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    高子平教授從腎論治特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗(yàn)

    2023-05-09 05:01:19楊羅馬璐瑤高子平
    醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2023年5期

    楊羅 馬璐瑤 高子平

    【摘 要】特應(yīng)性皮炎為慢性、炎癥性皮膚病,發(fā)病率逐年升高,病情反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者身心健康。高子平教授在臨床治療中認(rèn)為特應(yīng)性皮炎當(dāng)從腎立論,腎虛為本、邪實(shí)為標(biāo),將從腎論治貫穿特應(yīng)性皮炎治療始終,將補(bǔ)腎與攻邪有機(jī)結(jié)合,堅(jiān)持貫徹“攻補(bǔ)兼施,辨證施治”的治療大法,臨證時(shí)根據(jù)患者病癥予以加減化裁運(yùn)用,頗見療效。本文主要總結(jié)了高子平教授對(duì)特應(yīng)性皮炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及辨證論治,以期對(duì)特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)診治提供一定參考。

    【關(guān)鍵詞】高子平;特應(yīng)性皮炎;益腎祛邪;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào):R751.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1004-4949(2023)05-0056-04

    特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)也稱特應(yīng)性濕疹(atopic eczema),是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,易反復(fù)發(fā)作,病程遷延,患者往往有劇烈瘙癢,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。近年來我國特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率呈上升趨勢,對(duì)本病的治療提出了更高的要求。目前認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、負(fù)面情緒等因素關(guān)系密切[2,3]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,主要認(rèn)為其與免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等相關(guān)[4],免疫功能異常和皮膚屏障功能受損共同作用使外界刺激迅速誘發(fā)炎癥反應(yīng),皮膚菌群失調(diào)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。目前特應(yīng)性皮炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”范疇。中醫(yī)通過辨證治療特應(yīng)性皮炎,療效明確,副作用小,復(fù)發(fā)率低,治療費(fèi)用低廉。高子平教授從腎立論,將本病分為急性期與緩解期,分期論治,急性期以祛邪為主,緩解期以益腎為主,通過益腎與祛邪有機(jī)結(jié)合治療特異性皮炎取得頗佳的療效。本文通過總結(jié)闡述高子平教授治療特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗(yàn),以期為中醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎的提供一定參考。

    1 病因病機(jī)

    1.1 既往醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 特應(yīng)性皮炎病因病機(jī)復(fù)雜。陳實(shí)功在《外科正宗》中認(rèn)為本病由于孕期內(nèi)父母親過食辛辣油炸之品,熱毒內(nèi)傳胎兒,邪毒內(nèi)伏外發(fā)致使發(fā)病[5]?!夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為本病由于腠理疏松,衛(wèi)表不固,風(fēng)邪襲人所致[6]。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有進(jìn)一步的發(fā)展,朱仁康等[7]醫(yī)家認(rèn)為,特應(yīng)性皮炎由先天稟賦不足或后天失養(yǎng),致使脾虛胃熱,復(fù)感外邪,邪毒郁于肌膚腠理而發(fā)病,病性本虛標(biāo)實(shí)。蜀中扶陽學(xué)派醫(yī)家黃蜀[8]認(rèn)為,特應(yīng)性皮炎由于患者素體陽虛,外感風(fēng)、濕、血瘀諸邪,相搏于皮膚而發(fā)病,病機(jī)總屬陽虛邪盛。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科專業(yè)委員會(huì)在2021年制定的《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南?特應(yīng)性皮炎》中提出,特應(yīng)性皮炎中醫(yī)病因病機(jī)為稟賦不耐,脾失健運(yùn),風(fēng)、濕、熱、燥邪蘊(yùn)結(jié)肌膚而發(fā),與心、脾兩臟關(guān)系較為密切[9]。

    1.2 高子平教授對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為腎臟具有貯存、封藏人體精氣的生理功能,而精是構(gòu)成人體和維持人體臟腑功能的基礎(chǔ)物質(zhì)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·金匱真言論》云:“夫精者,身之本也”。腎臟封藏的精氣,是人體生長發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì),對(duì)人體的生長發(fā)育起著促進(jìn)和推動(dòng)作用。臨床研究發(fā)現(xiàn),特應(yīng)性皮炎通常出生后1~2個(gè)月發(fā)病,5~6個(gè)月達(dá)到高峰,1歲左右很多患者病情出現(xiàn)緩解,病程呈現(xiàn)出前期癥狀重,隨著年齡的增長,病情逐步緩解;發(fā)病率呈現(xiàn)嬰兒較高、青中年發(fā)病率較低、中老年發(fā)病率再次升高的趨勢。高教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多中老年特應(yīng)性皮炎患者,追問病史后患者自述在嬰幼兒、兒童時(shí)期有“濕疹”病史,呈現(xiàn)出“雙峰式發(fā)病”,同時(shí)特應(yīng)性皮炎具有明確的遺傳易感性,表現(xiàn)出家族聚集的特征。特應(yīng)性皮炎的自然病程和人體腎藏中的精氣盛衰的規(guī)律表現(xiàn)出相關(guān)性,腎中精氣在嬰幼兒時(shí)期極為稚嫩,形體未沖,臟腑功能不全,是以患者此時(shí)發(fā)??;此后隨著患者年齡的增長,后天喂養(yǎng)得當(dāng),患者腎中精氣日漸充盛,因此部分患者病情逐漸緩解;中年之后患者腎臟中精氣日漸衰減,患者再患本病。

