子宮肌瘤在妊娠期發(fā)展的多因素分析及其對妊娠結(jié)局的影響

潘娜娜,徐運(yùn)川

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,好發(fā)于30～50歲女性,育齡期女性的發(fā)病率約33%～50%[1]。年齡達(dá)50歲時,子宮肌瘤的累計(jì)發(fā)病率高達(dá)70%～80%[2-3]。妊娠合并子宮肌瘤為產(chǎn)科常見的合并癥,隨著近年來生育年齡的推遲,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān),可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位異常、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[4-5]。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為子宮肌瘤具有類固醇激素依賴性的特征,肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是其發(fā)生發(fā)展的重要原因之一[4]。妊娠期高激素水平能夠促進(jìn)子宮肌瘤的生長,但目前國內(nèi)外關(guān)于妊娠期子宮肌瘤生長規(guī)律及發(fā)展模式的研究尚存在爭議[5]。鑒于子宮肌瘤的高發(fā)病率及所導(dǎo)致的潛在產(chǎn)科并發(fā)癥,探討妊娠期子宮肌瘤的轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。本文回顧性分析不同孕周子宮肌瘤的直徑變化,探究肌瘤在妊娠期的生長規(guī)律及對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月于六安市人民醫(yī)院產(chǎn)科門診圍保建檔、順利分娩的妊娠合并子宮肌瘤的患者為研究對象,共107例。

納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者;② 按照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版診斷依據(jù),符合子宮肌瘤和妊娠的診斷[6];③ 妊娠期間未服用雌孕激素及其他保胎藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn):① 多胎妊娠;② 剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮縱隔切除術(shù)史者;③ 子宮畸形者;④ 合并子宮腺肌病或子宮腺肌瘤者;⑤ 合并有心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌等嚴(yán)重疾病者;⑥ 孕期超聲資料信息欠缺者;⑦ 失訪者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查,所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集妊娠早期(孕5～7周、孕12～13+6周)、妊娠中期(孕24～26周)、妊娠晚期(孕34～36周)的超聲圖像及報告的詳細(xì)資料,包括子宮肌瘤的大小、部位及數(shù)目。所有超聲檢查均為相同的設(shè)備,并通過腹部超聲測量,將子宮肌瘤所有徑線的平均值作為子宮肌瘤平均直徑d(mm)。

將子宮肌瘤近似為橢球形,其體積計(jì)算公式為:1/6π×長徑(cm)×寬徑(cm)×高徑(cm),分別命名妊娠早、中、晚期子宮肌瘤增長值為d1、d2、d3,則d1=d(孕12～13+6周)-d(孕5～7周), d2=d(孕24～26周)-d(孕12～13+6周), d3=d(孕34～36周)-d(孕24～26周)。子宮肌瘤增長速度V =子宮肌瘤直徑的增長值/間隔周數(shù)(mm/周),分別命名妊娠早、中、晚期子宮肌瘤的增長速度為V1、V2、V3。

以周為單位,計(jì)算妊娠各個時期子宮肌瘤體積增長的百分?jǐn)?shù),以10%增長值為界,百分?jǐn)?shù)>10%者為增長組、百分?jǐn)?shù)≤10%或子宮肌瘤直徑減小者為無變化組,為了明確各種因素對肌瘤生長的影響,對其進(jìn)行Logistic回歸分析,以患者年齡,原始肌瘤大小、數(shù)目及類型為自變量,討論其相關(guān)性。同時比較妊娠不同時期的子宮肌瘤的增長速度是否有差異。

以d=50 mm為界,將入組病例分為大肌瘤(d≥50 mm)組、小肌瘤(d< 50mm)組,對比不同大小、類型子宮肌瘤的增長速度有無差異,并比較妊娠晚期不同大小、類型肌瘤對妊娠結(jié)局的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入107例妊娠合并子宮肌瘤患者,年齡20～45歲,平均(29.78±5.65)歲,初產(chǎn)婦63例,經(jīng)產(chǎn)婦44例。肌瘤類型:漿膜下肌瘤51例,占47.7%;肌壁間肌瘤53例,占49.5%;黏膜下肌瘤3例,占2.8%。肌瘤數(shù)目:單個肌瘤78例,占72.9%;多個肌瘤29例,占27.1%。3例妊娠合并黏膜下肌瘤者,2例分別于孕5周、孕8周自然流產(chǎn),另一例于孕11周稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)。2例孕婦分別于孕30周、32周出現(xiàn)急性下腹痛,子宮肌瘤直徑均大于50 mm,考慮肌瘤變性,于我院住院保守治療后足月妊娠,共104例患者于我院成功分娩。

