、動(dòng)態(tài)顯示心臟興奮過(guò)程的同時(shí)記錄心動(dòng)周期,為PAF診斷提供參考依據(jù)[4]。因?yàn)椴∪艘缽男浴㈦姌O引起的皮膚刺激等因素影響,臨床通常采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。腦卒中后病人住院康復(fù)期為研究PAF提供了良好時(shí)機(jī),早期監(jiān)測(cè)可提高PAF檢出率和早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防。研究顯示,腦卒中急性期心律失常檢出率顯著升高,入院后28～72 h的連續(xù)心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)2%～29%的腦卒中病人出現(xiàn)PAF[5]。除動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)外,基于年齡、臨床特征和附加診斷測(cè)試的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也常用于PAF的診斷,但部分測(cè)試在入院早期無(wú)法完成。Suissa等[6]推出基于年齡、左心房大小、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、無(wú)小血管或大血管病因等4個(gè)變量的PAF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(STAF),但STAF評(píng)分預(yù)測(cè)PAF中的臨床價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。本研究探討長(zhǎng)時(shí)間(>24 h)動(dòng)態(tài)心電圖預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中(AIS)病人發(fā)生PAF的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的老年AIS病人77例作為研究對(duì)象,其中,男41例,女36例;年齡60～80(70.83±6.14)歲。根據(jù)心電圖檢查分為臨床意義陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAFCS)組和非PAFCS組,其中,PAFCS組26例,非PAFCS組51例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①急性發(fā)病,綜合臨床癥狀、體征和影像學(xué)(CT和/或MRI)檢查確診為AIS;②首次發(fā)病,入院時(shí)發(fā)病時(shí)間<12 h;③年齡60～80歲,性別不限;④病人或直系家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①良惡性腦腫瘤、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病者;②惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死等疾病者;③既往有腦卒中史者;④佩戴心臟起搏器或其他心臟植入性電子裝置者;⑤已參加其他臨床研究者。

1.3 研究方法 病人入院后完善經(jīng)顱多普勒、CT、MRI、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等檢查,24～36 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖標(biāo)記。采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(百慧醫(yī)療動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀)標(biāo)記動(dòng)態(tài)心電圖,心電圖標(biāo)記停止標(biāo)準(zhǔn):①最初48 h心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)到心房顫動(dòng);②病人對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備不耐受;③與電極相關(guān)的皮膚刺激;④6 d之內(nèi)出院或死亡。由2名受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練、對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員讀取動(dòng)態(tài)心電圖,有爭(zhēng)議的結(jié)果由1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師判斷。PAF定義為P波消失,代之以f波,頻率350～600次/min,RR間期絕對(duì)不齊,持續(xù)時(shí)間≥30 s;PAFCS定義為檢查到1個(gè)或多個(gè)最短持續(xù)時(shí)間10 s的室上性心律失常[7-8]。STAF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]:年齡>62歲和左房擴(kuò)張計(jì)2分,NIHSS評(píng)分≥8分計(jì)1分,左心房擴(kuò)大計(jì)2分,血管學(xué)病因計(jì)3分,總分值為0～8分,預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的界值為≥5分。

1.4 臨床資料收集 收集病人年齡、性別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、牛津郡社區(qū)腦卒中計(jì)劃(OCSP)分型、治療史、腦血管病史、超聲心動(dòng)圖、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%、出院時(shí)治療、出院時(shí)NIHSS評(píng)分、出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分、STAF評(píng)分等資料。其中OCSP包括腔隙性腦梗死(LACI)、完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人在性別和出院時(shí)治療方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組組病人STAF評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 PAF和PAFCS檢出率 病人住院時(shí)間為5～13 d,平均住院時(shí)間為7 d,動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間為3.5(2.0,6.0)d。共檢測(cè)到PAF 13例(16.88%),PAFCS 26例(33.77%),PAFCS在入院后前3 d檢出率最高,至4 d后未檢測(cè)到新發(fā)PFA。詳見(jiàn)表2。

表2 PAF和PAFCS檢出時(shí)間 單位:例(%)

2.3 AIS病人PAFCS檢出率的文獻(xiàn)比較 以“atrial fibrillation+stroke”檢索PubMed自2010年以來(lái)收錄的文獻(xiàn),檢索到5篇有關(guān)缺血性腦卒中病人PAF和PAFCS檢出率的文獻(xiàn),本研究PAF檢出率與Gladstone等[13-14]報(bào)道相近,PAFCS檢出率與Alves等[13]報(bào)道相近。詳見(jiàn)表3。