    高教授對(duì)特應(yīng)性皮炎進(jìn)行臨床觀察,結(jié)合中醫(yī)中腎為先天之本的觀點(diǎn),認(rèn)為本病的發(fā)病與腎中精氣不足有密切的聯(lián)系。也有研究表明[10],特應(yīng)性家族史、父母受教育程度與特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度相關(guān),患有特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病的人群特應(yīng)性皮炎的患病率明顯高于其他人群。而在2015年對(duì)于中國兒童的調(diào)查中表明[11],暴露于母親在懷孕期間的被動(dòng)吸煙、早產(chǎn)等因素的兒童特應(yīng)性皮炎的患病率較其他兒童明顯升高。母體微生物組通過微生物代謝物和IgG的經(jīng)胎盤傳代影響后代特應(yīng)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn),母親飲食的改變有可能轉(zhuǎn)化為胎兒的免疫反應(yīng),已有研究表明[12],母親的飲食富含魚類,可降低后代特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率。而中醫(yī)認(rèn)為腎臟不但與遺傳相關(guān),并且父母孕前和母親孕期的生命狀態(tài)也會(huì)通過腎表現(xiàn)為患者先天的體質(zhì)、性格,這也和特應(yīng)性皮炎的部分影響因素相吻合。

    因此,高教授認(rèn)為此病起于父母先天虧虛,腎氣不足,或因孕期調(diào)護(hù)不當(dāng),或年老體虛得子,患者先天不足,腎氣不充,腎陽衰微,無力溫煦,水濕停聚體內(nèi),日久郁而生熱,腎陰虧虛,腎氣化生無源,膀胱開闔失度,水液排出障礙,釀生濕熱,感受外邪,邪氣引動(dòng)濕熱,濕熱泛溢肌膚,發(fā)為本病。故《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?水熱穴論》云:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚”。

    高教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察總結(jié),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,認(rèn)為腎虛濕熱在特應(yīng)性皮炎病機(jī)中起核心作用。患者因先天稟賦不足,腎失氣化,脾失健運(yùn),衛(wèi)外不固,外邪趁虛,感受濕熱邪,或水液代謝失常,水濕內(nèi)生,郁而生熱,濕熱泛溢肌膚,阻遏氣血流通,發(fā)為本病,腎虛為本、邪實(shí)為標(biāo)。

    2 辨證論治

    特應(yīng)性皮炎根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為急性期和緩解期。急性期患者瘙癢劇烈,皮損面積大,臨床癥狀重,急則治其標(biāo),治療以攻邪為主,微微佐以少量益腎之品,以期快速緩解患者癥狀,減輕疾病對(duì)生活的影響。對(duì)于緩解期的患者以益腎固本為主,少佐芳香之品化濕泄熱,使患者精充氣足,水液代謝正常,以期減少患者急性期的發(fā)病次數(shù),即使發(fā)病時(shí)的癥狀較前減輕、急性病程較前縮短,從而減輕疾病帶來的痛苦,改善患者生活質(zhì)量。

    2.1 急性期

    2.1.1熱重于濕證 熱重于濕型患者多因先天稟賦不足,素體陽亢,腎陰不足,陰不制陽,或因飲食過度,內(nèi)生濕熱,或外邪趁虛,同氣相求,感受濕熱邪氣,或稟賦不耐,接觸毒邪之物,邪從熱化,外溢肌表而發(fā)病?;颊吲R床見斑疹顏色鮮紅,起病迅速,皮損以頭面、胸背等身體上部為主,瘙癢劇烈,皮膚干燥脫屑,可見少量滲液糜爛,咽干咽紅,身熱口渴,大便不爽,小便短少色黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)而滑等。治當(dāng)泄熱化濕、益腎止癢,方選加味瀉白散合四妙散加減。常用藥物有桑白皮、地骨皮、牡丹皮、紫荊皮、金銀花、連翹、土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、牛膝、女貞子、墨旱蓮等。此方證治療要點(diǎn):①慎用大苦大寒之品,以免阻滯氣機(jī),邪氣冰伏,以輕苦微寒之品為主,流暢氣機(jī),邪氣自解;②益腎不宜過于滋膩,過于滋膩,則助熱困濕,不利于祛邪,應(yīng)以甘淡甘平微寒之品為主,如女貞子、墨旱蓮等,滋腎清熱而不助邪;③補(bǔ)腎藥物不宜過重過多,急性期患者以邪實(shí)為主,可少佐益腎之品,不宜喧賓奪主,應(yīng)以攻邪為主。

