二氧化碳激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療瘢痕疙瘩療效和不良反應(yīng)研究

陳耿明

（廣東省揭陽市人民醫(yī)院皮膚性病科 揭陽 522000）

瘢痕疙瘩是一種常見瘢痕，是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后過度生長形成的瘢痕組織，可導(dǎo)致病損處出現(xiàn)色素沉著，導(dǎo)致體表美觀度下降，患者易產(chǎn)生自卑、焦慮等不良情緒，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1～2]，需及時(shí)治療使皮膚恢復(fù)平整度并改善不適癥狀。糖皮質(zhì)激素是最早應(yīng)用于瘢痕疙瘩治療的藥物之一，目前臨床常用的糖皮質(zhì)激素為曲安奈德，該藥能夠加快膠原蛋白降解，平復(fù)瘢痕疙瘩，有助于皮膚外觀的改善[3～4]。然而長期應(yīng)用激素治療會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)，單純藥物治療效果不理想。激光療法是目前研究的熱點(diǎn)，其中二氧化碳（CO2）激光磨削術(shù)具有能量密度高、光束細(xì)、方向性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠快速去除瘢痕組織，促使皮膚全層重塑和重建，使紅斑、色沉、紫癜等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，皮膚快速恢復(fù)平整。但單純使用CO2激光磨削術(shù)，瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)甚至加重?；诖耍狙芯繉O2激光磨削術(shù)、曲安奈德封閉治療兩者聯(lián)合應(yīng)用，旨在探討其在瘢痕疙瘩患者治療中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年9 月醫(yī)院收治的瘢痕疙瘩患者90 例，按治療方案不同分為三組（曲安奈德組、CO2激光磨削組及聯(lián)合治療組），均為30 例。曲安奈德組：年齡18～50 歲，平均年齡（35.59±3.25）歲；女16 例，男14 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.29±1.05）個(gè)月；瘢痕部位：頸部11例，面部10 例，腹部6 例，背部3 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.91±0.59）年。CO2激光磨削組：年齡18～50 歲，平均年齡（35.56±3.27）歲；女12 例，男18 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.26±1.03）個(gè)月；瘢痕部位：頸部10 例，面部9例，腹部7 例，背部4 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.89±0.57）年。聯(lián)合組：年齡18～50歲，平均年齡（35.61±3.29）歲；女13 例，男17 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.30±1.05）個(gè)月；瘢痕部位：頸部9 例，面部10 例，腹部8 例，背部3 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.92±0.55）年。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)：K202018）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變超過原始皮膚損傷范圍；瘢痕處于穩(wěn)定期；年齡在18～50 歲；患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖皮質(zhì)激素過敏者；伴臟器功能不全者；伴有糖尿病、維生素A 缺乏癥等影響皮膚愈合疾病者；合并自身免疫性疾病者；患有出血性疾病或服用華法林、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物者；妊娠或哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 曲安奈德組 采用曲安奈德封閉治療。取等量曲安奈德注射液（國藥準(zhǔn)字H12020607）與等量2%利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H31021071）混勻，測算瘢痕疙瘩體積，按0.1 ml/cm3劑量注射，注射完畢后避免抓撓皮膚，每2 周治療1 次。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3.2 CO2激光磨削組 采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀進(jìn)行激光磨削治療。根據(jù)瘢痕厚度設(shè)置能量為150 mJ、功率為3 W、持續(xù)時(shí)間為0.04 s、間隔時(shí)間為0.03 s，氣化1～2 次，根據(jù)瘢痕的外形選擇掃描的圖形，所有瘢痕組織磨削平整，治療后予以無菌紗布、冰塊冷敷，治療后第1 天開始，隔日創(chuàng)面換藥1 次。每月治療1 次。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3.3 聯(lián)合組 采用CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療。CO2激光磨削術(shù)后，待傷口愈合后測算瘢痕疙瘩體積，按體積使用曲安奈德局部封閉治療，操作同曲安奈德組。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治愈：瘢痕組織萎縮吸收面積≥90%，瘢痕疙瘩完全軟化變平，痛癢消失，隨訪無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；顯效：瘢痕組織萎縮吸收面積≥70%，疙瘩質(zhì)地變軟，色素接近正常；好轉(zhuǎn)：30%≤瘢痕組織萎縮吸收面積＜70%，硬結(jié)仍存在，偶有痛癢等癥狀；無效：瘢痕組織萎縮吸收面積＜30%，痛癢等癥狀無減輕。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）瘢痕形態(tài)。治療前和治療6 個(gè)月后采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)估患者瘢痕形態(tài)，包括色澤（0～3 分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3 分）、柔軟度（0～5 分）4 個(gè)指標(biāo)，得分越高表示患者瘢痕形態(tài)越嚴(yán)重[6]。（3）疼痛癥狀。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估患者治療前和治療6 個(gè)月后的疼痛癥狀，0 分表示無痛，10 分表示重度疼痛，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[7]。（4）瘙癢癥狀。治療前和治療6 個(gè)月后采用患者自評(píng)分法（PSA）評(píng)估患者瘙癢癥狀，總分1～5 分，得分越高表示患者瘙癢癥狀越嚴(yán)重。（5）負(fù)性情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）從精神運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙、失眠、焦慮等方面對(duì)患者治療前和治療6 個(gè)月后的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均有20 個(gè)項(xiàng)目，1～4 分計(jì)分，得分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重[8～9]。（6）不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)三組局部凹陷、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、色素脫失和月經(jīng)異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。（7）生活質(zhì)量。運(yùn)用健康調(diào)查簡表（SF-36）從軀體功能、生理職能、情感職能及總體健康等8 個(gè)維度對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共36 個(gè)條目，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，三組間比較行F檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組和CO2激光磨削組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組VSS 評(píng)分比較 治療前，三組VSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合治療組VSS 各項(xiàng)評(píng)分低于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組VSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組VSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組VSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n 色澤治療前 治療后厚度治療前 治療后血管分布治療前 治療后柔軟度治療前 治療后曲安奈德組CO2 激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 2.15±0.34 1.49±0.30*1.01±0.10 136.753 0.000 2.56±0.21 2.52±0.20 2.50±0.18 0.721 0.489 1.87±0.16 1.42±0.14*1.05±0.12 254.648 0.000 3.18±0.32 3.15±0.30 3.13±0.28 0.211 0.811 2.57±0.29 2.04±0.27*1.65±0.22 93.432 0.000 2.43±0.23 2.41±0.22 2.39±0.19 0.262 0.770 1.57±0.26 1.01±0.17*0.63±0.05 203.273 0.000 3.89±0.52 3.87±0.50 3.83±0.47 0.113 0.893

