帶環(huán)腹膜后妊娠并血腫1例

林悅歡,劉芳,張悅嬌,詹雪梅

腹腔妊娠是指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi),發(fā)生率約為1/15 000,腹膜后妊娠更為罕見。臨床上腹膜后妊娠報告甚少,早發(fā)現(xiàn)、早處理、擁有豐富手術(shù)經(jīng)驗是處理該疾病的關(guān)鍵,現(xiàn)報道1例。

患者因停經(jīng)腹痛入院,入院前曾行CT檢查提示腹膜后血腫可能,血hCG陽性,未排腹膜后妊娠,即行剖腹探查術(shù),術(shù)中行腹膜后妊娠組織及血腫清除術(shù),術(shù)后血hCG下降良好,術(shù)后第24天降至正常。

1 病例報告

患者,女,25歲,19歲結(jié)婚,G4P2,順產(chǎn)1胎,剖宮產(chǎn)1胎。既往史無特殊。因“停經(jīng)38 d,腹痛1 d,少量陰道流血5 h”入院。患者平素月經(jīng)正常。末次月經(jīng)距離入院38 d,1 d前無明顯誘因突發(fā)下腹疼痛,以左下腹為主,持續(xù)性,伴頭暈、冒冷汗,5 h前伴左側(cè)腰背部痛逐漸加重,伴惡心、嘔吐、頭暈,伴少許陰道流血,5 h前曾到外院就診,CT檢查提示腹膜后血腫;血紅蛋白下降,予輸同型懸浮紅細胞2 U,血漿400 mL對癥治療。后轉(zhuǎn)入我院進一步診治,查血hCG 7 735.7 IU/L,HGB 61 g/L。經(jīng)陰道B超提示宮腔未見妊娠囊,節(jié)育環(huán)位置正常,子宮上方混合回聲團,范圍約76 mm×33 mm,左下腹部巨大混合回聲,范圍約186 mm×82 mm,未排血腫可能,盆腔大量積液,最大前后徑約40 mm。盆腹部CT+增強檢查(見下頁圖1、圖2)提示腹盆腔巨大高密度腫塊,大小約11 cm×20 cm,邊界清,其內(nèi)密度不均勻,可見類圓形稍低密度影,直徑約3 cm,局部可見缺損,腫塊邊緣欠光滑,其上緣累及左腎周圍;腹盆腔大量積液(積血?)。入院后查體:心率122 bpm,血壓108/67 mmHg,呼吸20 bpm。腹肌緊張,壓痛及反跳痛+,移動性濁音+。婦檢:外陰發(fā)育正常,陰道見少量血污,宮頸光滑,舉痛+,子宮大小正常,壓痛+,左側(cè)附件區(qū)捫及不規(guī)則包塊,壓痛+,右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。入院診斷:異位妊娠?盆腹腔血腫查因;繼發(fā)貧血。行后穹窿穿刺抽出不凝血。

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)前CT提示腹膜后大血腫

入院后完善必要術(shù)前準備,配血后即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù),術(shù)中見:盆腔積血約500 mL,子宮稍大,左側(cè)輸卵管淤血呈暗紅色、水腫增粗,未見明顯包塊,右側(cè)輸卵管外觀正常,雙側(cè)卵巢增大,大小約5 cm×4 cm×4 cm,左側(cè)盆壁沿腰大肌前方暗紅色大血腫(見下頁圖3),表面張力大,質(zhì)地稍硬,上界達腎血管水平,下界達左側(cè)闊韌帶,右側(cè)蔓延至腸系膜后腹膜至右側(cè)盆壁,最隆起處約20 cm×12 cm×10cm,切開腰大肌表面腹膜清除血塊約1 500 mL,內(nèi)含胚胎(見下頁圖4)、絨毛及胎盤組織,部分胎盤組織與腰大肌表面粘連。予行腹膜后妊娠組織及血腫清除術(shù)。術(shù)中出血約500 mL,術(shù)中血壓波動在90～120/60～70 mmHg,術(shù)中輸注同型懸浮紅細胞7 U、血漿400 mL、冷沉淀10 U。術(shù)后診斷:左側(cè)腹膜后妊娠并血腫。

圖3 腹膜后血腫

圖4 術(shù)中清除胚胎

術(shù)后第4天血hCG下降至2 135.0 IU/L,術(shù)后第7天764.7 IU/L,第10天507.9 IU/L,第17天35.2 IU/L,第24天降至正常。

