地毯式膀胱分離術(shù)在穿透性胎盤植入侵犯膀胱手術(shù)中的應(yīng)用

董燕,劉小暉,許文婧,蒲巍林,何曉春,張玉芳

隨著生育政策的開放,越來越多有剖宮產(chǎn)史的女性選擇再次妊娠,導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。尤其是穿透性胎盤植入,胎盤絨毛侵蝕子宮全肌層到達或超過子宮漿膜面,有時甚至累及子宮毗鄰器官,最常見的是侵犯膀胱,致膀胱后壁-子宮界面間出現(xiàn)大量粗大的“交界”血管,手術(shù)處理不當(dāng)可致不可控制的術(shù)中出血,常危及母兒生命[1-3]。目前針對這種“交界”血管的手術(shù)處理技術(shù)研究較少,因此,我們嘗試一種新的手術(shù)方式——地毯式膀胱分離術(shù),發(fā)現(xiàn)可有效降低穿透性胎盤植入侵犯膀胱術(shù)中大量出血及膀胱受損的發(fā)生風(fēng)險。本研究回顧性分析地毯式膀胱分離術(shù)應(yīng)用于52例穿透性胎盤植入侵犯膀胱患者的手術(shù)臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2020年12月于甘肅省婦幼保健院分娩的孕婦共計112 572例,經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩孕婦42 776例,其中因瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)術(shù)20 275例,占同期剖宮產(chǎn)總例數(shù)的47.4%。術(shù)前行彩色多普勒超聲或磁共振成像(MRI)檢查,并依據(jù)產(chǎn)前超聲預(yù)測胎盤植入評分表[4](見表1)進行超聲檢查評分,當(dāng)評分≥ 10分時,穿透性胎盤植入可能性大[5]。選擇胎盤植入超聲評分≥10分,經(jīng)術(shù)中所見確診為穿透性胎盤植入侵犯膀胱的52例患者作為研究對象,將2018年1月以后術(shù)中采用地毯式膀胱分離術(shù)的35例研究對象納入研究組,此前采用傳統(tǒng)鈍性下推分離膀胱術(shù)的17例研究對象納入對照組。

表1 產(chǎn)前超聲檢查預(yù)測胎盤植入評分表

納入標準:① 胎盤植入評分表評分≥10分且術(shù)前彩色多普勒檢查提示:存在子宮膀胱間高度血管化、從胎盤-子宮邊界-膀胱出現(xiàn)“橋”血管、膀胱界限中斷[6]等表現(xiàn),② 盆腔MRI提示:胎盤向膀胱方向膨凸、膀胱后壁結(jié)節(jié)狀改變[7]或子宮-膀胱之間見多個橫越、彎曲的低信號流空血管影[8]等征象,③ 術(shù)中可見子宮下段菲薄、血管迂曲怒張,分離膀胱時可見膀胱后壁與子宮之間有大量粗大的“交界”血管。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 依據(jù)術(shù)前檢查,所有研究對象術(shù)前均進行產(chǎn)科、泌尿科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、以及超聲科、MRI影像科等多學(xué)科診療模式(multidisciplinary diagnosis and treatment model,MDT)討論,對孕婦術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行整體細節(jié)管理,包括術(shù)前患者心理疏導(dǎo)、備血量、術(shù)中體位、麻醉方式、有創(chuàng)動脈監(jiān)測、血液回收,胎盤植入面積及侵犯深度的評估、子宮切口的選擇、預(yù)防膀胱及輸尿管損傷、止血關(guān)注的重點,術(shù)后管理、快速康復(fù)及血栓預(yù)防等內(nèi)容進行討論及準備。

1.2.2 出血量估測 術(shù)中消毒后使用醫(yī)用敷巾覆蓋手術(shù)切口,切開子宮前計算吸引瓶中的出血量,胎兒娩出后吸凈羊水后重新計量至手術(shù)結(jié)束,再次計算吸引瓶中的出血量,術(shù)后采用稱重法估計術(shù)中應(yīng)用紗布及大紗墊以及臀下計量墊中血量,三者相加計為術(shù)中出血量。

