LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者療效研究*

吳正東,徐 剛,慕海峰,陳升寶,班坤鋒

膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石均為普外科常見(jiàn)病,14%左右膽囊結(jié)石患者可能合并膽管結(jié)石,總膽管結(jié)石發(fā)病率較高,且發(fā)病急、嚴(yán)重疼痛。手術(shù)切開(kāi)膽管取石可有效解除膽管梗阻,但創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后恢復(fù)慢,因此微創(chuàng)手術(shù)被更多的采用[1,2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)是當(dāng)前采用的主要術(shù)式,清除結(jié)石效率較高,但同時(shí)進(jìn)行上述手術(shù)可能會(huì)在術(shù)后并發(fā)膽汁反流、乳頭括約肌功能障礙、胰腺炎等,影響術(shù)后恢復(fù)[3,4]。因此,在臨床上,往往先行ERCP聯(lián)合EST術(shù),在術(shù)后待血清淀粉酶恢復(fù)正常后再行LC術(shù),但何時(shí)行LC術(shù)的治療效果更好,還需要研究[5]。有學(xué)者提出,在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h～72 h內(nèi)行LC術(shù)安全可靠,亦有學(xué)者認(rèn)為,在術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率,手術(shù)難度亦降低,但針對(duì)這個(gè)問(wèn)題,顯然還存在爭(zhēng)議[6]。本研究回顧性分析了我院采用ERCP聯(lián)合EST術(shù)后再進(jìn)行LC術(shù)治療的65例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2019年4月～2022年4月我院收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者65例,男30例,女35例;年齡為30～74歲,平均年齡為(56.5±7.2)歲。符合膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。膽總管結(jié)石直徑為(0.5±0.1)cm。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有膽囊惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝占位、膽道狹窄或畸形,既往有肝膽系統(tǒng)或十二指腸手術(shù)史,存在嚴(yán)重的心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,分別在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48～72 h內(nèi)行LC術(shù)或在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù),兩組一般資料比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有受試者在入院后給予完善相關(guān)檢查,均先行ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療:在麻醉生效后,插入十二指腸鏡至十二指腸降部,找到十二指腸大乳頭后進(jìn)行ERCP,觀察確認(rèn)膽管內(nèi)結(jié)石位置、大小和數(shù)量。在X線檢查下將導(dǎo)絲沿膽總管方向走形插入,注入造影劑,檢查膽總管和肝內(nèi)膽管,確定結(jié)石位置。切開(kāi)十二指腸乳頭,采用柱狀球囊擴(kuò)張,在膽道鏡輔助下于結(jié)石下方放置一次性取石網(wǎng),張開(kāi)后調(diào)整位置,收緊,經(jīng)膽總管口取出結(jié)石,并應(yīng)用三腔取石球囊反復(fù)清理膽總管,確認(rèn)無(wú)結(jié)石后,留置鼻膽管引流。在膽汁引流通暢后拔除內(nèi)鏡。給予止血、抑酶、抗炎治療,監(jiān)測(cè)血清淀粉酶。觀察組在完成上述術(shù)式后48 h內(nèi)行LC術(shù):采取常規(guī)三孔法,維持CO2氣腹壓(12～14 mmHg),游離膽囊三角,將膽囊動(dòng)脈與膽囊管分離。在確定與膽總管的關(guān)系后,離斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管,順逆結(jié)合將膽囊剝除。在小網(wǎng)膜孔處安置引流管,檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后,結(jié)束手術(shù);對(duì)照組在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48～72 h內(nèi)行LC術(shù)。

1.3 血清炎癥因子檢測(cè) 采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP);采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)水平;常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院費(fèi)用比較 觀察組術(shù)中出血量、住院日和住院費(fèi)用顯著少于或短于對(duì)照組(P<0.05),但兩組LC手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和結(jié)石清除率比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在術(shù)前術(shù)后,兩組血清肝功能指標(biāo)比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血液和血清炎癥因子指標(biāo)比較 術(shù)后,觀察組外周血WBC和血清CRP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),而兩組血清IL-6和TNF-α水平無(wú)顯著性差異(P>0.05,表3)。