2 討論

隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)應(yīng)用越來越普遍,報道的腹膜后妊娠也逐漸增多,許多報道稱腹膜后妊娠與ART程序有關(guān),包括雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后的胚胎移植(embryo transfer,ET)[1]。因此有學者推測切除后的輸卵管殘端可能會自發(fā)再灌注或形成瘺管,形成子宮與腹膜后腔之間可能的溝通,增加腹膜后妊娠概率[2]。輸卵管病因、輸卵管手術(shù)史、異位妊娠病史是ART的主要適應(yīng)證,所以,認為ART術(shù)后異位妊娠的發(fā)生率高于一般人群。ART術(shù)后發(fā)生腹膜后妊娠的機制一般認為有3種:子宮內(nèi)移植的胚胎自發(fā)逆行遷移;胚胎由于醫(yī)源性子宮穿孔而被放置在腹膜后間隙;胚胎通過輸卵管切除術(shù)后形成的瘺管遷移至腹膜后。

Xu H等[3]檢索了PubMed數(shù)據(jù)庫(英文;1970-2022;檢索詞:“retroperitoneal ectopic pregnancy” 和 “retroperitoneal pregnancy”),共檢索出33例腹膜后妊娠,其中有39.4%(13/33)的患者有輸卵管妊娠史,10例有1次輸卵管妊娠史,1例有2次輸卵管妊娠史,2例有3次輸卵管妊娠史。有輸卵管手術(shù)史的患者占48.5%(16/33),其中雙側(cè)輸卵管切除術(shù)7例,單側(cè)輸卵管切除術(shù)9例。IVF-ET占30.3%(10/33),1例行宮內(nèi)人工授精。但是,由于ET手術(shù)是在超聲指導下嚴格進行的,考慮到移植導管的長度和ET介質(zhì)的體積,醫(yī)源性胚胎植入中、上腹部腹膜后間隙的概率幾乎為零[4-7]。

本例為自然受孕。目前認為,自然受孕后發(fā)生腹膜后妊娠機制主要有:① 胚胎通過淋巴系統(tǒng)到達腹膜后腔。LIiang C等[8]通過CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后妊娠患者的卵巢血管存在典型的炎癥反應(yīng),考慮是由于胚胎遷移引起淋巴管阻塞所致的炎癥反應(yīng)。② 通過瘺道植入腹膜后間隙[9]。③ 妊娠組織物先種植在腹膜表面,然后通過滋養(yǎng)細胞的浸潤通過腹膜進入腹膜后腔[10]或通過腹腔腸襻擠壓推動至腹膜后種植并侵蝕其周圍血管(可能形成腹膜后血腫)[11]。④ 通過血液轉(zhuǎn)移,與滋養(yǎng)細胞腫瘤血性轉(zhuǎn)移相似[11]。本例術(shù)中見左側(cè)輸卵管淤血、水腫,考慮為繼發(fā)性腹膜后妊娠,不排除為輸卵管妊娠流產(chǎn)后通過某瘺道繼發(fā)腹膜后種植,侵蝕周圍血管后形成腹膜后血腫。

對于腹膜后妊娠的診治,目前無相關(guān)共識指南。由于對腹膜后妊娠認識不足,腹膜后妊娠誤診率很高。有學者統(tǒng)計,初診時僅有30.8%被診斷為腹膜后妊娠[1],并主要通過盆腹腔CT、MR診斷,其余多數(shù)通過手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷[1]。診斷腹膜后妊娠的關(guān)鍵是考慮腹膜后妊娠的可能性,行檢查時掃描范圍應(yīng)覆蓋妊娠可能的部位。治療方案的選擇主要根據(jù)妊娠病灶是否破裂、生命體征、血腫大小、技術(shù)難度等決定。由于一半以上病例均有病灶破裂可能,所以多數(shù)病例采取開腹手術(shù)。本例術(shù)前檢查提示血腫較大(約20 mm),生命體征不平穩(wěn),果斷選擇開腹手術(shù)。但如若在術(shù)前病灶未破裂、生命體征平穩(wěn)、血腫小或無、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富的情況下,也有部分報道病例采用腹腔鏡順利完成手術(shù)[12-13]。對于腹膜后妊娠,若術(shù)中病灶清除欠滿意,必要時可使用甲氨蝶呤等輔助手段,術(shù)后應(yīng)密切檢測血hCG情況。