血清Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測非瓣膜性心房顫動(dòng)病人發(fā)生缺血性腦卒中的臨床價(jià)值

李慧英,劉 青,李俊娟,魏曉明,林黎明

非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是指無二尖瓣修復(fù)、機(jī)械/生物瓣膜置換、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等情況發(fā)生的心房顫動(dòng),占所有心房顫動(dòng)的87.1%[1-2]。血栓栓塞是心房顫動(dòng)致殘、致死的主要原因,其中缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)為主要表現(xiàn)形式,患病風(fēng)險(xiǎn)為20%～30%[3-4],已成為世界性重大公共衛(wèi)生問題。準(zhǔn)確預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的風(fēng)險(xiǎn)對早期防治和改善病人預(yù)后具有重要意義。心房顫動(dòng)血栓發(fā)生危險(xiǎn)度(CHA2DS2-VASc)評分系統(tǒng)是歐洲心臟病協(xié)會(huì)于2010年提出的一種評估NVAF病人CIS風(fēng)險(xiǎn)的方法[5],簡便易操作,但該評分僅納入了臨床表現(xiàn),未涉及血生化指標(biāo),且相關(guān)研究評估價(jià)值并不理想[6-7]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是發(fā)生CIS的重要因素,除血脂異常外,血管炎癥也在AS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[8]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是一種炎癥酶,通過水解氧化型低密度脂蛋白(ox-low density lipoprotein,ox-LDL)的氧化磷脂、脂類促炎物質(zhì)參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生[9]。目前研究認(rèn)為,Lp-PLA2是影響CIS發(fā)生的獨(dú)立影響因素[10]。

本研究探討Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的臨床價(jià)值,以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年1月我院收治的NVAF病人297例作為研究對象,其中,男168例,女129例;年齡40～80(60.82±8.17)歲;體質(zhì)指數(shù)18～27(23.59±2.22)kg/m2。隨訪1年,根據(jù)是否發(fā)生CIS分為CIS組(49例)和非CIS組(248例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):NVAF符合《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議(二)》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);CIS符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床資料完整者;病人及家屬均知情同意;可接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性心臟瓣膜病、心臟疾病者;電生理檢查、手術(shù)等可逆性病因?qū)е碌男姆款潉?dòng);心內(nèi)膜炎、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等心臟器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的心房顫動(dòng);合并自身免疫性疾病;合并血液系統(tǒng)疾病者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者;非血管性病因?qū)е碌腃IS;人工瓣膜置換術(shù)史者;既往腦卒中遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集 收集所有病人包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、血壓、心率和入院時(shí)空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般資料。

1.3.2 血清Lp-PLA2水平的測定 采集病人入院時(shí)靜脈血,3 000 r/min離心10 min,半徑8 cm,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(上海梵態(tài)生物科技有限公司,貨號(hào):FT-P32730R)測定血清Lp-PLA2水平。

1.3.3 CHA2DS2-VASc評分 于病人入院時(shí)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分:充血性心力衰竭(C)計(jì)1分,高血壓(H)計(jì)1分,年齡≥75歲(A)計(jì)2分,糖尿病(D)計(jì)1分,血栓栓塞病史(S)計(jì)2分,血管疾病(V)計(jì)1分,年齡65～74歲(A)計(jì)1分,女性(Sc)計(jì)1分,總分0～9分,得分越高則患CIS的風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。

2 結(jié) 果

2.1 NVAF病人發(fā)生CIS的單因素分析 CIS組病人年齡明顯大于非CIS組,收縮壓、舒張壓、FBG、LDL-C、Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分明顯高于非CIS組,HDL-C明顯低于非CIS組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 NVAF病人發(fā)生CIS的單因素分析

2.2 NVAF病人發(fā)生CIS的多因素Logistics回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,以是否發(fā)生CIS為因變量(是=1,否=0),多因素Logistics回歸分析顯示,高FBG、LDL-C、Lp-PLA2水平和CHA2DS2-VASc評分為NVAF病人發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 NVAF病人發(fā)生CIS的多因素Logistics回歸分析

2.3 Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的價(jià)值 ROC曲線顯示,Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的曲線下面積(area under curve,AUC)明顯大于Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測(Z=2.284,P=0.011;Z=3.421,P=0.001)。詳見表3、圖1。

表3 Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的價(jià)值

圖1 Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的ROC曲線

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一,因心房顫動(dòng)后心房內(nèi)血流淤滯,血小板沉積心房內(nèi)膜,易導(dǎo)致心臟附壁斑塊的形成,隨著心房顫動(dòng)的發(fā)生,附壁斑塊脫落后隨血液流至腦動(dòng)脈形成栓塞,堵塞血管引起CIS的發(fā)生[3-4]。研究表明,與非心房顫動(dòng)病人相比,心房顫動(dòng)病人患CIS的風(fēng)險(xiǎn)增加4～5倍,且致殘率為60%、致死率為20%[11,13]。且即使心房顫動(dòng)病人規(guī)范化口服抗凝藥物治療,也僅能降低約70%的CIS風(fēng)險(xiǎn),其殘余CIS風(fēng)險(xiǎn)并非抗凝治療失敗導(dǎo)致,而是與非心源性CIS因素有關(guān),因此需注重非心源性CIS病因的判斷[13-14]。同時(shí)盡管新型口服抗凝藥物具有安全性高、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢,但長期使用易導(dǎo)致出血性腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生[11,13-14]。因此,早期預(yù)測CIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。

