自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者的影響

陳夢(mèng)丹 王曉瀟

（河南省鄭州市婦幼保健院門(mén)診部 鄭州 450003）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌發(fā)病率及病死率整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但仍在惡性腫瘤中占比較大，威脅著我國(guó)女性健康安全[1]。目前，根治性手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段，對(duì)于惡性程度高的患者，術(shù)后還常需輔以化療，雖能有效控制腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生存期，但該手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，造成部分患者盆底功能異常，會(huì)出現(xiàn)尿潴留、性功能障礙等多種并發(fā)癥，對(duì)患者身心造成巨大傷害[2]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)護(hù)理要求的提高，常規(guī)護(hù)理模式已無(wú)法滿足患者需求，而自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理策略是在護(hù)理人員幫助下，通過(guò)詢問(wèn)、評(píng)估、建議、幫助、隨訪5 個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)增強(qiáng)患者自護(hù)能力，使其在日常生活中能主動(dòng)采取自護(hù)措施，達(dá)到促進(jìn)身體康復(fù)的目的[3]。本研究選取醫(yī)院收治的91 例宮頸癌術(shù)后化療患者，旨在研究自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院2019 年3 月至2021 年8月收治的91 例宮頸癌患者作為研究對(duì)象，按入院順序分為對(duì)照組45 例、管理組46 例。對(duì)照組年齡52～67 歲，平均（60.78±2.85）歲；病程1～5 年，平均（3.12±0.59）年；病理類(lèi)型：鱗癌23 例，腺癌16 例，腺鱗癌6 例；臨床分期：Ⅱb 期17 例，Ⅲa 期15 例，Ⅲb 期13 例；受教育年限4～15 年，平均（8.32±1.44）年。管理組年齡51～68 歲，平均（61.09±2.94）歲；病程1～5 年，平均（3.05±0.62）年；病理類(lèi)型：鱗癌24 例，腺癌14 例，腺鱗癌8 例；臨床分期：Ⅱb 期16 例，Ⅲa 期16 例，Ⅲb 期14 例；受教育年限5～16年，平均（8.71±1.49）年。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2019-003-002）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；腫瘤≥3 cm；符合手術(shù)指征；臨床分期均為Ⅱb～Ⅲb期；接受化療方案治療；年齡50～70 歲；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；認(rèn)知、視聽(tīng)、語(yǔ)言功能障礙；心、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月；Karnofsky 功能狀態(tài)（卡氏）評(píng)分＞60 分。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 在鉑類(lèi)藥物化療基礎(chǔ)上采取手術(shù)治療，并在術(shù)后持續(xù)給予化療方案，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括病情監(jiān)測(cè)、飲食干預(yù)、創(chuàng)口護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康宣教等，并進(jìn)行電話隨訪，1 次/月，評(píng)估患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等，解答患者疑問(wèn)。干預(yù)6 個(gè)月。

