心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值

劉曉晨,劉恩香,李晶晶

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是臨床常見的持續(xù)性心律失常,與心腦血管并發(fā)癥和死亡率增加密切相關(guān)[1]。心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融(radio frequency catheter ablation,RFCA)已成為有癥狀性心房顫動(dòng)病人的主要治療方案,其中肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)是RFCA的主要策略,可以快速緩解病情[2]。但是并非所有心房顫動(dòng)均起源于肺靜脈周圍,且肺靜脈重構(gòu)等并發(fā)癥使得這一策略的持久性較差,陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率為14%～35%,而持續(xù)性心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[3-4]。因此,探索心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素尤為重要。本研究通過心電圖變化、心臟三維超聲以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)評(píng)估RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2020年5月于滄州市人民醫(yī)院醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受射頻消融術(shù)治療的心房顫動(dòng)病人95例,隨訪1年。晚期復(fù)發(fā)是指術(shù)后空白期(射頻消融術(shù)后3個(gè)月)后1年內(nèi),監(jiān)測(cè)記錄到的心房顫動(dòng)或持續(xù)超過30 s的快速房性心律失常[5],本研究中心房顫動(dòng)晚期復(fù)發(fā)率為32.63%(31/95),其中,心房顫動(dòng)12例,心房撲動(dòng)8例,房性心動(dòng)過速4例,房性期前收縮7例。根據(jù)是否發(fā)生晚期復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(31例)和無復(fù)發(fā)組(64例)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,病人及家屬均知情同意書并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;診斷為陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng),正在使用至少一種抗心律失常藥物進(jìn)行治療[5];具有心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的臨床適應(yīng)證;符合2019美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心律學(xué)會(huì)(HRS)心房顫動(dòng)管理指南標(biāo)準(zhǔn)[5],首次進(jìn)行RFCA;能配合完成TEE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):其他原因?qū)е碌目赡嫘孕姆款潉?dòng),如甲狀腺功能亢進(jìn);既往行心房顫動(dòng)消融術(shù)或起搏器植入術(shù);瓣膜置換術(shù)或瓣膜修復(fù)后出現(xiàn)的心房顫動(dòng);伴隨嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、心房血栓形成、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);伴隨全身感染性疾病、食管靜脈曲張、出血性疾病活動(dòng)期。

1.3 方法 收集所有病人性別、年齡、合并證、心房顫動(dòng)類型、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、伴隨的結(jié)構(gòu)性心臟病等一般資料;肺靜脈消融點(diǎn)、總消融時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間(即股靜脈穿刺開始至手術(shù)結(jié)束拔出鞘管時(shí)間)等RFCA相關(guān)參數(shù);心電圖、心臟三維超聲、TEE的相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 心電圖檢查 使用體表心電圖機(jī)(EDAN SE-1201,中國)分別在病人術(shù)前1 d和術(shù)后1 d進(jìn)行檢測(cè),在病人靜息狀態(tài)下記錄8～10個(gè)心動(dòng)周期,走紙速度設(shè)為50 mm/s,增益為1 mV/mm。記錄Ⅱ?qū)?lián)上的P波時(shí)限(P wave duration,PWD)、P波離散度(P wave dispersion,Pd)。其中PWD是指P波在開始位置與距等電位參考線的偏移之間的時(shí)間差。等電位參考線由T波末端和QRS波之間的間隔位置確定[6]。在V1導(dǎo)聯(lián)上選取10個(gè)獨(dú)立的從f波波峰至波谷的垂直距離最大的f波,利用電子標(biāo)尺手動(dòng)測(cè)量f波振幅,取平均值[7]。

1.3.2 心臟三維超聲檢查 使用心臟多普勒超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ 7C,美國),在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面采用Simpson法測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF);在心尖四腔心切面測(cè)量左心房直徑、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E)及舒張晚期峰值血流速度(A)、舒張?jiān)缙诙獍臧戥h(huán)峰值速度e′,計(jì)算E/A、E/e′;采集并存儲(chǔ)心尖位左心長(zhǎng)軸、心尖位四腔、心尖位兩腔(幀頻>50幀/s)連續(xù)3個(gè)完整的心動(dòng)周期圖像;應(yīng)用雙平面面積-長(zhǎng)度法測(cè)量左房容積,用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化獲得相應(yīng)左房容積指數(shù)(left atrial volume index,LAVI)。心臟三維超聲圖像示例見圖1。

圖1 心臟三維超聲圖像

1.3.3 TEE 使用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ 7C,美國),病人禁食、禁水8 h后,使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行口咽部局部麻醉3 min,病人取左側(cè)臥位,將食管探頭經(jīng)咬合器置入距門齒大約35 cm處,0°～180°內(nèi)連續(xù)掃查,連續(xù)記錄5個(gè)心動(dòng)周期,使用Qlab 10.5軟件測(cè)量左心耳相關(guān)參數(shù)。包括:左心耳峰值排空流速(peak emptied velocity of left atrial appendage,LAAeV)、左心耳峰值填充流速(peak filling flow velocity of left atrial appendage,LAAfV)、左心耳射血分?jǐn)?shù)(left atrial appendage ejection fraction,LAAEF)[8]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心耳血流速度示例圖見圖2。