表3 兩組血液和血清炎癥因子指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

傳統(tǒng)單一的開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石創(chuàng)傷較大,不利于患者術(shù)后恢復(fù),而近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者帶來(lái)新的治療體驗(yàn)。LC與腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)聯(lián)合治療為當(dāng)前的主要術(shù)式,可有效解除患者病痛,并保留十二指腸乳頭功能,但其不足在于有多次腹部手術(shù),在難以耐受全身麻醉患者,會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,且采取LCBDE對(duì)膽管直徑有嚴(yán)格的要求[8,9]。隨著內(nèi)窺鏡的研究進(jìn)展,ERCP和EST聯(lián)合LC亦逐漸應(yīng)用在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的治療,但何時(shí)進(jìn)行LC術(shù)才能取得更為良好的治療效果尚存爭(zhēng)議[10,11]。

有研究認(rèn)為,術(shù)后48 h內(nèi)為并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間段,不適合進(jìn)行LC手術(shù)。在ERCP術(shù)后若立即行LC術(shù)可能會(huì)因ERCP引起的的十二指腸擴(kuò)張影響膽囊三角的顯露,連續(xù)兩次手術(shù)還可能加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)[12,13]。考慮到上述因素,本研究著重分析在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)還是于術(shù)后48～72 h內(nèi)再行LC術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組,術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組,但兩組結(jié)石清除率比較無(wú)顯著性差異,提示在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù)與術(shù)后48～72 h內(nèi)行LC術(shù)均能有效清除結(jié)石,但前者更能有效縮短患者住院時(shí)間,降低術(shù)中出血量,醫(yī)療花費(fèi)相對(duì)少。

ERCP為有創(chuàng)性內(nèi)鏡下治療操作。ERCP聯(lián)合EST術(shù)后患者可能因?yàn)閵W狄氏括約肌受損,在難治性結(jié)石患者,需嘗試更多次數(shù)的內(nèi)窺鏡操作,進(jìn)一步引起膽囊三角及肝十二指腸韌帶周?chē)みB,引起解剖區(qū)纖維化和瘢痕化,增加再次治療時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于對(duì)照組,但無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究觀察到兩組術(shù)后血清肝功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異。ERCP聯(lián)合EST術(shù)可有效取出膽管結(jié)石,且在術(shù)后48 h內(nèi)機(jī)體血液淀粉酶指標(biāo)可恢復(fù)正常,膽囊三角炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕,有利于手術(shù)操作的控制[16],而在48～72 h內(nèi)膽囊三角炎癥反應(yīng)可能加重,則會(huì)影響手術(shù)操作,可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,對(duì)肝臟和膽囊功能產(chǎn)生不利的影響[17,18],因此考慮到對(duì)肝功能的影響,需在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)盡早行LC術(shù)。

血清CRP和外周血WBC計(jì)數(shù)為常用的觀察炎癥因子的指標(biāo)。機(jī)體在出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、炎癥反應(yīng)時(shí),上述指標(biāo)均會(huì)升高。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后觀察組CRP和WBC均顯著高于對(duì)照組,提示采取ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在最初的48 h內(nèi),機(jī)體炎癥反應(yīng)還是比較明顯的。在隨后的LC術(shù)時(shí),并沒(méi)有嚴(yán)重增加全身炎癥反應(yīng)。因?yàn)閵W狄氏括約肌受損,導(dǎo)致在膽總管中出現(xiàn)細(xì)菌定植或感染,影響膽囊三角的解剖關(guān)系,可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)存在慢性炎癥或亞急性炎癥,這是需要注意的[19,20]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異,提示采用ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在其后進(jìn)行的LC術(shù)還是相對(duì)安全的。