順利分娩的104例患者中,子宮肌瘤的平均直徑在孕5～7周為34.00(21.00,52.00)mm,孕12～13+6周為39.50(28.00,58.00)mm,孕24～26周為47.00(36.00,65.75)mm,孕34～36周為51.00(40.00,68.75)mm。妊娠早期子宮肌瘤直徑平均增加6.00(4.00,8.00)mm,體積增加11.64(6.64,25.66)cm3,較前增加61.49%(38.46%,135.93%)。妊娠中期子宮肌瘤直徑增加6.00(1.00,8.00)mm,體積增加19.88(7.37,38.15)cm3,較前增加56.47%(29.46%,90.92%)。妊娠晚期直徑增加3.00(1.00,5.75)mm,體積增加10.19 cm3(3.76,23.75),體積較前增加20.46%(8.12%,43.92%)。

2.2 子宮肌瘤的增長規(guī)律

子宮肌瘤在妊娠早期、中期、晚期的增長速度及體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=83.12,P<0.001),詳見表1;漿膜下、肌壁間子宮肌瘤在妊娠各時期增長速度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),小肌瘤組和大肌瘤組增長速度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。Logistic回歸分析顯示,產(chǎn)婦年齡與妊娠晚期子宮肌瘤體積的增加有關(guān)(P<0.001,OR1.671,95%CI1.363-2.056),而與子宮肌瘤的初始大小、位置、數(shù)目之間的關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表1 妊娠早、中、晚期子宮肌瘤生長速度比較(mm)

表2 不同類型及大小子宮肌瘤直徑增長速率的差異

表3 影響子宮肌瘤體積變化的多因素分析

2.3 妊娠結(jié)局

流產(chǎn)3例,分娩104例,其中先兆流產(chǎn)33例,占31.7%,胎位異常22例,占21.2%,先兆早產(chǎn)9例,占8.7%,胎膜早破38例,占36.5%,胎盤異常11例,占10.6%。3例黏膜下肌瘤合并妊娠者,均于早孕期流產(chǎn)。妊娠晚期合并較大子宮肌瘤、肌壁間肌瘤的產(chǎn)婦,先兆早產(chǎn)、胎位異常、胎膜早破的發(fā)生率高于肌瘤直徑小于5 cm、漿膜下肌瘤者(P<0.05),詳見下頁表4。兩者在胎盤異常(包括帆狀胎盤及前置胎盤)的發(fā)生率上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表4。

表4 妊娠晚期不同子宮肌瘤對妊娠結(jié)局的影響

2.4 分娩方式

順產(chǎn)44例,占42.3%,難產(chǎn)11例,占10.6%,剖宮產(chǎn)49例,占47.1%,剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤剔除術(shù)35例,占33.7%。

3 討論

3.1 妊娠期子宮肌瘤的發(fā)展規(guī)律及其影響因素

本研究觀察到子宮肌瘤直徑在妊娠早期、中期、晚期的增長速率分別為0.86(0.57,1.14)mm/周、0.50(0.33,0.75)mm/周、0.30(0.10,0.58)mm/周。子宮肌瘤在妊娠早期體積增加最明顯,妊娠中期增長速度減慢,雖然部分肌瘤在妊娠晚期體積減小,但總體呈增長趨勢。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[7]。雖然子宮肌瘤為激素依賴性腫瘤,類固醇激素水平在孕早期穩(wěn)步上升,孕晚期達(dá)到高峰,但肌瘤在孕期的生長似乎呈非線性趨勢。有試驗(yàn)研究證實(shí),平滑肌瘤細(xì)胞能夠通過特定受體對呈指數(shù)增加的人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)濃度作出反應(yīng)性肥大和增生改變[8],且多項(xiàng)臨床研究觀察到血清hCG水平與子宮肌瘤直徑間存在正向相關(guān)性[9-10]?？梢娮訉m肌瘤在孕早期的顯著增長可能與同期血清hCG高水平有關(guān)。隨著妊娠進(jìn)展,羊膜腔擴(kuò)張和子宮增大可能會引起局部血管結(jié)構(gòu)的變化,導(dǎo)致局部相對缺血狀態(tài)而影響孕中晚期子宮肌瘤的發(fā)展,這也解釋了不同學(xué)者在孕中晚期觀察到子宮肌瘤趨于穩(wěn)定甚至縮小的相異現(xiàn)象[11]。