圖2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心耳血流速度(A峰為左心耳峰值排空流速;B峰為左心耳峰值填充流速)

1.4 治療方案 所有具有射頻消融術(shù)適應(yīng)證的心房顫動(dòng)病人,均通過右股靜脈將冠狀竇電極送入冠狀竇,在CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)下重建心房三維解剖圖像,采用雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的策略,根據(jù)術(shù)中情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)添加額外線性消融線。在43 ℃,35 W放電2 400 s,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)至恢復(fù)竇性心律,肺靜脈內(nèi)與左房電信號(hào)傳導(dǎo)雙向阻滯。術(shù)后常規(guī)給予肝素6 000 U,伊布利特1 mg靜脈注射,口服抗凝藥物治療。術(shù)后病人在心前區(qū)常規(guī)給予穿戴式動(dòng)態(tài)心電記錄儀(浙江曲道,TE-5100Y-C型),利用手機(jī)藍(lán)牙遠(yuǎn)端實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心律變化情況,每隔24 h心電結(jié)果自動(dòng)上傳到國家遠(yuǎn)程心電平臺(tái)由心內(nèi)科專家作出診斷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組左心房直徑、LAVI、左心耳最大容積、左心耳最小容積均明顯大于無復(fù)發(fā)組,而LAAEF、LAAeV、LAAfV明顯低于無復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。多因素分析結(jié)果顯示,LAVI[OR=1.941,95%CI(1.162,3.243),P=0.011]、LAAEF[OR=0.915,95%CI(0.831,0.999),P<0.001]、LAAeV[OR=0.938,95%CI(0.877,0.998),P<0.001]是心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響因素。其中LAVI是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,而LAAEF、LAAeV是心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。詳見表3。

表2 兩組病人輔助檢查相關(guān)參數(shù)比較

表3 心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.3 LAVI、LAAeV和LAAEF對(duì)心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 LAVI、LAAeV和LAAEF的曲線下面積(AUC)分別為0.818、0.902和0.684。LAVI、LAAeV和LAAEF的最佳截?cái)嘀捣謩e為45.50 mL/m2、40.49 cm/s和42.47%,預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)的敏感度最高分別為0.710,0.806,0.645,特異度分別為0.687、0.734、0.641。其中,LAAeV的AUC和特異度最高,LAVI,LAAeV和LAAEF聯(lián)合檢測(cè)具有較高的AUC,為0.947,可以達(dá)到更高的敏感度和特異度,分別為0.805和0.858。詳見圖3、表4。

圖3 LAVI、LAAeV、LAAEF預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的ROC曲線

表4 LAVI、LAAeV、LAAEF預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的效能

3 討 論

盡管RFCA有助于病人心房顫動(dòng)的復(fù)律,但是如何在術(shù)前有效發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)已經(jīng)成為臨床難點(diǎn)和熱點(diǎn)[3-4]。在臨床中,心臟三維超聲心動(dòng)圖已經(jīng)被廣泛用于測(cè)量左房容積和心臟射血功能,并且TEE可以充分旋轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)并通過在任何平面上切片圖像來準(zhǔn)確顯示心腔,被認(rèn)為是評(píng)估左心耳功能的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。因此,本研究探討心電圖中P波形態(tài)及離散度、心臟三維超聲及TEE相關(guān)指標(biāo)對(duì)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率為32.63%,與既往研究相近[8],本研究中晚期復(fù)發(fā)率高于國內(nèi)的相關(guān)研究[10],這可能是因?yàn)楸狙芯恐惺褂昧丝纱┐魇降男碾姳O(jiān)測(cè)設(shè)備,可以更加及時(shí)地捕獲心律失常并作出診斷,增加了無癥狀心房顫動(dòng)的診斷率。目前,有關(guān)RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的潛在機(jī)制尚不明確,肺靜脈隔離(PVI)后發(fā)生房性反向結(jié)構(gòu)和電重構(gòu),炎癥和神經(jīng)體液激活以及肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)恢復(fù),也會(huì)導(dǎo)致心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)[11-12]。盡管多項(xiàng)預(yù)測(cè)研究顯示,RFCA術(shù)后長(zhǎng)期效果主要受病人特征以及射頻消融策略的影響,主要包括心房顫動(dòng)類型、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、LVEF、性別、年齡,存在結(jié)構(gòu)性心臟病和高血壓等,但在這些臨床參數(shù)均不具有高水平的證據(jù)來預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)[13]。在本研究中同樣未能發(fā)現(xiàn)這些參數(shù)是作為晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究單因素分析結(jié)果顯示,心電圖檢查所獲得的指標(biāo)在兩組之間均無差異,心電圖中的P波被認(rèn)為可以反映心房顫動(dòng)病人的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),而F波的振幅取決于基礎(chǔ)電壓的大小,該電壓與剩余存活的心房肌的大小有關(guān)[14]。因此,低振幅F波,Pd較長(zhǎng)以及PWD變化程度被認(rèn)為是RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6-7,14-15]。但是本研究中兩組之間并未發(fā)現(xiàn)顯著差異,可能是因?yàn)楸狙芯恐攸c(diǎn)關(guān)注術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率,此時(shí)心房重構(gòu)以及心肌纖維的改變?nèi)栽谶M(jìn)行。在心臟三維超聲相關(guān)指標(biāo)中,復(fù)發(fā)組的左心房直徑和LAVI均大于無復(fù)發(fā)組,盡管有研究顯示左心房直徑>50～55 mm與RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)[16],但在本研究中其并不是危險(xiǎn)因素。這是由于心房顫動(dòng)誘發(fā)的擴(kuò)張性左心房導(dǎo)致左心房形狀重塑,導(dǎo)致在心臟三維超聲胸骨旁長(zhǎng)軸視圖中通過收縮末期測(cè)得的左心房直徑無法代表左心房的真實(shí)大小[17]。而LAVI可以反映左心房體積,在多因素分析中被認(rèn)為是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與既往研究結(jié)果相仿,Bajraktari等[18]的薈萃分析也證實(shí)RFCA術(shù)后左心房體積而不是左心房直徑是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)更準(zhǔn)確的參數(shù)。并且ROC曲線結(jié)果顯示,當(dāng)LAVI>45.50 mL/m2時(shí)預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)具有較高敏感和特異度,與Istratoaie等[19]研究檢測(cè)到LAVI的臨界值相同,但略高于其他研究的LAVI值,如Kranert等[20]研究顯示,LAVI超過36.5 mL/m2的病人更有可能出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),LAVI的不同截?cái)嘀悼赡軞w因于不同研究中的樣本量和病人特征不同。