1.2.3 手術(shù)步驟 剖宮產(chǎn)術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成,手術(shù)時患者采取平臥分腿位。根據(jù)MRI、術(shù)前超聲檢查評分,選取下腹正中縱切口,分離盆腹腔粘連,術(shù)中再次評估,避開胎盤,于子宮體部取橫切口,娩出胎兒,結(jié)扎臍帶;快速連續(xù)縫合第一切口。

地毯式膀胱分離術(shù):助手于患者頭側(cè)一手利用止血鉗提拉第一切口兩側(cè)線結(jié)使子宮上提,另一只手自子宮下段后方上抬子宮,充分暴露子宮下段,尋找膀胱界限,自膀胱側(cè)方為起點,找到膀胱后壁與子宮前壁之間疏松界限,由兩側(cè)向中央,用無損傷鑷提拉膀胱,Kelly鉗橫行平緩分離膀胱與子宮下段的間隙,遇到“跨界”異常血管時,“逐一”鉗夾兩端電凝后切斷。通過“分離-電凝-切斷”的漸進性方式,逐步地毯式分離異常血管密集區(qū),避免直接用手或器械下推膀胱造成“跨界”異常血管斷裂導(dǎo)致不可控制的迅猛出血、或因膀胱壁與子宮肌壁界限不清誤傷膀胱。分離過程中如部分膀胱與子宮界限不清,可先分離周圍甚至下方組織后,再逆向分離粘連緊密部分。動態(tài)觀察陰道出血量及子宮情況,如考慮胎盤部分剝離,止血帶捆綁子宮下段暫時阻斷子宮血流,繼續(xù)下推膀胱,并調(diào)整止血帶位置,暴露術(shù)野,分離膀胱至子宮頸外口。

傳統(tǒng)鈍性下推膀胱術(shù):在膀胱底的上方剪開腹膜反折,向下鈍性分離膀胱,遇粗大血管時結(jié)扎止血,在分離過程出血多或分離困難甚至造成損傷時,則停止分離,待胎盤剝離后繼續(xù)分離。闊韌帶無血管區(qū)鑿洞,止血帶捆綁子宮下段,選擇子宮肌壁最薄處為第二切口,徒手剝離胎盤,盡量分離膀胱至宮頸遠端血管稀疏區(qū)。

兩組病例均剪去子宮下段植入無法剝離的胎盤組織及菲薄的子宮漿膜組織,子宮肌層注射強效宮縮劑,觀察胎盤剝離面出血情況,局部采用多種縫合技術(shù)聯(lián)合止血。確定無活動性出血后,縫合子宮切口。經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱注射亞甲藍稀釋液,觀察膀胱有無損傷。必要時給予膀胱修補。留置腹腔引流管以便于術(shù)后觀察腹腔出血情況。

1.3 觀察指標

收集患者一般資料:包括年齡、既往人工流產(chǎn)次數(shù)、距末次妊娠間隔時間、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及終止妊娠的孕周;術(shù)中情況:包括術(shù)中出血、手術(shù)時間、輸紅細胞量、子宮切除率、膀胱損傷率;術(shù)后情況:術(shù)后24 h出血量、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦的年齡、既往人工流產(chǎn)次數(shù)、距末次妊娠間隔時間、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù),以及終止妊娠的孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組孕婦一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

研究組的術(shù)中出血、輸紅細胞量、子宮切除率、膀胱損傷率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組手術(shù)時間、術(shù)后24 h出血量、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)中無輸尿管損傷;9例膀胱損傷患者均未傷及膀胱三角區(qū),14 d拔除尿管,自主排尿能力正常,其余患者24 h后自主排尿能力均正常。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

穿透性胎盤植入術(shù)中出血多,子宮切除率高,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)中子宮胎盤剝離面止血方法眾多,大多采用強效的子宮收縮劑、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮下段壓迫縫合等經(jīng)典的子宮止血方法;新型縫合技術(shù),譬如編織狀縫合[9]、防波堤樣縫合[10]、子宮頸提拉加固縫合[11]、子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合[12]等,目前亦在臨床上被廣泛應(yīng)用,止血效果甚佳。但在穿透性胎盤植入膀胱侵犯的病例中,子宮胎盤剝離面的出血僅是術(shù)中出血的一部分,由于子宮下段胎盤附著部位的血管異常增生,血管側(cè)支循環(huán)豐富[13],導(dǎo)致膀胱后壁與子宮之間出現(xiàn)大量粗大、新生的“跨界”異常增生血管叢,這些血管如操作不當(dāng)導(dǎo)致斷裂,出血兇猛,且止血困難,嚴重者出現(xiàn)凝血功能障礙,致多臟器功能衰竭,甚至危及生命。