1.3.2 管理組 在對(duì)照組上述護(hù)理基礎(chǔ)上給予自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)。（1）詢問(wèn)、評(píng)估。通過(guò)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、PubMed 等軟件查閱宮頸癌文獻(xiàn)資料，與醫(yī)院臨床實(shí)際情況相結(jié)合，建立醫(yī)院特色《宮頸癌隨訪調(diào)研資料庫(kù)》，其中包含宮頸癌首次就診資料（患者基礎(chǔ)信息、個(gè)人史、治療史、體檢情況、診斷、中醫(yī)證候積分、卡氏評(píng)分等）、宮頸癌復(fù)診資料（輔助檢查、病史體征、診斷、死亡分析、處理方案、中醫(yī)證候積分、卡氏評(píng)分等）、護(hù)理部分（心理評(píng)估、自我效能評(píng)估、舒適評(píng)估、睡眠評(píng)估、滿意度評(píng)估等）、查詢中心、調(diào)研統(tǒng)計(jì)、病理輔助。術(shù)后第3 天，由1 名N2護(hù)士輔助1 名N3 護(hù)士詢問(wèn)、評(píng)估以上內(nèi)容，時(shí)間15～20 min，并將相關(guān)內(nèi)容錄入資料庫(kù)。（2）建議。結(jié)合詢問(wèn)、評(píng)估結(jié)果，由N3 護(hù)士詳細(xì)向患者講解宮頸癌相關(guān)疾病知識(shí)、用藥常識(shí)、化療方案、自我病情監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)等，告知患者復(fù)診時(shí)間、復(fù)診項(xiàng)目（血常規(guī)、尿常規(guī)、體格檢查、心電圖、凝血功能、肝腎功能）等，叮囑患者按時(shí)復(fù)查。（3）幫助。根據(jù)患者的不同類(lèi)型制定個(gè)性化幫助方案。健康宣教：為患者講解化療的作用、意義及化療后常見(jiàn)不良反應(yīng)，如腸胃不適、骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎毒性、神經(jīng)毒性等，告知患者應(yīng)對(duì)措施。飲食護(hù)理：叮囑患者忌油膩、高熱量食物，宜清淡飲食；針對(duì)患者中醫(yī)證候，制定科學(xué)飲食方案。困倦乏力者，宜養(yǎng)血益氣，給予銀耳蓮子羹、山藥大棗粥、黃芪百合粥等；便秘者，建議食用蘿卜湯、紅薯粥等；明顯水腫者，推薦玉米須、冬瓜湯、苦瓜飲等；食欲不振者，于日常飲食中以山楂為佐；明顯熱象者，宜食赤小豆粥、薏苡仁粥等。情志護(hù)理：化療患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，引起患者焦慮、抑郁、恐慌等心理，護(hù)理人員及家屬應(yīng)耐心與患者溝通交流，為患者排解內(nèi)心苦悶，幫助患者疏導(dǎo)內(nèi)心不良情緒，學(xué)會(huì)做一個(gè)聆聽(tīng)者，指導(dǎo)患者正確宣泄情感（聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、冥想等），用溫柔、關(guān)切的語(yǔ)氣安撫患者，為患者樹(shù)立康復(fù)自信。針灸護(hù)理：取太溪穴、足三里、關(guān)元穴、合谷穴，用1 寸針灸針行直刺針?lè)?，以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法對(duì)足三里、太溪、關(guān)元施針，以行捻轉(zhuǎn)瀉法對(duì)合谷施針，出現(xiàn)酸麻脹感后留針30 min，1 次/d，持續(xù)干預(yù)14 d。穴位按摩：指導(dǎo)患者保持仰臥位，采用適宜力度按揉患者太沖、氣海穴、神門(mén)、陰陵泉、三陰交、百會(huì)等穴位，同時(shí)按揉神門(mén)、太沖、百會(huì)、三陰交、陰陵泉以腹部出現(xiàn)酸脹感為宜，氣海穴以出現(xiàn)溫?zé)岣凶罴眩茨ν瑫r(shí)以輕柔的語(yǔ)言與患者交流使其處于放松狀態(tài)。足浴：藥液組成包含桃仁15 g、蘇木15 g、海桐皮6 g、伸筋草20 g、桂枝15 g、艾葉10 g，水煎后浸泡雙足，水溫維持在40～50℃，30 min/次，2 次/d，結(jié)束后，按摩雙下肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。盆底肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)：患者取平臥位，雙腿屈曲，并分開(kāi)約40 cm，使會(huì)陰、肛門(mén)與呼氣、吸氣保持同步舒張、收縮，每次保持10 s，休息5～10 min 重復(fù)上組動(dòng)作，15～20 min/次，3 次/d。（4）隨訪。建立宮頸癌化療微信群，邀請(qǐng)患者加入，每天向微信群上傳上述健康教育內(nèi)容，鼓勵(lì)患者及家屬在微信群積極提出問(wèn)題或分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，每天19:00～20:00 由護(hù)士在微信群解答患者疑問(wèn)，提醒患者回院化療時(shí)間。回院時(shí)給予患者當(dāng)面指導(dǎo)，并完善患者資料庫(kù)，保持電話隨訪1 次/2 周；對(duì)于中途失訪患者（時(shí)間＞1 個(gè)月），護(hù)士進(jìn)行上門(mén)隨訪，追蹤患者病情變化，糾正其不良認(rèn)知及行為。干預(yù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心理狀態(tài)。分別于干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)，總分均為100 分，SDS＜53 分、SAS＜50 分，表明患者心理狀態(tài)正常，反之則存在抑郁、焦慮心理，分?jǐn)?shù)越低，患者心理狀態(tài)越良好。（2）自我效能。分別于干預(yù)前后采用自我效能感量表（GSES）評(píng)價(jià)，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4 分，總分40 分，分值越高，自我效能越好。（3）生存質(zhì)量。分別于干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（GQOL-74）評(píng)估，包括社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活4 個(gè)因子，共74 個(gè)條目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生存質(zhì)量越高。（4）盆底肌力。干預(yù)結(jié)束后，采用手測(cè)肌力方式評(píng)估，按Oxford 評(píng)分法進(jìn)行分級(jí)，0 級(jí)：醫(yī)生手指不能感覺(jué)到患者盆底肌肉收縮；Ⅰ級(jí)：醫(yī)生能感覺(jué)到微弱肌肉收縮，但無(wú)法持續(xù)；Ⅱ級(jí)：醫(yī)生能感覺(jué)到強(qiáng)烈肌肉收縮，可持續(xù)2 s，且能完成2 組動(dòng)作；Ⅲ級(jí)：在肌力作用下，能使醫(yī)生手指向上、向前運(yùn)動(dòng)，可持續(xù)3 s，且能完成3 組動(dòng)作；Ⅳ級(jí)：盆底肌力能抵抗手指外施壓力，可持續(xù)4 s，且能完成4 組動(dòng)作；Ⅴ級(jí)：醫(yī)生能感覺(jué)到強(qiáng)烈的肌肉收縮力，能抵抗手指外施壓力，可持續(xù)5 s，且能完成5 組動(dòng)作。將Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)納入正常。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括性功能障礙、尿潴留、盆腔淋巴囊腫、腸胃不適等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)及自我效能比較 干預(yù)后，兩組SDS、SAS 評(píng)分較干預(yù)前均降低，GSES 評(píng)分較干預(yù)前均升高（P＜0.05）；管理組SDS、SAS 評(píng)分均比對(duì)照組低，GSES 評(píng)分比對(duì)照組升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心理狀態(tài)及自我效能比較（分，±s）