本研究單因素分析結(jié)果還顯示,復(fù)發(fā)組TEE相關(guān)指標(biāo)左心耳最大和最小容積較無復(fù)發(fā)組明顯增加,而左心耳功能性指標(biāo)如LAAEF、LAAeV和LAAfV明顯降低。其中LAAeV反映左心耳的排空和收縮能力;LAAfV反映左心耳的充盈能力。研究表明,隨著心房顫動(dòng)的發(fā)展左心房失去節(jié)律性,左心耳在代償過程中發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑以緩解左心房的壓力變化,特征是左心耳容積增加,梳狀肌萎縮和內(nèi)膜彈性纖維組織增生[21-22]。盡管有研究認(rèn)為左心耳容積增大后造成的電信號(hào)傳導(dǎo)延遲以及產(chǎn)生更多的折返途徑會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加[23],但本研究中并未發(fā)現(xiàn)左心耳容積是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能是由于左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)具有一定的異質(zhì)性,并且相對(duì)于左心耳的功能性指標(biāo),左心耳容積指標(biāo)在預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)的能力較差[24]。多因素分析顯示,LAAeV和LAAEF是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素,表明LAA峰值流速越高,RFCA術(shù)后竇性心律維持的可能性越大,也證實(shí)了左心耳收縮能力的下降是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)[25]。ROC曲線結(jié)果顯示,即LAAeV和LAAEF的截?cái)嘀捣謩e為40.49 cm/s和42.47%時(shí)具有較高的敏感度和特異度,這與既往研究相仿,即LAAeV<39.2 cm/s,LAAEF<41.1%可以獨(dú)立預(yù)測(cè)RFCA術(shù)后1年的晚期復(fù)發(fā)[8]。國內(nèi)的部分研究也顯示,LAAEF<44.68% 對(duì)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值最高[26]。由于RFCA后的術(shù)后復(fù)發(fā)受多種超聲心動(dòng)圖參數(shù)的影響,因此,將這些多種危險(xiǎn)因素結(jié)合起來,有助于確定RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)病人。本研究中聯(lián)合檢測(cè)顯示具有較高的AUC以及敏感度和特異度。

本研究局限性在于為單中心研究,樣本量較小,仍需進(jìn)一步多中心研究擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。其次,本研究選用的TEE檢測(cè)方法,具有一定的有創(chuàng)性,對(duì)左心房和左心耳功能的評(píng)估價(jià)值有限,因此還需進(jìn)一步研究尋找更加適合的無創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)左心房及左心耳功能進(jìn)行評(píng)估。最后,盡管多項(xiàng)超聲指標(biāo)顯示具有RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值,但是由于心房顫動(dòng)電生理和治療策略的異質(zhì)性,仍需對(duì)心房顫動(dòng)病人進(jìn)行個(gè)體化分析,結(jié)合多種參數(shù)進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)測(cè)。

綜上所述,LAVI是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,LAAeV和LAAEF是心房顫動(dòng)病人RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,LAVI、LAAeV和LAAEF的聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)RFCA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的效率更高。