    2.1.2濕重于熱證 濕重于熱型患者父母多見陽虛體質(zhì),稟受父母體質(zhì),或孕期受寒,感受胎毒,素體陽氣虛,腎失氣化溫煦,火不暖土,脾失健運(yùn),水液代謝失常,水濕日久不化,郁而生熱,或因季節(jié)交替,臟腑功能失調(diào),或感受外邪,引動(dòng)內(nèi)邪,或接觸有毒物質(zhì),伏邪外發(fā)?;颊吲R床見斑疹顏色暗紅,皮損反復(fù),經(jīng)久不愈,以腰腹、下肢為主,瘙癢明顯,夜間加重,滲液明顯,糜爛結(jié)痂,身熱肢倦,小便不利,大便稀溏,舌質(zhì)淡紅,舌苔白膩微黃,脈濡等。治當(dāng)化濁除濕、利水清熱,方選除濕胃苓湯加減。常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、白蔻仁、杏仁、防風(fēng)、厚樸、茯苓、豬苓、山梔子、木通、澤瀉、滑石、甘草、肉桂等。此方證治療要點(diǎn):①此證本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)錯(cuò)雜,故苦寒燥濕之品不宜過用,以免傷正戀邪;②濕為陰邪,其性黏膩重濁,最易阻遏氣機(jī),可用輕苦微辛之品,如陳皮、杏仁、白蔻仁等,宣暢氣機(jī);③方中肉桂劑量宜小,意在振奮腎中精氣,激發(fā)腎臟功能。

    2.2 緩解期

    2.2.1腎陽不足證 腎陽不足型多由患者先天稟賦不足,自身素體陽虛、或久病及腎、或房勞過度、或患者年老腎虧等導(dǎo)致腎陽虛衰,氣化失司,溫煦無力,脾失健運(yùn),水液代謝失常,水濕停滯,泛溢肌膚而成?;颊吲R床見少量斑疹,顏色晦暗,時(shí)有瘙癢,神疲乏力,少氣懶言,精神萎靡不振;腰背冷痛,腰膝酸痛,筋骨萎軟;形寒肢冷,四肢不溫,聽力下降或耳鳴;小便清長,大便稀溏;舌淡胖苔白,脈沉弱而遲等。治當(dāng)溫陽益氣、扶正固本,方選右歸丸加減。常用藥物有熟地、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、鹿角膠、枸杞子、砂仁、藿香、佩蘭等。此方證治療要點(diǎn):①附子、肉桂等劑量不宜大,取少火生氣之意;②“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”方中多用填精補(bǔ)髓之品,意在補(bǔ)充腎臟物質(zhì)基礎(chǔ),髓海得充,則元神得養(yǎng),精化為氣,則精神得振。

    2.2.2腎精虧虛證 腎精虧虛型多因患者先天稟賦不足,加之后天脾胃失養(yǎng),或房勞不節(jié),耗損腎精,或勞傷心脾、精血暗耗,或者過食溫燥,灼傷陰精,致使腎精不足,失于充養(yǎng)?;颊吲R床見少量斑疹,顏色淡紅,皮膚干燥脫屑,時(shí)有瘙癢,神疲乏力,腰膝酸軟、耳鳴耳聾,小兒可見形體瘦小,發(fā)育遲緩,囟門遲閉,成人可見精少不育,經(jīng)閉不孕,咽干顴紅、舌紅少津無苔、脈細(xì)數(shù)等。治當(dāng)益腎填精、補(bǔ)髓安神,方選左歸丸加減。常用藥物有熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、陳皮、茯苓、郁金等。此方證治療要點(diǎn):①鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品,填精補(bǔ)髓之效尤佳,當(dāng)其性溫燥滋膩,應(yīng)用不宜過大、過久,尤其對(duì)于兒童、老人更要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,以免其滋膩礙脾,溫燥暗耗胃陰;②方中少佐陳皮、郁金等,意在流暢氣機(jī),使補(bǔ)而不滯,避免呆補(bǔ);③方中配伍茯苓,其意不在健脾利水,而在于通過其淡滲流動(dòng)之性,使腎中停滯廢用之精血流動(dòng)。

