合并不同基礎(chǔ)疾病的細(xì)菌性肝膿腫患者臨床特征分析

張 威,陳國(guó)林,王 航,余 良,孔祥璐

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess, PLA)是一種較常見(jiàn)的可危及生命的肝臟感染性疾病,年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前,膽道疾病是PLA最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[2]。然而,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PLA在糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制等患者中發(fā)病率有所上升[3,4]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)展,代謝性疾病發(fā)病率不斷攀升,使得合并基礎(chǔ)疾病的PLA患者增多,與之對(duì)應(yīng)的是PLA的病因、診斷和治療都發(fā)生了很大的變化,臨床也面臨著新的挑戰(zhàn)。如不及時(shí)診斷并給予合適的治療,PLA將會(huì)導(dǎo)致膿毒敗血癥和感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率高達(dá)10%～30%[5,6]。本研究針對(duì)我院PLA患者有無(wú)合并糖尿病和膽道疾病的臨床資料進(jìn)行了分析比較,希望能為臨床診斷和有效治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月～2020年12月我院診治的PLA患者1930例,男性1203例(62.3%),女性727例(37.7%),男女比例為1.65:1;平均年齡為59.0±13.0歲。診斷參考由Foo et al提出的標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)具備發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛和肝區(qū)叩擊痛;(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膿腫征象;(3)外周血或膿液病原學(xué)檢查呈陽(yáng)性或經(jīng)抗菌治療病灶縮小;(4)有穿刺記錄或手術(shù)記錄。排除年齡未滿18周歲、診斷不明確、肝包蟲(chóng)病或其它性質(zhì)的膿腫,包括阿米巴性、結(jié)核性和真菌性。

1.2 資料收集 搜索我院出院診斷為PLA的成年病歷資料,包括一般情況、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告、治療方案、并發(fā)癥、預(yù)后和住院費(fèi)用等信息。其中實(shí)驗(yàn)室檢查包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)等。影像學(xué)報(bào)告包括病灶性質(zhì)的描述,如病灶大小、位置、單發(fā)還是多發(fā)、病灶是否含有氣體。治療方案包括抗生素、經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous drainage,PD)、外科手術(shù),其中PD治療包括經(jīng)皮導(dǎo)管引流和經(jīng)皮穿刺針吸,記錄PD治療次數(shù),首次采取PD的時(shí)間定義為行PD治療距離入院的天數(shù)。療效判定:(1)好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn),影像學(xué)檢查提示病灶吸收;(2)未愈:臨床癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化,病灶未見(jiàn)縮小或膿腫增大。將患者分為4組,其中A組:無(wú)糖尿病或膽道相關(guān)疾病;B組:合并糖尿病;C組:合并膽道相關(guān)疾病;D組:合并上述兩種疾病。

2 結(jié)果

2.1 四組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 四組中性粒細(xì)胞百分比、凝血酶原時(shí)間、血小板、總膽紅素、白蛋白和尿素氮水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT和CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 四組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 四組臨床癥狀和膿腫病變比較 四組黃疸、肺部病變、膿腫位置、產(chǎn)氣膿腫和膿腫直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而發(fā)熱、腹痛等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 四組臨床癥狀和膿腫病變[%, M(P25,P75)]比較

2.3 四組治療和預(yù)后情況比較 四組醫(yī)療花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而住院天數(shù)、治療方式和預(yù)后之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 四組治療和預(yù)后[%,M(P25,P75)]比較

3 討論

糖尿病和膽道疾病的人群易患PLA,這與相關(guān)報(bào)告的研究結(jié)果一致[8],可能與我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)程有關(guān)。當(dāng)機(jī)體處在健康狀態(tài)時(shí),由于肝臟本身具備豐富的血液循環(huán)和機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用,可抵御入侵的病原體,不容易形成肝內(nèi)膿腫。當(dāng)存在基礎(chǔ)性疾病時(shí),機(jī)體抵抗力減弱,對(duì)病原微生物的清除能力也減弱。因肝內(nèi)外膽管結(jié)石導(dǎo)致肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變和膽道手術(shù)導(dǎo)致膽汁排泄受阻,可并發(fā)化膿性膽管炎,細(xì)菌可沿著膽管向上移動(dòng),導(dǎo)致PLA[5]。

