超聲彈性成像評(píng)估自身免疫性肝炎患者肝纖維化分期價(jià)值分析*

朱 琳,陳 洋,楊 青,劉俊啟

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是因自身免疫功能紊亂而引起的慢性肝病。AIH多伴有不同程度的肝纖維化,臨床常通過長期藥物治療來延緩肝臟病變進(jìn)程。由于肝纖維化程度與患者治療效果和預(yù)后密切相關(guān),因而明確患者肝纖維化分期將有助于臨床診療方案的合理制定,改善預(yù)后[1,2]。肝組織活檢是目前臨床普遍用于評(píng)估肝病患者肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查具有侵入性,可能存在取樣誤差[3]。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI)等指標(biāo)是臨床評(píng)估慢性肝病患者肝纖維化分期的常用指標(biāo)[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的成熟發(fā)展,超聲彈性成像(ultrasound elasticity,UE)逐漸應(yīng)用于臨床診斷。UE屬于聲觸診組織量化技術(shù),是一種新型超聲診斷方法,可為臨床提供病灶區(qū)域組織彈性或硬度的有效定量信息,以此反映病變組織病理學(xué)特性,對(duì)乳腺、甲狀腺、前列腺等相關(guān)疾病診斷具有重要的參考價(jià)值[5-7]。我們采用UE檢測(cè)了AIH患者的肝臟,以分析其診斷肝纖維化分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年3月～2022年3月我院診治的AIH患者58例,男性9例,女性49例;年齡為36～62歲,平均年齡為(49.3±8.7)歲。AIH診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015年)》標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)藥物性、病毒性、酒精性、脂肪性、遺傳代謝性肝病;(2)肝癌或合并其他惡性腫瘤;(3)有肝移植或腹部手術(shù)史。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準(zhǔn)則中倫理學(xué)要求,患者簽署知情同意書。

1.2 UE檢查 使用法國聲科聲藍(lán)超聲診斷儀,4C1探頭,頻率為2.5～7.5 MHz。入組患者檢查前均禁食水12 h,取仰臥位,充分暴露肋間隙。囑患者檢查期間屏住呼吸,選擇右側(cè)肋間斜冠狀切面,取肝包膜下2 cm右肝實(shí)質(zhì)區(qū)域,避開肝臟內(nèi)大血管和膽管,以10 mm×5 mm窗口為感興趣區(qū),待圖像穩(wěn)定后發(fā)射脈沖,獲得病灶處剪切波速度(shear wave velocity,SWV),連續(xù)檢測(cè)5次,取均值。

1.3 肝穿刺活檢 在日本東芝 Aplio500彩色超聲診斷儀引導(dǎo)下,使用美國巴德16 G全自動(dòng)活檢槍獲取長度≥1.5 cm的肝組織,經(jīng)固定、石蠟包埋、切片、HE染色,使用日本奧林巴斯公司提供的CX23光學(xué)顯微鏡下觀察。采用METAVIR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期評(píng)估,無纖維化為F0期,匯管區(qū)纖維化但無纖維間隔形成為F1期,匯管區(qū)纖維化伴少數(shù)纖維間隔形成為F2期,間隔纖維化為F3期,早期肝硬化為F4期。將≤F1期為無肝纖維化,≥F2期為顯著性肝纖維化。

1.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采用間接免疫熒光法檢測(cè)血清抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗可溶性肝抗原抗體、抗肝腎微粒體抗體-1型和抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體-1型(德國歐蒙公司);使用南京貝登醫(yī)療股份有限公司提供的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);使用日本東亞公司生產(chǎn)的血液分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT),計(jì)算APRI=[(AST(U/L)/AST正常值上限(U/L)×100/PLT(×109/L)][9]。

2 結(jié)果

2.1 AIH患者肝纖維化分期情況 在58例AIH患者中,肝組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)F0期7例(12.1%)、F1期15例(25.9%)、F2期17例(29.3%)、F3期13例(22.4%)和F4期6例(10.3%),即無顯著肝纖維化22例(37.9%),顯著性纖維化36例(62.1%)。

2.2 不同肝纖維化分期的AIH患者一般資料比較 顯著性肝纖維化組SWV和APRI顯著高于,而血小板計(jì)數(shù)顯著低于無顯著肝纖維化組(P<0.05,表1)。

表1 不同肝纖維化分期患者一般資料比較

2.3 各指標(biāo)評(píng)估AIH患者顯著性肝纖維化的效能情況 經(jīng)ROC分析,PLT計(jì)數(shù)、APRI和SWV評(píng)估AIH患者顯著性肝纖維化具有較高的應(yīng)用價(jià)值,其中以SWV的效能最高(P<0.05,表2、圖1)。