目前有國外學(xué)者提出,針對穿透性胎盤植入侵犯膀胱者手術(shù)應(yīng)用膀胱開放技術(shù)[14]切除子宮,避免因穿透性胎盤植入手術(shù)中出血多強行分離導(dǎo)致膀胱三角區(qū)受損,但這是一種存在爭議的術(shù)式。而國內(nèi)多項研究報道,穿透性胎盤植入侵犯膀胱的病例采用術(shù)前放置腹主動脈球囊,術(shù)中在胎兒斷臍后充入一定量的生理鹽水?dāng)U張球囊導(dǎo)管阻斷絕大部分盆腔血液供應(yīng)[15],然后鈍性分離膀胱,可減少術(shù)中的大量出血、使手術(shù)視野清晰,降低子宮切除率、減少輸血量。但腹主動脈球囊放置術(shù)須在介入手術(shù)室由介入醫(yī)師放置,對于無手術(shù)條件的介入室,需轉(zhuǎn)入手術(shù)室進一步行剖宮產(chǎn)手術(shù),這樣反復(fù)地挪動患者可能會出現(xiàn)一些難以控制的意外,而且腹主動脈球囊阻斷術(shù)還有可能發(fā)生的并發(fā)癥有穿刺部位血腫、血栓、假性動脈瘤、血管破裂等,嚴重者可能發(fā)生下肢壞死和主動脈破裂等并發(fā)癥[16-17]。

本研究使用地毯式膀胱分離術(shù)發(fā)現(xiàn),在穿透性胎盤植入侵犯膀胱病例中處理好每一根異常血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵,采取“分離-電凝-切斷”的漸進性逐一離斷血管的方式,相較于傳統(tǒng)的鈍性下推膀胱手術(shù)方式,能明顯減少術(shù)中出血量及輸血量,降低子宮切除術(shù)率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蚴莻鹘y(tǒng)手術(shù)方式容易造成異常增生血管斷裂,導(dǎo)致出血兇猛、術(shù)野不清、手術(shù)操作及止血困難。兩種手術(shù)方式的手術(shù)用時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,新手術(shù)方式更多的時間利用在分離下推膀胱方面,傳統(tǒng)手術(shù)方式則更多的手術(shù)時間利用在斷裂血管的止血。本研究也發(fā)現(xiàn),新手術(shù)方式膀胱損傷率(3例,8.57%)低于傳統(tǒng)手術(shù)方式(6例,35.3%),兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,也低于耿力等[15]研究中23.8%的膀胱損傷率?？赡艿脑蚴谴┩感蕴ケP植入侵犯膀胱者子宮與膀胱后壁粘連緊密,解剖層次不清,行地毯式的分離方式使解剖結(jié)構(gòu)變得清晰,損傷膀胱的風(fēng)險降低。新手術(shù)方式膀胱損傷率術(shù)中有效“下推”膀胱,分離膀胱后壁與子宮下段的粘連,充分暴露術(shù)野,避免了在縫合子宮下段止血過程或行子宮切除術(shù)時損傷膀胱及輸尿管;同時研究也發(fā)現(xiàn)分離膀胱后不影響術(shù)后膀胱的功能,該研究中胎盤植入侵犯膀胱患者術(shù)后自主排尿能力均正常。

綜上所述,對于術(shù)前超聲或MRI提示穿透性胎盤植入侵犯膀胱,地毯式膀胱分離術(shù)對患者創(chuàng)傷小、臨床效果良好。但此手術(shù)方式對術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度及耐心具有一定挑戰(zhàn)性,如果急于求成,很容易損傷異常血管,導(dǎo)致術(shù)野不清,影響操作。因此,在具備一定手術(shù)技術(shù)能力的基礎(chǔ)上,對穿透性胎盤植入侵蝕膀胱的患者采用地毯式膀胱分離術(shù)使異常增生血管出血變?yōu)榭煽?手術(shù)難度降低,易于臨床推廣。本研究結(jié)論還需通過擴大樣本量來加以佐證,以保障母嬰安全,減少不良結(jié)局的發(fā)生。