除了雌激素和孕激素激活纖維母細(xì)胞而促進(jìn)肌瘤細(xì)胞的增生外,基因多態(tài)性、組織異質(zhì)性、遺傳因素、內(nèi)分泌和旁分泌及細(xì)胞因子等因素均可影響子宮肌瘤的血液供應(yīng)及生長速度,妊娠晚期和產(chǎn)褥期有一定退化的傾向[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤在孕期有所增長,但產(chǎn)后可減小[14-15],隨著分娩和胎盤剝離,子宮收縮使得子宮肌層短暫性缺血,子宮胎盤血管的清除在肌瘤消退中發(fā)揮作用。此外,產(chǎn)后子宮復(fù)舊期間子宮重塑的持續(xù)缺血狀態(tài)和選擇性細(xì)胞凋亡機(jī)制均與肌瘤縮小有關(guān)[16]。

關(guān)于影響子宮肌瘤增長的潛在因素分析,本研究顯示妊娠晚期子宮肌瘤體積的增加與產(chǎn)婦的年齡有關(guān),與肌瘤的生長部位、原始大小及數(shù)目間均無明顯相關(guān)性,這與現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果一致[17-18]。年齡較大者孕期子宮肌瘤體積增大的可能性更高,且妊娠期子宮肌瘤的發(fā)病率隨母體年齡的增大而增加[19]。不同年齡層次的女性中,子宮肌瘤所含成分相異,其對激素呈現(xiàn)出不同的應(yīng)答狀態(tài),從而影響子宮肌瘤的生長速度,但各種機(jī)制間的協(xié)同作用及潛在影響尚未取得系統(tǒng)性的研究,有待更深一步的探討。

3.2 子宮肌瘤對妊娠結(jié)局的影響

子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān),可通過干擾胎盤、胎位、子宮收縮等方式影響產(chǎn)科結(jié)局。本研究中3例黏膜下子宮肌瘤2例自然流產(chǎn),1例胚胎停育。黏膜下子宮肌瘤在妊娠早期可通過影響受精卵的著床、影響胎盤血液循環(huán)使蛻膜萎縮的方式來干擾胎盤的形成,從而增加流產(chǎn)的風(fēng)險[20]。有文獻(xiàn)認(rèn)為子宮肌瘤的自發(fā)流產(chǎn)率約是無肌瘤組的2倍(OR1.6,95%CI:1.3-2.0)[21]。子宮肌瘤在孕期可發(fā)生紅色變性,出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征、血象升高等臨床癥狀[22],本研究中合并肌瘤大于50 mm的孕婦分別于孕30周、32周出現(xiàn)肌瘤變性,經(jīng)保守治療后足月妊娠。較大的子宮肌瘤和肌壁間肌瘤可壓迫宮腔,使得胎兒活動受限,引起胎位異常。子宮肌瘤的局部壓迫使胎盤血流減少,從而引起胎兒生長受限、新生兒低出生體重等新生兒不良結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)合并較大子宮肌瘤(d≥50 mm)或肌壁間肌瘤的產(chǎn)婦先兆早產(chǎn)、胎位異常、胎膜早破的發(fā)生率明顯升高。隨著妊娠期肌瘤的迅速增長,催產(chǎn)素酶被激活,子宮收縮增加,且肌壁間肌瘤改變了宮腔正常形態(tài),從而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。有研究表明妊娠合并子宮肌瘤可增加早產(chǎn)(37周以內(nèi))(OR2.27 95%CI:1.30-3.96)和極早產(chǎn)率(GA 22～27+6周,OR8.04-50.22),且一定程度上增加剖宮產(chǎn)率[23]。

本研究尚存在不足,回顧性分析中數(shù)據(jù)不全面,缺少對孕周的連續(xù)性準(zhǔn)確測量,因此子宮肌瘤的生長模型仍需大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步探索。

綜上所述,子宮肌瘤在妊娠期的變化呈非線性,妊娠早期增長速度最快,其變化有個體差異性,與其原始大小、生長部位及數(shù)目均無關(guān),年齡可能是預(yù)測子宮肌瘤生長的因素。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)妊娠合并子宮肌瘤的產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)和管理,實(shí)現(xiàn)危險分層,從而降低妊娠期、圍產(chǎn)期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥的發(fā)生率。