表2 各指標(biāo)評(píng)估AIH患者顯著性肝纖維化的價(jià)值分析

圖1 各指標(biāo)評(píng)估AIH患者顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

AIH發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為其發(fā)病是由于病原微生物、藥物或遺傳等因素共同造成的機(jī)體自身免疫系統(tǒng)紊亂,導(dǎo)致肝內(nèi)炎癥反應(yīng)和肝纖維化,主要特點(diǎn)為血清自身抗體陽性,組織學(xué)上主要表現(xiàn)為界面性肝炎[10]。目前,我國AIH發(fā)病率尚無準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),但隨著自身抗體檢測(cè)和肝穿刺活檢的廣泛開展,臨床報(bào)道的AIH發(fā)病數(shù)正呈逐年上升的趨勢(shì)[11]。治療AIH的目標(biāo)是患者得到病情和肝組織學(xué)緩解,但由于AIH起病隱匿,診斷較難。若不及時(shí)干預(yù),肝內(nèi)炎癥加重易導(dǎo)致肝纖維化,甚至發(fā)展為肝硬化或肝功能衰竭等嚴(yán)重威脅患者生命[12]。研究顯示,肝組織學(xué)完全緩解較未完全緩解者有更高的肝纖維化逆轉(zhuǎn)率和長期生存率[13]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AIH患者肝纖維化程度對(duì)疾病治療及預(yù)后評(píng)估有重要的意義。

無創(chuàng)性定量診斷肝纖維化一直是臨床研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),血小板計(jì)數(shù)和APRI可以反映肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損傷和膽汁淤積情況。隨著慢性肝病患者肝纖維化程度的加重,肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死,造成肝臟門體分流,導(dǎo)致肝臟膽汁酸代謝異常,APRI顯著升高[14,15]。對(duì)比分析不同肝纖維化分期的慢性乙型肝炎患者血清AST和APRI后發(fā)現(xiàn),F2～F4期患者AST和APRI顯著高于F0～F1期患者[16]。APRI與肝纖維化程度呈正相關(guān),APRI異常升高提示AIH患者肝纖維化進(jìn)展嚴(yán)重[17]。另有研究顯示,肝活檢檢查結(jié)果與APRI在判斷AIH患者肝硬化方面具有一致性[18]。本研究顯著性肝纖維化患者血小板計(jì)數(shù)和APRI顯著高于非顯著肝纖維化患者,與以往研究結(jié)果類似。除血清學(xué)指標(biāo)外,影像學(xué)檢查手段也逐漸被應(yīng)用于AIH患者肝纖維化評(píng)估。UE屬于新型影像學(xué)評(píng)估手段,其可彌補(bǔ)肝活檢難以動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化進(jìn)展的不足[19]。隨著患者纖維化程度不斷進(jìn)展,最終在彈性成像上表現(xiàn)為組織產(chǎn)生位移、應(yīng)變或速度分布改變,通過圖像處理對(duì)組織內(nèi)部彈性模量進(jìn)行分析可評(píng)價(jià)組織內(nèi)部的相應(yīng)情況,其在探測(cè)生物體組織硬度特性方面有較高的應(yīng)用價(jià)值[20]。本研究顯示,顯著性肝纖維化患者SWV顯著高于無肝纖維化患者,這一指標(biāo)變化與肝纖維化病理學(xué)變化特點(diǎn)相符合。在肝纖維化病變過程中,各種致病因素導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)炎癥甚至肝細(xì)胞壞死,造成肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生,星狀細(xì)胞被過度激活而產(chǎn)生大量的膠原成分,與其他細(xì)胞外基質(zhì)一起沉積于肝內(nèi),肝臟膽汁酸代謝發(fā)生障礙,加重肝纖維化,肝臟實(shí)質(zhì)硬度也明顯增加[21]。采用UE技術(shù)評(píng)估103例AIH患者肝纖維化程度發(fā)現(xiàn),UE參數(shù)與組織學(xué)纖維化分期有顯著的相關(guān)性[22],與本研究結(jié)果類似。

國外研究表明,UE診斷肝硬化具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值,但是否可以作為評(píng)估AIH患者肝纖維化嚴(yán)重程度的手段尚不明確[23]。本研究經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn),采用APRI和SWV診斷AIH患者顯著性肝纖維化的AUC分別為較高,其敏感度和特異度也較好,提示這些指標(biāo)評(píng)估AIH患者肝纖維化分期的價(jià)值較高。血小板和APRI可反映肝纖維化程度,肝組織發(fā)生廣泛炎癥時(shí),細(xì)胞外基質(zhì)沉積、降解,導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降和APRI升高,而基質(zhì)纖維化可致肝組織硬度增加,UE檢測(cè)參數(shù)則直接反映肝臟組織硬化程度,在相同病理學(xué)分期情況下,肝竇毛細(xì)血管化的改變滯后于肝組織纖維化時(shí)實(shí)質(zhì)硬度的變化[24]。也有研究表明,在臨床病情穩(wěn)定或早期肝纖維化患者,其血清學(xué)指標(biāo)保持相對(duì)穩(wěn)定或呈低水平,用其診斷肝纖維化可能會(huì)出現(xiàn)偏差,而采取UE技術(shù)檢測(cè)則不受患者肥胖體質(zhì)、腹腔積液、肝臟脂肪變性等的影響,檢測(cè)的SWV的穩(wěn)定性更為可靠[25]。因此,相較于血小板計(jì)數(shù),采用APRI和SWV評(píng)估AIH患者肝纖維化分期的診斷效能更佳。