組織學(xué)絨毛膜羊膜炎及其分期與胎齡<34周早產(chǎn)兒結(jié)局關(guān)系的研究

陳秋霞,汪洪林, 張林靜,黃贊怡,趙振東

絨毛膜羊膜炎(chorioamnitis,CAM)是指由病原微生物入侵引起胎盤絨毛膜和羊膜炎癥,導(dǎo)致宮內(nèi)感染,是導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的重要原因,其可增加新生兒腦損傷、感染及死亡風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重危及孕婦及新生兒生命健康[1]。CAM分為臨床絨毛膜羊膜炎(clinical chorioamnionitis,CCA)和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histology chorioamnitis,HCA),兩者占比約為1∶9。其中HCA發(fā)病隱匿,臨床僅表現(xiàn)為胎盤病理學(xué)檢查陽性,易漏診[1-2]。近年研究表明,CAM與約1/3早產(chǎn)的發(fā)生及免疫功能紊亂密切相關(guān),表明CAM和胎膜早破后感染是引起圍產(chǎn)兒發(fā)病、死亡的重要原因[3]。HCA能夠刺激胎兒發(fā)生免疫應(yīng)答,引起體內(nèi)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生[4]。研究顯示,HCA陽性孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是非HCA孕婦的2倍[2,5]。CAM可導(dǎo)致新生兒腦、肺、眼等多種器官損傷及呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)、敗血癥等不良結(jié)局的發(fā)生,甚至引起早產(chǎn)兒死亡[6]。因此,本研究擬探究HCA與胎齡<34周早產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系及HCA分期與早產(chǎn)兒不良結(jié)局的相關(guān)性,期望為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年6月至2021年8月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心分娩的128例胎齡<34周早產(chǎn)兒及其母親作為研究對(duì)象,根據(jù)胎盤病理檢查結(jié)果分為HCA陽性(+)組87例和HCA陰性(-)組41例;根據(jù)HCA分期標(biāo)準(zhǔn)分為HCA早期組(40例)、中期組(30例)、晚期組(17例)和非HCA組(41例)。

納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡<34周,單胎活產(chǎn);孕婦均行胎盤常規(guī)病理檢查;出生后轉(zhuǎn)入新生兒科治療;臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):CCA;呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形早產(chǎn)兒;合并遺傳代謝性疾病、染色體畸形或先天性發(fā)育異常;臨床資料不全等。本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷方法

1.2.1 胎盤病理診斷 待胎兒娩出后常規(guī)取完整胎盤,送病理科行肉眼觀察和切片檢查。取鄰近胎膜破口處10 cm×10 cm胎盤胎膜組織,10%甲醛固定,石蠟包埋切片,蘇木精-伊紅染色,由較高資歷病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.2.2 HCA分期診斷 以鏡下中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜、胎膜及羊膜為分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。早期:鏡下見中性粒細(xì)胞浸潤平滑絨毛膜的滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛板下纖維蛋白;中期:鏡下見中性粒細(xì)胞浸潤絨毛板和(或)胎膜絨毛和(或)羊膜;晚期:鏡下見中性粒細(xì)胞固縮壞死,羊膜基膜增厚或呈嗜酸性,出現(xiàn)局灶性羊膜壞死。

1.3 資料收集

查閱電子病歷或資料,收集入組早產(chǎn)兒及孕母相關(guān)臨床資料,孕母資料包括年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)前抗生素和糖皮質(zhì)激素使用情況及胎盤病理結(jié)果等。早產(chǎn)兒資料包括胎齡、出生體重、出生后 1 min Apgar評(píng)分、是否剖宮產(chǎn)及新生兒窒息、出生時(shí)復(fù)蘇、圍生期死亡、羊水污染、產(chǎn)后實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells,WBC)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)及中性粒細(xì)胞百分比]及生后不良結(jié)局[RDS、BPD、NEC、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia,PVL)、新生兒早發(fā)型敗血癥(early-onset sepsis,EOS)、晚發(fā)型敗血癥(late onset sepsis,LOS)]和出生后存活情況等。腦損傷診斷參照《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)(2012版)》[8],早產(chǎn)兒相關(guān)疾病診斷均參照《實(shí)用新生兒學(xué)(第5版)》[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HCA(+)組和HCA(-)組早產(chǎn)兒及孕婦臨床資料比較

