腹腔鏡肝切除術與經皮經肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者效果比較*

祝立剛,汪 濤,周魏巍,何彥安,程 龍

肝內膽管結石是存在于左右肝管匯合部以上及其分支膽管內的結石,伴或不伴有肝外膽管結石,約占原發(fā)性膽石病的0.6%～21.2%[1]。肝內膽管結石的病因及其發(fā)病機制尚未完全明確,多與膽道細菌或寄生蟲感染、膽汁滯留、膽道慢性炎癥等因素有關。起病隱匿,癥狀多樣,可造成反復性發(fā)作的化膿性膽管炎,導致結石周圍組織和血管的不可逆損害,甚至引起膽道腫瘤,嚴重影響患者的正常生活和身心健康[2,3]。目前,治療肝內膽管結石的方法以手術切除病灶為主,可清除結石、解除肝膽管狹窄、恢復管道通暢。手術術式包括開腹手術和微創(chuàng)手術,其中傳統(tǒng)開腹手術對患者造成的創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[4]。隨著微創(chuàng)理念和技術的發(fā)展,內鏡及腔鏡取石技術在臨床上逐步開展,腹腔鏡規(guī)則性肝切除術、經皮經肝穿刺膽道鏡取石技術應運而生,兩者相較于開腹手術均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,且腔鏡視野開闊,有利于清除結石病灶,療效確切,逐漸在臨床上被推廣應用,但何種術式為治療肝內膽管結石的最佳術式尚無定論[5-7]。本研究比較了經皮經肝穿刺膽道鏡取石與腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石患者的效果,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年6月～2022年6月我院收治的肝內膽管結石患者86例,男46例,女40例;年齡為35～74歲,平均年齡為(53.9±8.4)歲。符合《腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識(2013年版)》[8]的診斷標準,經腹部超聲或者CT檢查診斷為肝內膽管結石。納入標準:①均為初次進行手術治療;②具有合適的手術適應證;③結石所在肝葉無萎縮、無腹水;④心、肺、肝、腎等臟器功能正常;⑤膽管無嚴重的狹窄。排除標準:①合并惡性腫瘤;②伴嚴重的出血傾向或凝血功能障礙;③患有精神疾病;④既往有肝膽手術史;⑤合并全身性感染或免疫系統(tǒng)疾病;⑥妊娠期或者哺乳期婦女。將患者分為觀察組41例和對照組45例,兩組性別、年齡、結石部位等資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究符合世界醫(yī)學協(xié)會發(fā)布的《赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 手術方法 在對照組,患者取頭高腳低仰臥位,行氣管插管,全身麻醉。在超聲定位引導下,經劍突下或右肋弓下緣腹壁處經皮穿刺目標膽管,擴張膽管,經引流管推入超滑導絲,回抽膽汁,抽出引流管,放置支撐鞘管,經鞘管置入硬質膽道鏡,以8～16 F擴張器逐步擴張外引流口皮膚至約6 mm,將鞘管套于擴張器上,置入肝內膽管,退出擴張器,經由鞘管置入硬質膽道鏡(Olympus,日本),尋找結石,用網(wǎng)籃碎石系統(tǒng)碎石、取出,反復沖洗,經膽道鏡探查不見結石殘留,術畢。留置鞘管和引流管;在觀察組,患者取頭高腳低仰臥位,行氣管插管,全身麻醉,沿臍下緣作弧形小切口,充入CO2,建立氣腹,壓力保持在12～15 mmHg。置入Trocar和腹腔鏡,探查肝臟及其周圍情況,再于左鎖骨中線肋下緣處作約2 cm操作孔。常規(guī)切除膽囊,使用超聲探查結石病灶范圍,充分暴露肝組織。解剖第一肝門,常規(guī)放置阻斷帶以阻斷病灶肝段血流。沿病灶外緣約1.5 cm處游離相應的韌帶,劃定標志線,沿標志線規(guī)則切除病變肝段或肝葉,在完成肝部分切除后,以電凝止血。在腹腔鏡下探查膽總管,清除結石殘留后,常規(guī)放置引流管,于小網(wǎng)膜孔和肝離斷面分別放置橡膠管引流,解除氣腹,縫合切口,術畢;術后,患者臥床、禁食1 d。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛和抗感染處理。