2.3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較 治療前，三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合治療組SAS、SDS 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組，SF-36 評(píng)分高于曲安奈德組、CO2激光磨削組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n SDS 評(píng)分治療前 治療后SAS 評(píng)分治療前 治療后SF-36 評(píng)分治療前 治療后曲安奈德組CO2 激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 59.86±3.37 59.80±3.31 59.72±3.26 0.014 0.987 54.47±2.15 49.98±2.11*43.36±2.08 209.779 0.000 59.82±3.24 59.72±3.21 58.29±3.19 2.129 0.125 55.42±2.19 50.46±2.07*45.63±2.03 163.357 0.000 51.18±3.49 51.26±3.50 51.43±3.57 0.040 0.961 60.08±4.14 67.89±4.32*76.65±5.01 101.548 0.000

2.4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較 治療前，三組VAS、PSA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合治療組VAS、PSA 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組VAS、PSA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較（分，±s）

表4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n VAS 評(píng)分治療前 治療后PSA 評(píng)分治療前 治療后曲安奈德組CO2激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 7.28±0.56 7.26±0.54 7.21±0.50 0.137 0.872 4.94±0.31 3.05±0.29*2.02±0.24 830.072 0.000 3.68±0.55 3.66±0.50 3.62±0.47 0.109 0.897 3.09±0.30 2.61±0.26*2.01±0.22 127.922 0.000

2.5 三組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比曲安奈德組和CO2激光磨削組低（P＜0.05）。見表5。

表5 三組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

瘢痕疙瘩會(huì)引起瘙癢、外觀不佳，對(duì)患者生理、心理健康造成嚴(yán)重影響，也會(huì)影響患者的社會(huì)性活動(dòng)[11～12]。目前，臨床常采取的單一激光或藥物治療效果不佳，不良反應(yīng)嚴(yán)重，迫切需要新型的方法。

本研究中，聯(lián)合治療組治療總有效率高于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合治療組VSS、VAS、PSA、SAS、SDS 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組，SF-36 評(píng)分高于曲安奈德組、CO2激光磨削組（P＜0.05）。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均比曲安奈德組、CO2激光磨削組低（P＜0.05）。提示CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉能夠提高瘢痕疙瘩治療效果，減輕患者疼痛和瘙癢，有助于緩解患者不良情緒，促進(jìn)生活質(zhì)量提高，安全性高。分析原因在于，曲安奈德是治療瘢痕疙瘩最具代表性的糖皮質(zhì)激素藥物，對(duì)組織纖維化具有拮抗作用，能夠降低創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)水平，避免增生性瘢痕形成，還可降低局部刺激引起的疼痛。CO2激光磨削術(shù)利用局灶性光熱作用原理，對(duì)瘢痕疙瘩進(jìn)行特定激光刺激，使得之前局部積聚的能量得以消散，能夠形成精確的氣化，不會(huì)積聚能量引起皮膚損害[13～14]。CO2激光磨削術(shù)、曲安奈德局部封閉兩者聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)依據(jù)患者瘢痕疙瘩體積給藥，有助于縮小、淡化體表瘢痕疙瘩，減輕患者瘙癢、疼痛癥狀，利于緩解患者不良心理狀態(tài)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。林琳等[15]研究結(jié)果表明，老年增生性瘢痕患者接受曲安奈德注射聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，療效良好，能夠促進(jìn)患者臨床癥狀改善，安全性好，與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療的應(yīng)用效果，可為臨床應(yīng)用提供參考、借鑒。

綜上所述，瘢痕疙瘩患者接受CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療，能夠提高臨床治療有效率，改善患者臨床癥狀，緩解患者疼痛、瘙癢癥狀，一定程度上能夠減輕患者消極情緒，提高生活質(zhì)量，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。