CHA2DS2-VASc評分由CHADS2評分優(yōu)化而來,相比CHADS2評分,CHA2DS2-VASc評分將血管疾病、年齡65～74歲、性別因素納入了考慮范圍,CHA2DS2-VASc避免了高危病人因CHADS2評分歸類為低風(fēng)險(xiǎn)組,影響抗凝效率。國外研究表明,CHA2DS2-VASc評分能有效預(yù)測NVAF病人發(fā)生CIS的風(fēng)險(xiǎn)[15-16],但對于CHA2DS2-VASc評分是否適用于我國病人還有待研究[4,11]。夏麗萍等[6]研究顯示,CHADS2評分預(yù)測NVAF病人高危、中危、低危CIS的發(fā)生率分別為68.89%、21.74%、9.36%,實(shí)際發(fā)生率分別為16.26%、7.69%、5.36%;CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NVAF病人高危、中危、低危CIS的發(fā)生率分別為85.61%、10.37%、4.01%,實(shí)際發(fā)生率分別為15.20%、3.23%、0.00%,表明CHA2DS2-VASc評分更適合評估低危、中危風(fēng)險(xiǎn)病人。蘇晴等[17]的研究也得出相似結(jié)論,提示CHA2DS2-VASc評分可作為我國NVAF病人CIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評分。本研究結(jié)果顯示,CIS組CHA2DS2-VASc評分明顯高于非CIS組,高CHA2DS2-VASc評分為NVAF病人發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),符合既往研究報(bào)道。但ROC曲線顯示,CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測CIS發(fā)生的AUC為0.801,與國內(nèi)報(bào)道相似[17],較低于國外研究報(bào)道結(jié)果[15-16],推測與我國心房顫動(dòng)總體抗凝率較低和族群不同有關(guān)。

Lp-PLA2作為磷脂酶超家族成員,由血管內(nèi)膜的肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌,以脂蛋白結(jié)合方式存在于血液循環(huán)。60%～70%的Lp-PLA2可通過結(jié)合ox-LDL作用于其磷脂甘油上的乙酰基,使其分解為溶血磷脂酰膽堿和氧化型游離脂肪酸,二者通過上調(diào)CD40配體、細(xì)胞因子、黏附因子的表達(dá)刺激炎性細(xì)胞趨化,促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,生成泡沫細(xì)胞,增加核心區(qū)域易損性[18]。Pan等[19]研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈硬化病人巨噬細(xì)胞、壞死中心、斑塊破裂周圍均存在大量的Lp-PLA2表達(dá),且隨著斑塊大小和破裂風(fēng)險(xiǎn)的增加而增加。岑錦明等[20]通過血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)冠狀動(dòng)脈斑塊特征的研究也得出相似結(jié)論,可見Lp-PLA2參與了AS的發(fā)生、發(fā)展。研究報(bào)道,Lp-PLA2是冠心病、腦梗死等動(dòng)脈硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且相比傳統(tǒng)C反應(yīng)蛋白,Lp-PLA2更具血管特異性,且生理變異小,幾乎不受日?；顒?dòng)和體位改變的影響[21-22]。本研究結(jié)果顯示,CIS組血清Lp-PLA2水平明顯高于非CIS組,高血清Lp-PLA2水平為NVAF病人發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),可能是因?yàn)殡S著血清Lp-PLA2水平的增加,促炎癥介質(zhì)表達(dá)增加,增加了NVAF病人附壁斑塊形成的概率和斑塊的不穩(wěn)定性,增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。本研究結(jié)果還顯示,高FBG和LDL-C為NVAF病人發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),高血糖能通過損傷血管內(nèi)皮功能、纖溶功能和增加氧化應(yīng)激促進(jìn)AS的形成,高血脂是促進(jìn)AS的危險(xiǎn)因素,LDL為運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇的主要載體,可被氧化為ox-LDL,增加AS形成的概率[13]。ROC曲線顯示,血清Lp-PLA2水平單獨(dú)預(yù)測CIS發(fā)生的AUC為0.825,稍高于CHA2DS2-VASc評分,二者聯(lián)合可顯著增加AUC,說明聯(lián)合檢測能提高NVAF病人發(fā)生CIS的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,NVAF發(fā)生CIS病人血清Lp-PLA2水平和CHA2DS2-VASc評分明顯升高,為NVAF病人發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,二者聯(lián)合可提高CIS發(fā)生的預(yù)測效能。但本研究為初步研究,且隨訪時(shí)間較短,結(jié)果可能存在偏倚,有待大型研究進(jìn)一步驗(yàn)證。