1.3 檢測指標 使用德國西門子公司生產的ADVIA Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清皮質醇(cortisol,COR)和腎上腺素(epinephrine,EP)水平;使用日立公司生產的7600-20型全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.4 隨訪 使用瑞士飛利浦公司生產的EPIQ7多普勒彩色超聲診斷儀行腹部超聲檢查,確定有無結石殘留。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間和術后住院時間均顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組血清肝功能和應激指標比較 在術后3 d,觀察組血清肝功能指標、COR和EP水平均顯著低于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組血清肝功能和應激指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

2.4 兩組療效比較 在治療后3 m行超聲檢查,結果觀察組發(fā)現(xiàn)1例(2.4%)存在結石殘留或復發(fā),顯著低于對照組的7例(15.6%,P<0.05)。

3 討論

治療肝內膽管結石的基本原則是去除病灶、取盡結石、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防治復發(fā),首選外科手術[9]。肝內膽管結石分布范圍較廣、解剖結構復雜,常規(guī)開腹肝切除術治療往往不能達到預期的治療效果,且手術創(chuàng)傷大,術后殘石率和復發(fā)率較高[10]。近年來,微創(chuàng)外科技術的發(fā)展提高了肝內膽管結石的整體診治水平,通過創(chuàng)傷小、精度高的微創(chuàng)術式可進一步提高結石清除效率、降低結石復發(fā)率,對改善患者預后具有重要的意義[11]。

臨床上,常用于治療肝內膽管結石的微創(chuàng)術式包括腹腔鏡肝切除術和經皮經肝穿刺膽道鏡取石術。腹腔鏡肝切除術利用腹腔鏡可獲得更廣闊、清晰的手術視野,有利于完整切除病灶組織并最大限度地保留正常肝組織,能夠獲得較為理想的取石效果,且建立操作孔進行手術操作,對患者機體造成的損傷較少,有利于改善預后[12,13]。但腹腔鏡手術操作對醫(yī)師手術技術要求高,且肝切除的范圍大,術中需分離或離斷肝血管和韌帶[14]。經皮經肝穿刺膽道鏡取石術則在超聲引導下經皮經肝穿刺膽管,擴張肝內膽管后通過保護性膽道鞘管建立微創(chuàng)瘺道,再經硬質膽道鏡可反復、多次進入肝內膽管取石,操作方便、視野清晰、操作腔道大、取石效率高[15,16]。

本研究對比了腹腔鏡肝切除術與經皮經肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者的效果,結果顯示,相比于對照組,觀察組患者最終結石清除率和手術總體效果好,手術時間、肛門排氣時間和術后住院時間更短,術中出血量更少,表明腹腔鏡肝切除術在本組患者效果好。肝穿刺膽道鏡取石術經穿刺口直達結石病灶,建立微創(chuàng)瘺道,可多次、反復取石,手術創(chuàng)傷小、對腹腔擾動少,也有利于術后恢復[17]。即使是微創(chuàng)手術,還是會不可避免的存在手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥發(fā)生風險。手術創(chuàng)傷會引起機體應激反應,刺激交感神經和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能,促進腎上腺分泌COR和EP[18]。本研究兩組術后3 d血清COR和EP水平均較術前升高,但觀察組低于對照組,表明腹腔鏡肝切除術治療肝內膽結石對機體的應激刺激更小,可能與損傷小有關[19]。此外,本研究還顯示,觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低,肝功能指標改善更明顯。該術式有效避免了膽道出血、膽道感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風險[20,21],有利于最大限度地保護肝功能[22]。

值得注意的是,合并凝血功能異常、心肺功能不全、肝內膽管擴張不明顯等的患者均不適宜行經皮經肝穿刺膽道鏡取石術。在臨床實際工作中,還需根據(jù)患者實際情況,考慮個體差異選擇術式。經皮經肝穿刺膽道鏡取石術同樣對醫(yī)師手術操作技術要求較高,需要專門的培訓和反復練習。在手術過程中可充分利用實時超聲動態(tài)掃查,全程監(jiān)控,避免盲穿造成的出血風險。對于結石直徑較大或質地堅硬者,應多次、反復取石,以提高結石取凈率。

綜上所述,腹腔鏡肝切除術和經皮經肝穿刺膽道鏡取石術均為治療肝內膽道結石患者的可行方法,創(chuàng)傷小,術后并發(fā)癥發(fā)生風險較低。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實際情況,針對性地選擇手術方法,減輕手術應激反應,促進肝功能恢復。