應(yīng)用傾向得分匹配法分析組合干預(yù)措施對宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染的影響

鄧糧,梁瑞霞,陳景輝

引產(chǎn)是最常見的產(chǎn)科干預(yù)措施,促子宮頸成熟是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張,降低引產(chǎn)失敗率,縮短引產(chǎn)到分娩時間的重要因素。目前促宮頸成熟的方式主要有藥物性(前列腺素制劑)和機(jī)械性兩種[1]。近期大量研究表明,一次性宮頸擴(kuò)張球囊用于足月引產(chǎn)相對于傳統(tǒng)前列腺素制劑具有室溫下穩(wěn)定性、安全性高的特點,且能提高引產(chǎn)效果,縮短產(chǎn)程,已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染風(fēng)險常常被忽略,研究表明宮頸球囊增加產(chǎn)褥感染10%～11%[3-6],產(chǎn)褥感染是導(dǎo)致產(chǎn)婦住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因[7-9]。有報道指出,宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染與球囊取出后破膜時機(jī)、放置時無菌操作等相關(guān)[4,10],本研究以此為基礎(chǔ),探討采取組合干預(yù)措施對宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用歷史對照研究方法。選取2017年3月1日至2022年2月28日廣州市番禺區(qū)婦幼保健院住院分娩置入宮頸球囊孕產(chǎn)婦1 094例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):放置宮頸球囊孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn):放置前已確診或潛在的生殖道感染、膿毒血癥孕婦,且未治愈者。2017年3月1日至2021年2月28日住院分娩置入宮頸球囊孕婦640例為對照組。2021年3月1日至2022年2月28日住院分娩置入宮頸球囊孕婦454例為干預(yù)組。所有孕婦均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對需要引產(chǎn)的孕婦行Bishop評分,評分<6分,符合使用適應(yīng)證者,使用Cook公司生產(chǎn)的促子宮頸成熟球囊。

1.2.1 對照組 (1)放置前:產(chǎn)婦取膀胱截石位,用0.5%碘伏消毒陰道及宮頸。(2)放置中:打開窺器,戴無菌手套將雙球囊導(dǎo)管放入子宮頸管內(nèi),按流程注入生理鹽水,使子宮球囊、陰道球囊分別充水至80 mL。固定導(dǎo)管于孕婦股內(nèi)側(cè)。(3)放置后:放置12 h后取出球囊,常規(guī)破膜。

1.2.2 干預(yù)組 (1)放置前:充分陰道準(zhǔn)備。產(chǎn)婦取膀胱截石位,用溫水沖洗外陰至大腿上1/3,再用0.5%碘伏原液擦拭外陰;戴無菌手套,右手進(jìn)行內(nèi)檢評估宮頸條件;左手使用一次性陰道擴(kuò)張器擴(kuò)張陰道,并用0.9%生理鹽水行陰道灌洗,清除陰道及宮頸口分泌物。最大化無菌屏障:外科洗手,穿無菌手術(shù)衣,戴無菌手套。(2)放置中:嚴(yán)格無菌操作。使用陰道窺器擴(kuò)張陰道,用無菌大棉枝蘸取0.5%碘伏擦拭消毒陰道壁3次,碘伏無菌小棉枝消毒宮頸3次,將雙球囊導(dǎo)管放入子宮頸管內(nèi),按流程注入生理鹽水,至兩球囊均為80 mL。固定導(dǎo)管于產(chǎn)婦股內(nèi)側(cè)。(3)放置后:細(xì)化人工破膜時機(jī)。放置12 h常規(guī)取出球囊,再次行Bishop評分,評估宮頸成熟情況酌情采用人工破膜。A:若Bishop評分6分以上,予行人工破膜; B:若評分小于6分,則拔除球囊后30 min內(nèi)點滴小劑量縮宮素,逐漸調(diào)整縮宮素滴速,至規(guī)律宮縮后予再次評估宮頸條件,Bishop評分達(dá)7分,則人工破膜;C:特殊情況處理,使用縮宮素引產(chǎn)期間若出現(xiàn)胎心音異常或產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道少量陰道流血,停滴縮宮素后盡量行人工破膜。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)褥感染包括產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜羊膜炎、手術(shù)部位感染、會陰切口感染、膿毒血癥、其他生殖道感染等,依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001年)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用傾向指數(shù)匹配法分析干預(yù)前后置入宮頸球囊對產(chǎn)褥感染的影響,傾向指數(shù)代表孕產(chǎn)婦被分入對照組與干預(yù)組的可能性,匹配變量包括年齡、孕周、產(chǎn)次、糖尿病、高血壓、貧血、胎膜早破、破膜方式、羊水性狀、胎兒娩出方式、產(chǎn)程。匹配方法采用1∶3有放回的近鄰匹配。處理效應(yīng)采用t檢驗進(jìn)行估計。同時,通過平衡性檢驗及共同支撐檢驗,保證匹配后干預(yù)組和對照組無系統(tǒng)性差異。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對照組留置宮頸球囊孕婦為640例,發(fā)生球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染27例,感染率為4.22%;干預(yù)組454例,發(fā)生產(chǎn)褥感染10例,感染率為2.2%。感染主要構(gòu)成為子宮內(nèi)膜炎15例,生殖道的其他感染11例,敗血癥6例,手術(shù)部位感染3例,外陰切口感染2例。