表3 AIS病人PAFCS檢出率的文獻(xiàn)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,老年AIS病人PAFCS發(fā)生率達(dá)33.77%,與Alves等[14]的研究結(jié)果相近,提示老年AIS病人PAFCS發(fā)生率較高,應(yīng)引起臨床重視。Gladstone等[12]采用傳統(tǒng)24 h心電圖,PAF檢出率僅為3%,采用長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖的3項(xiàng)研究(本研究、Stahrenberg等[10]和Alves等[14])PAF檢出率為13%～16%,Alves等[14]的研究和本研究PAFCS檢出率均超過(guò)30%,提示長(zhǎng)時(shí)間心電圖在PAF和PAFCS檢出方面較傳統(tǒng)24 h心電圖具有優(yōu)勢(shì)。

STAF評(píng)分是Suissa等[6]推出的評(píng)分系統(tǒng),用于AIS病人的心房顫動(dòng)篩查,評(píng)估PAF或隱匿性心房顫動(dòng)具有較高價(jià)值。Lin等[15]研究顯示,STAF對(duì)AIS病人的病因分類具有良好診斷價(jià)值,STAF≥5分對(duì)CE預(yù)測(cè)的靈敏度和特異性分別為90%和95%。Horstmann等[16]研究顯示,STAF≥5分預(yù)測(cè)PAF的靈敏度和特異性分別為79%和74%,但經(jīng)過(guò)多因素分析顯示,僅性別和年齡是隱匿性AIS病人發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,STAF評(píng)分對(duì)AIS病人PAF風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)價(jià)值有限[17]。本研究結(jié)果顯示,PAFCS和非PAFCS病人STAF評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示在AIS老年住院病人中,STAF評(píng)分預(yù)測(cè)PAF方面的價(jià)值有限,與G?ksu等[17]研究結(jié)果一致。STAF評(píng)分與老年AIS病人PAF發(fā)生無(wú)關(guān)可能與老年人STAF得分升高有關(guān),本研究中兩組病人STAF評(píng)分均接近臨界值5分,提示對(duì)于老年AIS病人,需要進(jìn)一步尋找預(yù)測(cè)PAF的評(píng)分系統(tǒng)。

目前,文獻(xiàn)中尚未確定PAF持續(xù)時(shí)間閾值及超過(guò)該閾值可能產(chǎn)生的臨床后果。既往文獻(xiàn)多將持續(xù)時(shí)間≥30 s作為PAF的閾值時(shí)間,但<30 s的室上性心律失常的臨床意義仍需要進(jìn)一步研究探討[18]。有研究顯示,<30 s的室上性心律失常是PAF發(fā)生的先兆,并與AIS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[19]。對(duì)于AIS急性期的老年病人來(lái)說(shuō),降低PAF閾值對(duì)增加PAF檢出率和發(fā)現(xiàn)PAF風(fēng)險(xiǎn)人群具有重要意義。PAF的檢出率取決研究人群和研究技術(shù),既往PAF和PAFCS的檢測(cè)研究多以隱匿性缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象,不能應(yīng)用于所有AIS病人[20]。本研究結(jié)果顯示,病人即使明確診斷大血管粥樣硬化、小血管疾病等病因但仍可能發(fā)生PAF,因此,延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)對(duì)老年病人提高PAF檢出率具有重要意義。

本研究的局限性在于:僅對(duì)PAF和PAFCS進(jìn)行檢測(cè),沒(méi)有對(duì)PAF和PAFCS與AIS之間的因果關(guān)系進(jìn)行研究,而既往研究顯示PAF是腦缺血的主要影響因素,并影響AIS的二級(jí)預(yù)防治療[21],檢測(cè)PAF和PAFCS對(duì)AIS病人仍具有臨床意義;本研究納入病人數(shù)量較少,研究結(jié)論需要大樣本多中心的前瞻性設(shè)計(jì)研究進(jìn)一步論證。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,老年AIS病人PAF和PAFCS檢出率較高,長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高PAFCS的檢出率,對(duì)臨床提供針對(duì)性治療方案和二級(jí)預(yù)防方案具有積極影響。