表1 兩組心理狀態(tài)及自我效能比較（分，±s）

GSES干預(yù)前 干預(yù)后管理組對(duì)照組組別 n SDS干預(yù)4660.22±前 干預(yù)后SAS干預(yù)前 干預(yù)后45 t P4.13 59.31±4.52 1.003 0.319 42.39±3.36 50.45±3.84 10.663 0.000 57.66±3.64 58.43±3.17 1.075 0.285 40.56±3.85 46.72±4.02 7.466 0.000 20.38±3.26 19.84±3.47 0.765 0.446 31.45±3.83 25.49±3.68 7.567 0.000

2.2 兩組生存質(zhì)量比較 干預(yù)后，兩組社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分較干預(yù)前均升高（P＜0.05）；管理組社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分均比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s）

物質(zhì)生活干預(yù)前 干預(yù)后管理組對(duì)照組組別 n 社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后心理功能干預(yù)前 干預(yù)后軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后46 45 t P 58.85±4.48 57.66±4.42 1.275 0.206 83.57±6.32 72.86±7.45 7.401 0.000 48.48±5.85 49.14±5.73 0.544 0.588 87.28±5.67 75.49±6.44 9.275 0.000 52.84±4.36 53.41±4.48 0.615 0.540 73.86±5.49 64.78±5.15 8.133 0.000 61.48±4.43 62.87±4.58 1.472 0.145 75.46±5.47 68.76±5.85 5.645 0.000

2.3 兩組盆底肌力比較 管理組盆底肌力正常率 （63.04%）高于對(duì)照組（35.56%）（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組盆底肌力比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 管理組并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%，低于對(duì)照組的33.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