2.2 匹配前后基本特征比較

2.2.1 匹配前大多數(shù)變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差較大,匹配后所有變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差大幅度縮小,大多小于0.1,說明數(shù)據(jù)更為集中,匹配的質(zhì)量較好,見圖1。

圖1 平衡性檢驗

2.2.2 通過t檢驗對對照組和干預(yù)組匹配前后的差異進(jìn)行檢驗,結(jié)果表明匹配前兩組協(xié)變量糖尿病、貧血、破膜方式、分娩方式、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,匹配后干預(yù)組和對照組上述變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明匹配效果良好,滿足隨機(jī)實驗的平衡性要求,見下頁表1。

表1 匹配效果檢驗

2.2.3 共同支撐:為檢驗匹配效果,討論模型是否滿足共同支撐假設(shè)。如果干預(yù)組和對照組的匹配變重疊區(qū)間太窄,處于重疊區(qū)域外的樣本無法實現(xiàn)有效匹配,會導(dǎo)致過大的樣本損失,影響處理效應(yīng)的可靠性。由圖可知,大多數(shù)觀測值均在共同取值范圍內(nèi),樣本基本滿足共同支撐假設(shè)。見圖2。

圖2 平衡性檢驗

2.3 干預(yù)效果

2.3.1 匹配后對照組樣本量為378例,發(fā)生感染15例,感染率為3.97%;干預(yù)組樣本量為340,發(fā)生感染5例,感染率為1.47%。詳見表2。

表2 感染的匹配前后感染率[例(%)]

2.3.2 因果效應(yīng)推斷 ATT顯示干預(yù)前后兩組的感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0216),干預(yù)組的感染率比對照組低1.95%。詳見下頁表3。

表3 因果效應(yīng)推斷

2.3.3 敏感性分析 各種檢驗法的置信區(qū)間不包含0,表示統(tǒng)計顯著,說明處理效用有效。詳見下頁表4。

表4 敏感性分析

3 討論

引產(chǎn)是最常見的產(chǎn)科干預(yù)措施,全球引產(chǎn)比率逐年增加,達(dá)到30%[4]。宮頸成熟度是引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵因素。諸多研究表明,宮頸球囊擴(kuò)張相對于傳統(tǒng)前列腺素制劑安全性更高、引產(chǎn)效果更好,近年來在國內(nèi)廣泛應(yīng)用[2]。但研究表明,放置宮頸球囊顯著增加了感染風(fēng)險[3,5-6],延長了住院時間,還可能對產(chǎn)婦生殖系統(tǒng)恢復(fù)產(chǎn)生影響,因此采取有效措施降低宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染的發(fā)生率具有重要意義。

