羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響

周子瑜,徐世琴,沈曉鳳

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前緩解產(chǎn)程中宮縮痛的主要方式,常使用低濃度局麻藥配伍阿片類藥物。近期一些研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會引起產(chǎn)程延長及非自然分娩率升高[1-5]。這些不良結(jié)果被認(rèn)為可能是硬膜外羅哌卡因引起的運動阻滯導(dǎo)致的[6]。盡管目前臨床上運動阻滯的發(fā)生率很低,但硬膜外鎮(zhèn)痛可能會影響產(chǎn)程而中途關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的滿意度。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮是否會影響產(chǎn)程從而對分娩結(jié)局產(chǎn)生不良影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月至2022年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的280名產(chǎn)婦作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為羅哌卡因+氫嗎啡酮組(RH組)和單純氫嗎啡酮組(H組),每組140例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA I-II級,年齡20～40歲,單胎、足月、頭位初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn):BMI≥30 kg/m2、長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、高危妊娠(妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎盤早剝等)、有椎管穿刺禁忌證等產(chǎn)婦。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(寧婦倫字2021KY-028號),入組產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至1～3 cm且有鎮(zhèn)痛的需求時,選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺,穿刺成功后向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm,給予試驗劑量1.5%利多卡因3 mL(含腎上腺素1∶200 000),觀察5 min確認(rèn)導(dǎo)管位置正常后,連接并開啟ZZB-300型全自動鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵藥物濃度分別為0.1%羅哌卡因+15 μg/mL氫嗎啡酮及40 μg/mL氫嗎啡酮。給藥方式采取全程患者自控鎮(zhèn)痛模式,首劑給予10 mL,PCA 10 mL,無背景劑量,鎖定時間為20 min。鎮(zhèn)痛持續(xù)到產(chǎn)后1 h。當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時追加藥物:H組每次追加50 μg/mL氫嗎啡酮10 mL,RH組每次追加0.125%羅哌卡因+15 μg/mL氫嗎啡酮10 mL。鎮(zhèn)痛前告知產(chǎn)婦產(chǎn)程后期有被助產(chǎn)士關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵的可能性。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為兩組的產(chǎn)程時長,次要指標(biāo)包括兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中不同時點的宮縮痛VAS評分(視覺模擬評分法:以0～10分評估產(chǎn)婦的宮縮痛,0分為無痛;3分及以下:輕度的疼痛可以忍受;4～6分:疼痛影響睡眠,尚能忍受;7～10分:強烈難忍的疼痛)、改良Bromage運動評分(0分,雙下肢能抬高;1分,能彎曲髖膝關(guān)節(jié);2分,僅能彎曲膝關(guān)節(jié);3分,僅能彎曲踝關(guān)節(jié)或活動足部;4分,足部完全不能活動)、硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)次數(shù)、氫嗎啡酮消耗量、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、是否側(cè)切及會陰裂傷、失血量、新生兒Apgar評分、臍動脈血氣分析、不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

最終納入產(chǎn)婦245例,RH組121例,H組124例,具體流程見圖1。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周及宮口擴張度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

圖1 產(chǎn)婦納入流程圖

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料比較

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與H組相比,RH組催產(chǎn)素使用率較高(P<0.05),其他產(chǎn)科資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前,鎮(zhèn)痛后1、2、3、4、5 h及宮口開全時的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較

RH組的總PCEA次數(shù)為(6.6±3.4)次,H組的總PCEA次數(shù)(6.2±3.0)次,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)改良Bromage評分>0分的產(chǎn)婦。RH組的氫嗎啡酮消耗量[(1.0±0.5)mg]低于H組的氫嗎啡酮消耗量[(2.5±1.3)mg],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組新生兒的資料比較

兩組新生兒資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組新生兒資料比較

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩期間不良反應(yīng)比較

與H組相比,RH組惡心、嘔吐及頭暈的發(fā)生率較低(P<0.05),兩組寒顫、瘙癢及嗜睡發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩期間不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