宮頸癌根治性切除手術(shù)過(guò)程中，很可能會(huì)累及盆腔自主神經(jīng)，減弱患者盆底肌力，影響其膀胱功能、性功能等[5]。本研究結(jié)果顯示，管理組干預(yù)后盆底綜合肌力優(yōu)于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略能改善患者盆底肌力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。李晶[6]在研究中指出，自我管理可使患者獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)與護(hù)理技能，可有效降低腎病綜合征患者不良事件發(fā)生率，與本研究結(jié)論相似。本研究將中醫(yī)護(hù)理理念融入患者自我管理過(guò)程中，重視“因人施護(hù)、辨證施護(hù)”。中醫(yī)認(rèn)為，宮頸癌根治術(shù)耗血傷氣，而化療則加重患者脾腎陽(yáng)虛之證，可傷及患者血脈，使其呈現(xiàn)出血瘀氣虛等特征，故臨床提倡“辨證施食”，針對(duì)水腫明顯者給予苦瓜、冬瓜、玉米須等以消腫利水；針對(duì)困倦乏力者給予大棗、黃芪、山藥等補(bǔ)血益氣之品；通過(guò)藥食同源產(chǎn)生活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功效，同時(shí)食療還可增加患者胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃泌素分泌，改善患者便秘癥狀，緩解腹脹，加快恢復(fù)患者膀胱功能，減少尿潴留[7]。另外，按摩、針灸、足浴等均為中醫(yī)護(hù)理的主要技術(shù)，按摩選取神門(mén)、百會(huì)、陰陵泉、三陰交、太沖、氣海等穴位，不僅能通絡(luò)舒筋、活血行氣，還可寧心安神、疏肝解郁，促進(jìn)局部淋巴循環(huán)及血液循環(huán)，緩解血瘀狀態(tài)，預(yù)防盆腔淋巴囊腫[8]。針灸選取太溪能補(bǔ)腎滋陰，關(guān)元可回陽(yáng)固脫、大補(bǔ)元?dú)?，足三里、合谷相配可扶正培元、培根固元，使氣血精津生化有源[9]。足浴選取桂枝、艾葉、桃仁等具有通經(jīng)活絡(luò)之效的藥物，可改善患者下肢血液循環(huán)，促進(jìn)下肢淋巴回流，對(duì)下肢水腫具有預(yù)防作用[10]。同時(shí)，加強(qiáng)患者盆底功能鍛煉，能增強(qiáng)盆底血液循環(huán)，改善盆底肌張力。此外，黃琬晴等[11]研究表明，情志可從免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、氧化應(yīng)激、腸道菌群5個(gè)方面影響腫瘤進(jìn)展。因此，自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略重視患者情志護(hù)理，可幫助患者調(diào)養(yǎng)心神，從而促進(jìn)疾病恢復(fù)。

自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略能改善患者心理狀態(tài)，提高自我效能及生存質(zhì)量。自我效能是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己能否成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，在臨床護(hù)理中可作為健康預(yù)測(cè)因子。常規(guī)護(hù)理較為重視院內(nèi)護(hù)理，而患者出院后，由于其自控能力不強(qiáng)，導(dǎo)致其自我效能感不高，影響患者預(yù)后效果。自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理重視患者出院后的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)創(chuàng)建微信群等方式，加強(qiáng)與患者間的溝通力度，有助于增進(jìn)患者的信任，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，從而提高患者治療、護(hù)理配合度，通過(guò)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)、情志、飲食等方面的護(hù)理幫助，能增強(qiáng)患者免疫功能，減輕患者機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者腸道菌群，改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝能力，加快患者康復(fù)進(jìn)程，從而提高患者自我效能[12]。因此，本研究中管理組自我效能高于對(duì)照組。另外，管理組SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，生存質(zhì)量高于對(duì)照組，說(shuō)明自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略能改善患者心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，與倪東華等[13]研究結(jié)果一致?；颊咂鸪醍a(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒的原因?yàn)樽陨砣狈膊∠嚓P(guān)知識(shí)與護(hù)理措施，而本研究護(hù)理模式通過(guò)加強(qiáng)隨訪與患者保持密切聯(lián)系，可減少患者空虛心境，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)，能消除患者無(wú)助感，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，改善患者心理狀態(tài)，同時(shí)有助于提高患者生存質(zhì)量[14]。

綜上所述，給予宮頸癌術(shù)后化療患者自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略，有助于恢復(fù)患者盆底肌力，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者心理狀態(tài)，提高自我效能，從而改善患者生存質(zhì)量。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，不能充分證實(shí)自我管理導(dǎo)向的5A 護(hù)理干預(yù)策略對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響，后期可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行更加深入的研究。