HCA(+)組胎膜早破率、孕婦產(chǎn)前抗生素使用率高于HCA(-)組(P<0.05);兩組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率、妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HCA(+)組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重低于HCA(-)組(P<0.05);兩組早產(chǎn)兒在1 min Apgar評(píng)分、剖宮產(chǎn)率、羊水污染、新生兒窒息及出生時(shí)復(fù)蘇方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 HCA(+)組和HCA(-)組早產(chǎn)兒及孕婦臨床資料比較[例

2.2 不同分期HCA亞組與非HCA組早產(chǎn)兒感染指標(biāo)比較

HCA組早產(chǎn)兒生后1天WBC、PCT水平及中性粒細(xì)胞百分比較非HCA組明顯升高,且隨著HCA分期增高,PCT及中性粒細(xì)胞百分比逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各組CRP水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同分期HCA亞組與非HCA組早產(chǎn)兒感染指標(biāo)比較

2.3 不同分期HCA組與非HCA組早產(chǎn)兒不良結(jié)局比較

HCA組早產(chǎn)兒RDS總發(fā)生率低于非HCA組,NEC、BPD、EOS、PVL總發(fā)生率高于非HCA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HCA早、中期組RDS發(fā)生率與非HCA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HCA晚期組NEC發(fā)生率與非HCA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HCA中、晚期組BPD、EOS、PVL發(fā)生率與非HCA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各組LOS、IVH發(fā)生率及圍生期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表3。

表3 不同分期HCA組與非HCA組早產(chǎn)兒不良結(jié)局比較[例(%)]

2.4 HCA分期與RDS、BPD、PVL嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示,HCA分期與RDS嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.290,P<0.05),與PVL嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.473,P<0.05),與BPD嚴(yán)重程度未見明顯相關(guān)性(r=0.102,P>0.05)。詳見下頁表4、5、6。

表4 HCA分期與RDS嚴(yán)重分級(jí)的相關(guān)性[例(%)]

3 討論

CAM是宮內(nèi)感染的主要表現(xiàn)形式,以HCA為主,相關(guān)研究證實(shí)其與胎膜早破互為因果關(guān)系,是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因[2]。據(jù)報(bào)道,超過1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)感染引起,妊娠30周前分娩大多與CAM有關(guān),胎齡越小其發(fā)病率越高[10-11]。研究指出,CAM可導(dǎo)致新生兒RDS、BPD、腦損傷等不良結(jié)局的發(fā)生,也會(huì)引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及敗血癥等嚴(yán)重的產(chǎn)婦并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致母嬰死亡[2,5]。因此,探究CAM與早產(chǎn)兒不良結(jié)局的關(guān)系臨床意義顯著。

表5 HCA分期與BPD嚴(yán)重程度的相關(guān)性[例(%)]

表6 HCA分期與PVL嚴(yán)重程度的相關(guān)性[例(%)]