目前臨床上分娩鎮(zhèn)痛常使用芬太尼類藥物,芬太尼類藥物具有高脂溶性,易引起全身性吸收增加及生物利用度降低,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛時間短及呼吸抑制等[7],且高脂溶性藥物易透過胎盤屏障。本研究使用的氫嗎啡酮是一類強效的阿片類受體激動劑,鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的10倍,穩(wěn)定且持久,脂溶性低于芬太尼類,不易透過胎盤屏障,是一類適用于分娩鎮(zhèn)痛的藥物[8]。氫嗎啡酮用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性已有相關(guān)文獻支持[9],40 μg/mL氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少,故選此配方為對照組[10]。為了減少鎮(zhèn)痛藥物的使用及達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,本研究使用全程產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛模式[11],結(jié)果顯示兩組的鎮(zhèn)痛效果均良好。

本研究結(jié)果顯示,與單純氫嗎啡酮組相比,0.1% 羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對總產(chǎn)程時間的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與本研究結(jié)果不同的是,一些回顧性研究顯示,即使硬膜外使用低濃度羅哌卡因(0.1%),產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間也會延長[4,12-13],雖然研究者認(rèn)為是硬膜外鎮(zhèn)痛引起了產(chǎn)程延長,然而值得考慮的是臨床上當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展迅速時,通常不會接受硬膜外鎮(zhèn)痛,接受分娩鎮(zhèn)痛的往往是本身產(chǎn)程較慢無法忍受宮縮痛的產(chǎn)婦[14]。在一項研究中,研究者發(fā)現(xiàn)與第二產(chǎn)程硬膜外接受生理鹽水的產(chǎn)婦對比,接受0.08%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL舒芬太尼對第二產(chǎn)程時長無影響[15]。同樣,Craig MG等[16]將0.125% 布比卡因復(fù)合2 μg/mL芬太尼與10 μg/mL芬太尼對比,觀察到兩組的第二產(chǎn)程時長及分娩方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于高濃度局麻藥可引起產(chǎn)婦下肢運動阻滯,降低子宮收縮的強度和頻率使盆底松弛,由此干擾胎兒的下降及旋轉(zhuǎn),使產(chǎn)程受到影響[17-18]。因此,目前臨床上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常使用低濃度局麻藥配伍阿片類藥物。由于擔(dān)心對產(chǎn)程的影響,目前國內(nèi)醫(yī)院在第一產(chǎn)程后期尤其是第二產(chǎn)程關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵的做法仍然十分普遍。本研究觀察到兩組產(chǎn)婦下肢運動良好,均未出現(xiàn)Bromage運動評分>0的病例,表明0.1%羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能不會引起產(chǎn)婦下肢運動阻滯,這可能也是本研究產(chǎn)程未受影響的原因。RH組的催產(chǎn)素使用率高于H組,這可能提示0.1%羅哌卡因影響子宮收縮,因此建議臨床上使用更小濃度的羅哌卡因。

雖然本研究顯示0.1%羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮組不影響產(chǎn)程,但本研究觀察到有部分產(chǎn)婦中途被關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛泵被關(guān)閉后極易出現(xiàn)爆發(fā)痛[19]。有薈萃分析指出,與全程硬膜外鎮(zhèn)痛相比,沒有證據(jù)證明在分娩第二產(chǎn)程關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵會對產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩方式有益[20]。因此建議產(chǎn)程中如沒有特殊情況不必關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。與H組相比,RH組的惡心、嘔吐及頭暈發(fā)生率較低,這可能是由于H組氫嗎啡酮的使用量約為RH組的3倍,阿片類藥物的用量越大,不良反應(yīng)也隨之增多。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)與母嬰相關(guān)的不良事件,但大量的阿片類藥物暴露是否對嬰兒的未來發(fā)育有影響,值得進一步隨訪。

綜上所述,本研究表明羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在PCEA給藥模式下用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能不延長產(chǎn)程,也不影響運動,鎮(zhèn)痛效果良好,不良反應(yīng)發(fā)生率低,對分娩結(jié)局及新生兒可能影響較小。