研究表明,產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次、基礎(chǔ)疾病、破膜時間、破膜方式、分娩方式、羊水性狀、產(chǎn)程長短均與產(chǎn)褥感染相關(guān)[8,11-12]。隨機(jī)對照研究是常用的干預(yù)研究方法,產(chǎn)褥感染的危險因素包括產(chǎn)前、產(chǎn)時因素,完全隨機(jī)對照研究能通過設(shè)置對照,隨機(jī)化分娩前的混雜因素,但是無法控制產(chǎn)時的混雜因素,且存在醫(yī)學(xué)倫理等制約因素。傾向得分方法是一種利用傾向評分值來平衡混雜因素的方法,可有效控制數(shù)據(jù)組間混雜因素,達(dá)到接近隨機(jī)對照試驗的效能[13]。董薇等[14]利用傾向得分方法分析低檔暗娼減少性病艾滋病感染干預(yù)研究,提高了不同人群之間的可比性,降低了人群差異,取得良好效果。本研究通過傾向得分方法有效控制了干預(yù)前后組間協(xié)變量糖尿病、貧血、破膜方式、分娩方式、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程的差異,降低了混雜偏倚,達(dá)到近乎完全隨機(jī)對照實驗的效果。

置入宮頸球囊增加產(chǎn)褥感染的可能原因有:取出球囊后常規(guī)實施人工破膜;在放置過程中無菌操作不嚴(yán)格,細(xì)菌隨球囊逆行上移,在宮頸內(nèi)口定植,通過破損的陰道黏膜、胎膜入侵,造成產(chǎn)褥感染;宮頸球囊壓迫,造成子宮內(nèi)膜局部壞死,增加感染;置入球囊后激發(fā)人體排異反應(yīng),刺激機(jī)體免疫,使機(jī)體呈炎癥反應(yīng)狀態(tài)。胎膜早破是產(chǎn)褥感染的主要危險因素[7],郭靜[15]報道,胎膜早破短時間和長時間組產(chǎn)褥感染發(fā)生率分別為19.12%～31.82%,48.00%～61.00%。機(jī)械性引產(chǎn)產(chǎn)婦取出宮頸球囊后實施人工破膜的時機(jī),現(xiàn)有研究意見不統(tǒng)一。球囊是通過機(jī)械作用讓宮頸發(fā)生彈性形變,取出球囊后如果沒有后續(xù)規(guī)律宮縮,擴(kuò)大的宮口會不同程度回縮。而人工破膜后可刺激前列腺素和縮宮素的釋放,誘發(fā)宮縮,增加引產(chǎn)成功率[10]。部分研究認(rèn)為,對宮頸不成熟者勉強(qiáng)人工破膜,人為延長了破膜時間,增加感染機(jī)會。本研究干預(yù)組在拔出球囊后不常規(guī)人工破膜,而是根據(jù)Bishop評分實施破膜,縮短破膜至分娩的時間。組合干預(yù)措施是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),將相互關(guān)聯(lián)的措施組合在一起應(yīng)用于各類臨床研究,多項研究表明,簡單的組合干預(yù)措施能有效降低侵入性操作感染發(fā)生率,如呼吸機(jī)、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管相關(guān)感染,這些措施包括手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、穿無菌手術(shù)衣、戴帽子、口罩、嚴(yán)格消毒流程等[16-17]。本研究也將上述措施引入研究中,結(jié)果表明,球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染從3.97%降至1.47%,ATT值為1.95%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,通過引入組合干預(yù)措施,可有效降低宮頸球囊相關(guān)產(chǎn)褥感染發(fā)生率。但本研究采用傾向性配對分析,具有一些局限性,匹配因素僅平衡了已知的混雜因素,對于未知的混雜因素?zé)o法平衡。本研究只是單一機(jī)構(gòu)研究,是否可以推廣,需要進(jìn)一步驗證。