研究顯示,胎齡<34周早產(chǎn)兒HCA發(fā)生率較多,晚期早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育較為成熟,不良并發(fā)癥發(fā)生率較低,結(jié)局較早中期早產(chǎn)兒好[12]。因此,本研究選擇胎齡<34周早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象,以孕婦胎盤病理結(jié)果為依據(jù),回顧性分析母嬰臨床資料發(fā)現(xiàn),<34周早產(chǎn)兒中HCA陽性87例,發(fā)生率為68.0%。結(jié)果顯示,HCA(+)組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重低于HCA(-)組,與研究報(bào)道的隨著胎齡增大,HCA陽性檢出率降低相符,提示HCA是誘發(fā)早產(chǎn)的主要因素。胎膜早破是CAM的并發(fā)癥,早產(chǎn)中發(fā)病率約為30%左右[11],而本研究中HCA(+)組孕婦胎膜早破率為65.5%,明顯增高,分析原因可能是研究納入均為<34周齡早產(chǎn)兒。研究報(bào)道,HCA可使胎膜防御能力和局部結(jié)構(gòu)損傷,在受到各種誘因刺激時(shí)胎膜會(huì)發(fā)生破裂,而胎膜早破可誘發(fā)HCA,隨著破膜時(shí)間延長,HCA發(fā)生率增加[4]。有關(guān)胎膜早破的研究也表明,胎盤破膜時(shí)間與HCA分期/分級(jí)呈顯著正相關(guān),<32周胎膜早破及破膜潛伏期為18～168 h是HCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素,分析可能是破膜時(shí)間延長增加了孕婦陰道上行性感染的概率,引起胎盤、胎膜感染;同時(shí)羊水可以阻止病原菌入侵,減少感染發(fā)生,但隨著破膜時(shí)間延長,羊水減少,感染風(fēng)險(xiǎn)增加,HCA程度加重[13-14]。另外,對(duì)于胎齡<34周早產(chǎn)兒發(fā)生胎膜早破,在無繼續(xù)妊娠禁忌證后,多予以積極使用藥物以保護(hù)胎兒神經(jīng)治療、促進(jìn)胎兒肺臟成熟、警惕感染的發(fā)生,故導(dǎo)致孕婦產(chǎn)前抗生素使用率明顯增高。此外還發(fā)現(xiàn),HCA組早產(chǎn)兒生后1天WBC、PCT、中性粒細(xì)胞百分比等炎癥感染指標(biāo)較非HCA組明顯升高,且隨胎盤炎癥浸潤程度增加,PCT、中性粒細(xì)胞隨HCA分期的增加逐漸升高存在差異,而HCA組和非HCA組早產(chǎn)兒CRP水平變化組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合分析HCA發(fā)生引起宮內(nèi)感染,病原微生物刺激激活胎兒免疫系統(tǒng)導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生,引起大量炎癥細(xì)胞因子釋放。據(jù)有關(guān)報(bào)道,孕婦產(chǎn)前感染指標(biāo)WBC、CRP等水平變化在CAM分級(jí)分組中存在顯著差異,指標(biāo)水平越高預(yù)示著宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大,可反應(yīng)CAM孕婦胎盤炎癥浸潤程度[15]。

本研究結(jié)果提示HCA早產(chǎn)兒也存在炎性反應(yīng),與母體胎盤炎癥浸潤程度關(guān)系密切,因此應(yīng)警惕HCA等宮內(nèi)感染的發(fā)生,以重視早產(chǎn)兒炎癥的發(fā)生。

宮內(nèi)感染與新生兒多種疾病的發(fā)生關(guān)系密切,可導(dǎo)致早產(chǎn)兒多種不良結(jié)局,如新生兒RDS、BPD、NEC、腦損傷及敗血癥等:

(一)RDS是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病,30～31周齡早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率為57%,宮內(nèi)感染可促進(jìn)胎肺成熟,降低新生兒RDS發(fā)生率,其發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)[16]。研究報(bào)道,HCA陽性早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率較低,CAM能夠調(diào)節(jié)肺張力,促進(jìn)胎兒肺成熟,降低RDS發(fā)生,炎癥可能通過促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成進(jìn)而減少RDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究顯示,HCA組早產(chǎn)兒RDS總發(fā)生率明顯低于非HCA組,且HCA早中期組RDS降低明顯,晚期組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析可能與嚴(yán)重的炎癥引起胎兒肺臟損傷,致其肺泡表面活性物質(zhì)滅活有關(guān);HCA分期與RDS嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),提示適當(dāng)?shù)腍CA對(duì)胎齡<34周早產(chǎn)兒RDS發(fā)生具有保護(hù)作用,可降低其發(fā)生率。

(二)BPD是多因素相關(guān)疾病,宮內(nèi)感染、氧損傷、肺發(fā)育不成熟等均可導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重肺損傷[19]。研究認(rèn)為CAM導(dǎo)致早產(chǎn)兒BPD是宮內(nèi)感染引起炎癥因子釋放加劇肺臟炎癥反應(yīng),從而通過阻礙肺泡發(fā)育、加速肺組織纖維化,導(dǎo)致BPD[20-21]。多項(xiàng)研究也表明,HCA可增加BPD風(fēng)險(xiǎn),<34周早產(chǎn)兒其胎盤炎癥加重,BPD發(fā)生增加[22]。本研究顯示不同分期HCA組BPD發(fā)生率均明顯較非HCA組增高,與研究報(bào)道一致;HCA分期與BPD嚴(yán)重程度未見顯著相關(guān)性,可能因研究為單中心、樣本量較小及BPD發(fā)生例數(shù)較少有關(guān),HCA與BPD的關(guān)系仍應(yīng)進(jìn)一步探究。