    3 驗(yàn)案舉例

    患兒,4歲,2021年3月21日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診,特應(yīng)性皮炎病史2余年,季節(jié)交替后病情加重3 d,劇烈瘙癢,夜間哭鬧不休。伴咽干咽紅,口鼻干燥,形體瘦小,頭發(fā)枯黃,煩躁不安,時(shí)有盜汗,家屬訴患兒體重升高均未達(dá)到同齡兒童平均水平,注意力難以集中,表達(dá)能力較之同齡人差。父親有過敏性鼻炎史。查體:全身泛發(fā)紅斑丘疹,以頭面、胸腹部為主,皮膚干燥潮紅,皮溫升高,瘙癢劇烈,搔抓后可見少量液,顏面部明顯,夜間加重,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑而細(xì)數(shù)。輔助檢測:IgE型吸入物變應(yīng)原和IgE型食入物變應(yīng)原篩查:塵螨(+-)、羊肉、花粉(+)。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:四彎風(fēng),辨證:熱重于濕證。方以加味瀉白散合四妙散加減,方藥組成:蜜桑白皮10 g、地骨皮8 g、牡丹皮8 g、紫荊皮8 g、合歡皮8 g、金銀花5 g、連翹5 g、牛膝8 g、土茯苓5 g、蒼術(shù)8 g。水煎200 ml,口服,4次/d。同時(shí),外用愈膚膏,以潤燥解毒。二診:癥狀明顯改善,皮膚潮紅減輕,皮溫降低,睡眠較前好轉(zhuǎn)。仍時(shí)有散發(fā)紅斑丘疹,顏色較前減退,咽干咽紅較前改善,舌體瘦小、邊尖紅,脈細(xì)數(shù)。前方去金銀花、連翹、土茯苓、蒼術(shù)、牡丹皮,加女貞子5 g、墨旱蓮5 g、生白術(shù)10 g、南沙參8 g、茯苓5 g。水煎200 ml,口服,4次/d。三診:皮損明顯改善,紅斑丘疹基本消退,夜間哭鬧減少,病情基本緩解,患兒形體瘦小、發(fā)育遲緩、注意力不能集中、表達(dá)能力差等,辨證為腎精虧虛證。予左歸丸加減治療,方藥組成:熟地9 g、山藥10 g、菟絲子5 g、山茱萸5 g、枸杞子5 g、牛膝5 g、鹿角膠3 g、肉桂1 g、陳皮5 g、茯苓5 g、郁金3 g,加減治療2月余,患兒面色紅潤光澤,納眠可,二便調(diào)。隨訪:治療后1年,病情未見反復(fù),發(fā)育基本正常。

    按:本例患兒特應(yīng)性皮炎病史2余年,病情反復(fù)發(fā)作,皮疹色紅,瘙癢劇烈,皮膚干燥潮紅,皮溫升高,但患兒形體瘦小,頭發(fā)枯黃,時(shí)有盜汗,發(fā)育遲緩,注意力不能集中,表達(dá)能力不足等表現(xiàn)。分析其病機(jī)乃腎精虧虛為本,濕熱泛溢肌膚為標(biāo)?;純喊l(fā)病急,病情較重,瘙癢劇烈,急則治標(biāo),首診方用加味瀉白散合四妙散加減,經(jīng)治療后患者邪實(shí)消退,腎精虧虛本證凸顯,治療隨之轉(zhuǎn)變?yōu)榉稣瘫?,予左歸丸加減治療后,患者病情得到遏制,達(dá)到臨床痊愈。治療中患者除已經(jīng)明確證明存在過敏反應(yīng)的食物外,不宜過度的飲食回避,保持豐富營養(yǎng)飲食,有助于疾病的康復(fù)[13]?;颊咝鑸?jiān)持規(guī)律使用潤膚劑,有助于疾病的緩解,減少疾病的復(fù)發(fā)[14,15]。

    4 總結(jié)

    特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其病因目前仍未完全明確,給患者及家屬帶來了極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。探尋經(jīng)濟(jì)有效、降低其復(fù)發(fā)率的治療方案仍具有重大意義。高子平教授認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)與腎臟的功能密切相關(guān),其病性本虛標(biāo)實(shí),將治腎調(diào)整腎臟功能貫穿疾病治療始終,通過分期辨證論證,急性期辨濕重、熱重,分為濕重于熱、熱重于濕兩型,緩解期辨腎陰陽的虧虛,分為腎陽不足證、腎精虧虛證,急性期需時(shí)刻顧護(hù)腎臟功能,緩解期益腎同時(shí)也應(yīng)不宜過于滋膩助邪,將治腎貫穿疾病治療始終,在臨床中頗見療效。

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    編輯 張孟麗

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