PLA經(jīng)常發(fā)生于中老年人,尤其是合并基礎(chǔ)疾病的人。合并基礎(chǔ)疾病的人患PLA可能病情更重,可表現(xiàn)為病灶直徑更大。本研究結(jié)果顯示D組膿腫直徑顯著大于其他三組。也有研究提示入院時(shí)PLA的最大直徑較大預(yù)示住院時(shí)間延長(zhǎng)和預(yù)后不良。大直徑的PLA患者需要更積極的治療策略和仔細(xì)的監(jiān)測(cè)[9]。本研究D組中性粒細(xì)胞百分比顯著高于其他三組,也說(shuō)明該指標(biāo)較白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)PLA患者的炎癥反應(yīng)更敏感。B組和C組PLT計(jì)數(shù)顯著低于A組。感染導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)減低,可間接反映可能合并了基礎(chǔ)疾病。C組患者血清總膽紅素和出現(xiàn)黃疸的比例顯著高于A組和B組。黃疸的存在是PLA患者病死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,需盡早干預(yù)[10]。B組和D組血清白蛋白水平顯著低于A組,表明合并糖尿病患者存在消耗更重的情況。

研究發(fā)現(xiàn)D組出現(xiàn)肺部病變占比顯著高于A組,提示合并基礎(chǔ)疾病患者更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥,包括肺炎和胸腔積液等。在我們的研究中各組預(yù)后無(wú)顯著性差異。然而,有研究報(bào)道提出不同的結(jié)論。在PLA患者中,糖尿病可提高短期病死率,應(yīng)注意控制血糖水平[11]。沒(méi)有將血糖控制情況納入研究是本研究的不足之處。在治療方面,無(wú)論是否存在糖尿病,應(yīng)用覆蓋厭氧菌的抗生素可使住院病死率得到改善[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)D組和B組病灶產(chǎn)氣較多,可能與糖尿病是肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素有關(guān)。美國(guó)安全網(wǎng)醫(yī)院研究也表明PLA患者最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是糖尿病(23.4%)、既往肝臟手術(shù)(20.7%)和肝臟惡性腫瘤(16.9%),其中在6例患者(7.8%)糖尿病為他們唯一的危險(xiǎn)因素[13]。一項(xiàng)亞洲的研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌感染PLA患者糖尿病患病率高達(dá)61%,而其他細(xì)菌感染的PLA糖尿病患病率為51.4%[14]。關(guān)于這種現(xiàn)象有研究指出膿腫的氣體和膿液樣本包含四個(gè)主要成分:即氮、氧、二氧化碳和氫,涉及葡萄糖的混合酸發(fā)酵。在氣體形成的機(jī)制方面,肺炎克雷伯菌可生成甲酸氫化酶,導(dǎo)致病灶內(nèi)氣體的產(chǎn)生[15]。

孤立的PLA病灶和肝右葉病灶更常見(jiàn),一般認(rèn)為與右葉較大及其接受大多數(shù)腸系膜-門(mén)靜脈血供有關(guān)。本研究C組膿腫好發(fā)于肝右葉,以單發(fā)為主,可能與門(mén)靜脈和膽管主干與肝右葉成角較小、細(xì)菌易逆行感染有關(guān)。本研究B組患者穿刺抽膿次數(shù)多于A組,表明糖尿病患者病情更復(fù)雜,往往需要更多次的抽膿治療。對(duì)于膽源性PLA患者,經(jīng)皮引流治療也存在局限性,如多房性膿腫和伴有膽管相通的病變會(huì)增加介入治療失敗的可能性。對(duì)于這些患者,介入治療失敗后應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)[16]。另外,對(duì)于不規(guī)則形狀的膿腫可通過(guò)多部位引流的方法達(dá)到有效引流。采取內(nèi)鏡和經(jīng)皮混合引流是治療膽管梗阻所致膿腫的一種選擇方法[17]。除了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù),腹腔鏡引流也是一種安全有效的微創(chuàng)方法。有研究表明,腹腔鏡穿刺置管引流術(shù)與切開(kāi)置管引流術(shù)治療PLA患者的療效相當(dāng)[18]。

PLA患者血清CRP和PCT升高,本組PLA患者多次復(fù)查這兩個(gè)指標(biāo)。也有研究表明CRP可作為一項(xiàng)指導(dǎo)抗生素治療終點(diǎn)的指標(biāo)[19]。在PLA早期檢測(cè)PCT有一定的診斷作用。有報(bào)道95.5% (148/155)患者血清PCT >0.05 ng/ml[5]。我們的研究結(jié)果也顯示PLA患者血清PCT和CRP水平普遍升高,但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著國(guó)民生活水準(zhǔn)的不斷提升,糖尿病和膽道系統(tǒng)相關(guān)疾病成為常見(jiàn)疾病,使得如PLA等疾病也逐漸增多。還有報(bào)道指出,PLA患者也存在隱匿的原發(fā)性肝癌、膽管癌和胃腸道腫瘤的可能[20]。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)正確評(píng)估患者合并基礎(chǔ)疾病情況,在精準(zhǔn)治療的同時(shí)控制其基礎(chǔ)疾病。有關(guān)PLA的相關(guān)研究缺乏對(duì)患者較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究,且研究應(yīng)用的抗生素種類(lèi)繁多,可能影響治療結(jié)果。