(三)早產(chǎn)是導(dǎo)致NEC的重要原因之一,炎癥介質(zhì)會(huì)刺激腸黏膜上皮細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,增大腸黏膜通透性,促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),誘發(fā)NEC[23]。且研究報(bào)道,早產(chǎn)及產(chǎn)前炎癥會(huì)影響腸道免疫和屏障功能,易使新生兒腸道免疫受損發(fā)生菌群失調(diào),導(dǎo)致NEC[24]。產(chǎn)前CAM也被認(rèn)為是NEC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[25]。而本研究納入<34周早產(chǎn)兒,分析發(fā)現(xiàn)HCA晚期組NEC發(fā)生率明顯高于非HCA組,總發(fā)生率與非HCA組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與相關(guān)報(bào)道一致,提示HCA造成宮內(nèi)感染引起多種炎性介質(zhì)釋放,促進(jìn)炎性聯(lián)級(jí)反應(yīng),會(huì)增加<34周早產(chǎn)兒產(chǎn)后NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)重視早產(chǎn)產(chǎn)婦胎盤病理的檢查及診斷。

(四)腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒終身神經(jīng)障礙的根本原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,HCA導(dǎo)致腦損傷的原因:一是HCA發(fā)生時(shí)胎盤血流減少引起胎兒腦組織缺血缺氧性損傷;二是HCA導(dǎo)致炎癥因子釋放增加影響腦白質(zhì)病變和髓鞘損傷,通過介導(dǎo)NO和細(xì)胞毒性等破壞了腦神經(jīng)細(xì)胞[26]。研究表明,宮內(nèi)感染引起血管炎癥因子釋放會(huì)影響血腦屏障,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附、聚集、凝血功能障礙,增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[27]。本研究綜合圍產(chǎn)期因素后發(fā)現(xiàn),不同分期HCA組IVH發(fā)生率與非HCA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但PVL總發(fā)生率及HCA中晚期組發(fā)生率高于非HCA組,與高奧會(huì)等[28]研究近似;HCA分期與PVL嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性,表明HCA與<34周早產(chǎn)兒腦損傷關(guān)系密切,因此強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒出生后腦損傷早期預(yù)防的重要性。

(五)研究表明暴露于CAM的早產(chǎn)兒出生后EOS發(fā)病率明顯增高,與HCA抑制胎兒免疫系統(tǒng),肺部免疫細(xì)胞反應(yīng)性降低,產(chǎn)后微生物入侵導(dǎo)致胎兒抵抗力下降有關(guān)[29]。且有研究報(bào)道,HCA早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率是非HCA早產(chǎn)兒的4.5倍,EOS多為母體病原菌垂直傳播,侵入羊膜腔后可直接通過胎兒消化道、呼吸道、泌尿生殖道等進(jìn)入胎兒體內(nèi),經(jīng)破損黏膜進(jìn)入血液[2,30]。本研究不同分期HCA組EOS發(fā)生率均明顯增高,而LOS發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,暴露HCA的<34周早產(chǎn)兒其出生后RDS風(fēng)險(xiǎn)降低,BPD、EOS和PVL等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大,所以應(yīng)加強(qiáng)HCA對(duì)早產(chǎn)兒出生后不良結(jié)局的早期預(yù)防。不同分期HCA組早產(chǎn)兒生后死亡率及總死亡率增加與非HCA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Han X等[1]研究報(bào)道的HCA(+)組早產(chǎn)兒死亡率明顯高于HCA(-)組相悖,可能與納入例數(shù)及納入對(duì)象不同等有關(guān)?？紤]本研究納入例數(shù)有限,且為單中心分析探究, HCA對(duì)<34周早產(chǎn)兒結(jié)局的影響仍需通過更多前瞻性、多中心研究來進(jìn)一步補(bǔ)充證實(shí)。

綜上所述,存在HCA的<34周早產(chǎn)兒隨著胎盤炎癥浸潤程度越深,其炎癥程度加重;HCA降低了早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率,增加了BPD、EOS、PVL發(fā)生率,且與RDS、PVL嚴(yán)重程度呈現(xiàn)相關(guān)性,可用于評(píng)估早產(chǎn)兒預(yù)后;HCA對(duì)早產(chǎn)兒NEC、LOS及死亡等不良結(jié)局的發(fā)生無顯著影響。